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《成都市人民政府關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法〉的通知》
成府發(fā)〔2007〕62號
現將《成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》印發(fā)你們，請遵照執行。
二○○七年九月二十八日
成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法
第一條（目的依據）
為健全完善城鄉統籌醫療保險制度，實(shí)現人人享有基本醫療保障，根據國務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2007〕20號）和省政府《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（川府函〔2007〕187號）的規定，結合成都市實(shí)際，制定本辦法。
第二條（保險原則）
城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：
（一）堅持低水平起步，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平逐步提高籌資水平和保障標準；
（二）以大病統籌為主，保當期，不建個(gè)人賬戶(hù)，實(shí)行住院和特殊疾病門(mén)診醫療費用社會(huì )統籌；
（三）以家庭繳費為主，政府給予適當補助；
（四）實(shí)行屬地管理，逐步實(shí)現全市統籌；
（五）統籌基金以收定支，收支平衡，略有節余。
第三條（統籌模式）
中小學(xué)生、嬰幼兒參加城鎮居民基本醫療保險，實(shí)行全市統籌。
其他城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險，錦江區、青羊區、金牛區、武侯區、成華區及成都高新區（以下統稱(chēng)五城區）實(shí)行市級統籌，統一管理，統一支付；其他區（市）縣實(shí)行全市統一政策、統一制度，分別管理，分別運作，逐步過(guò)渡到全市統籌。過(guò)渡期內，市上建立風(fēng)險調劑儲備金，采取市、區（市）縣兩級共同分擔的辦法，彌補個(gè)別區（市）縣的統籌基金缺口。
第四條（主管部門(mén)）
市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管全市城鎮居民基本醫療保險工作。市醫保經(jīng)辦機構依照本辦法的規定，負責全市城鎮居民基本醫療保險的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導。
區（市）縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管本行政區域的城鎮居民基本醫療保險工作。區（市）縣醫保經(jīng)辦機構依照《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》）和本辦法的規定，具體承辦所轄區域的城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)。
第五條（參保范圍）
本市行政區域內下列不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員應當參加城鎮居民基本醫療保險：
（一）中小學(xué)校（含中專(zhuān)、技校、職校、特殊教育學(xué)校）在冊學(xué)生、托幼機構在園幼兒；
（二）具有本市戶(hù)籍或本市居住證和父母一方具有本市戶(hù)籍或本市居住證的18周歲以下的散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童；
（三）年滿(mǎn)18周歲以上從業(yè)年齡內非從業(yè)的本市戶(hù)籍的城鎮居民；
（四）男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)50周歲以上未參加城鎮職工基本醫療保險的本市戶(hù)籍的城鎮居民。
老紅軍、離休干部、六級以上革命傷殘軍人，在本市行政區域內的外國人和港、澳、臺地區人員，不適用本辦法。
第六條（籌資水平）
（一）中小學(xué)生、嬰幼兒每人每學(xué)年度80元，其中2007學(xué)年度個(gè)人繳費40元，2008學(xué)年度及以后個(gè)人繳費35元。
（二）其他符合參保條件的城鎮居民，每人每年繳費標準為上一年成都市城鎮居民家庭人均可支配收入的2.5%（2007年320元），其中個(gè)人繳納政府補助后的差額部分。
城鎮居民基本醫療保險涉及的上一年成都市城鎮居民家庭人均可支配收入，以成都市統計部門(mén)公布的全市城鎮居民家庭人均可支配收入為準。
第七條（參保補助）
（一）符合參加城鎮居民基本醫療保險的人員自愿參保，每人每年（學(xué)年）中央財政補助20元、省財政補助7元、市和區（市）縣財政補助18元（因試點(diǎn)工作2007年10月啟動(dòng)，各級財政按年補貼額的四分之一給予補助）。在此基礎上，再按下列辦法給予參保補助：
1.屬于享受城市最低生活保障家庭（含新增計生“三結合”幫扶家庭），持有《中華人民共和國殘疾證》家庭及本身殘疾的中小學(xué)生、嬰幼兒，每人每學(xué)年中央財政補助5元，民政（計生）部門(mén)、殘聯(lián)依次資助30元。
2.家庭人均年收入在城市最低生活保障標準以上、3倍以下的60周歲以上人員，每人每年由民政部門(mén)給予不低于60元的參保補助，其中中央財政補助30元。
3.享受城市最低生活保障對象，持有《中華人民共和國殘疾證》的智力類(lèi)、精神類(lèi)殘疾人和其他類(lèi)傷殘等級為一、二級的殘疾人，政府按每人每年不低于當年繳費標準70%的比例給予補助。具體的補助金額，除中央財政補助30元外，其余由區（市）縣政府承擔。
4.同時(shí)具備享受兩項及以上補助條件的，按就高不就低原則進(jìn)行補助。
（二）區（市）縣政府要按屬地管理原則，將本級承擔的政府補助經(jīng)費納入同級財政預算。除中央、省專(zhuān)項轉移支付外，市財政對困難區（市）縣給予適當轉移支付補助。
（三）已享受本辦法規定的參保補助的人員，不再享受靈活就業(yè)人員就業(yè)、社會(huì )保險補貼。
第八條（征繳方式）
城鎮居民基本醫療保險費實(shí)行按年度征繳，其中中小學(xué)生、嬰幼兒按學(xué)年度征繳，所繳保險費不予返還。
（一）在冊學(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托幼機構為單位組織參保并代收保險費。
（二）除本條（一）項所列對象外的低保人員由民政部門(mén)組織參保。
（三）除本條（一）、（二）項所列對象外的殘疾人由殘聯(lián)組織參保。
（四）散居兒童由街道（鎮鄉）、社區勞動(dòng)保障所（站）、社區衛生服務(wù)中心、兒童健康保健和計劃免疫機構等組織參保，并統一代收保險費。
（五）除中小學(xué)生、嬰幼兒外的其他城鎮居民以家庭為單位由街道（鎮鄉）、社區勞動(dòng)保障所（站）組織參保。
第九條（保險關(guān)系銜接）
（一）城鎮居民基本醫療保險不設最低繳費年限。
（二）本辦法施行前，已按《暫行辦法》和《成都市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫療互助金管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法》）的有關(guān)規定參保繳費的城鎮居民和中小學(xué)生、嬰幼兒，按原規定享受保險待遇。
（三）本辦法施行后，除中小學(xué)生、嬰幼兒以外的城鎮居民，繼續按《暫行辦法》規定繳費標準參保繳費的保險待遇不變；改按本辦法參保繳費的，按本辦法的規定享受保險待遇。
第十條（保險待遇）
（一）參加城鎮居民基本醫療保險的中小學(xué)生、嬰幼兒，在城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、符合城鎮居民基本醫療保險規定的一次性住院醫療費用和特殊疾病門(mén)診醫療費用，20%由家長(cháng)自理，80%由城鎮居民基本醫療保險統籌基金按下列規定分級距支付：
級數 醫療費用級距支付比例
11000元（含1000元）以下的部分 65%
21000元以上至5000元（含5000元）的部分70%
35000元以上至10000元（含10000元）的部分80%
410000元以上的部分 90%
（二）除中小學(xué)生、嬰幼兒外的其他城鎮居民基本醫療保險參保人員，在城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、符合城鎮居民基本醫療保險規定的一次性住院醫療費用和特殊疾病門(mén)診醫療費用，其數額在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統籌基金分醫院級別按比例支付，其中三級醫療機構不低于50%、二級醫療機構不低于55%、一級醫療機構不低于60%、社區醫療服務(wù)機構不低于65%，具體的管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。
第十一條（起付標準）
（一）中小學(xué)生、嬰幼兒參加城鎮居民基本醫療保險，不設統籌基金起付標準，按照本辦法第十條的規定享受保險待遇。
（二）其他人員參加城鎮居民基本醫療保險，統籌基金起付標準按城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準執行，其中定點(diǎn)社區衛生服務(wù)醫療機構、一級定點(diǎn)醫療機構各降低50%。一個(gè)自然年度內多次住二級以上醫院的，統籌基金起付標準逐次降低100元，最低不低于100元；由低級別定點(diǎn)醫療機構轉往高級別定點(diǎn)醫療機構的，統籌基金起付標準只補繳差額部分；因病情所需由定點(diǎn)醫院轉往符合住院條件的定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構，不再另行支付統籌基金起付標準。
第十二條（最高支付限額）
（一）中小學(xué)生、嬰幼兒參加城鎮居民基本醫療保險，統籌基金最高支付限額為：一個(gè)學(xué)年度內，統籌基金為參保人員支付的累計醫療費用最高金額不超過(guò)8萬(wàn)元。
（二）其他人員參加城鎮居民基本醫療保險，統籌基金最高支付限額為：一個(gè)自然年度內，統籌基金為參保人員支付的累計醫療費用最高金額不超過(guò)成都市上一年城鎮居民家庭人均可支配收入的4倍。
超過(guò)統籌基金最高支付限額的醫療費用，通過(guò)補充醫療保險、住院醫療補助、城市醫療救助等途徑解決。
第十三條（待遇支付期限）
（一）中小學(xué)生、嬰幼兒自參保繳費之日起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（二）其他人員參加城鎮居民基本醫療保險并連續不間斷繳費的，保險待遇支付期限為：
1. 2008年12月31日前參保繳費的，參保次月入院發(fā)生的醫療費用享受本辦法規定的醫療保險待遇。
2. 2008年12月31日后參保繳費的，自參保之日起6個(gè)月后入院發(fā)生的醫療費用享受本辦法規定的醫療保險待遇。
3.中斷2個(gè)月以上續保繳費的，自續保之日起12個(gè)月后入院發(fā)生的醫療費用享受本辦法規定的醫療保險待遇。
4.參加城鎮居民基本醫療保險實(shí)際參保繳費滿(mǎn)12個(gè)月后的人員與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系后，參加城鎮職工基本醫療保險不受待遇支付期限制。
第十四條（不支付情形）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付下列費用：
（一）除急救外在非定點(diǎn)醫療機構就診的；
（二）中斷繳費期間發(fā)生醫療費用的；
（三）因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的；
（四）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成傷害的；
（五）因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進(jìn)行治療的；
（六）因美容、矯形等進(jìn)行治療的；
（七）因生理缺陷進(jìn)行治療的（中小學(xué)生、嬰幼兒因先天性疾病導致的生理缺陷治療除外）；
（八）未經(jīng)醫保機構審批異地就醫的；
（九）國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。
因交通事故造成傷害，能夠提供公安交通管理部門(mén)出具的肇事方逃逸的相關(guān)證明，并經(jīng)社保機構查證屬實(shí)的，其在定點(diǎn)醫療機構就醫的醫療費可列入城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍，但享受了相關(guān)補償的除外。
第十五條（結算辦法）
（一）參保中小學(xué)生、嬰幼兒因病發(fā)生的住院或特殊疾病門(mén)診醫療費用，屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫療機構匯總后上報所在地的區（市）縣醫保經(jīng)辦機構，按照《管理辦法》和本辦法的規定，與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算。
（二）其他參保人員因病發(fā)生的住院或特殊疾病門(mén)診醫療費用，屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的，由區（市）縣醫保經(jīng)辦機構按照《暫行辦法》和本辦法的規定，與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算。市醫保經(jīng)辦機構于每月末與五城區醫保經(jīng)辦機構結算；屬于參保人員自付和自費的，由參保人員與定點(diǎn)醫療機構結算。
（三）參保人員入院時(shí)個(gè)人應向定點(diǎn)醫療機構繳納一定數額的預付金，用于支付應由個(gè)人負擔的費用。預付金的具體數額由定點(diǎn)醫療機構根據病情確定，出院時(shí)定點(diǎn)醫療機構與個(gè)人結算。定點(diǎn)醫療機構收取費用時(shí)應向繳款人出具收款憑據。
第十六條（基金管理）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，單獨列賬，任何單位和個(gè)人不得挪用。
醫保經(jīng)辦機構用于醫療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預算解決，不得從醫療保險基金中提取。
第十七條（基金超支處理）
城鎮居民基本醫療保險市級統籌后統籌基金出現的收支缺口，由市、區（市）縣兩級財政共同承擔，具體辦法由市財政局、市勞動(dòng)保障局另行制定。
第十八條（部門(mén)職責）
勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管城鎮居民基本醫療保險工作，負責統籌基金的監督管理和督促技工學(xué)校組織在校學(xué)生參保；財政部門(mén)負責參保補助資金的預算、籌集、劃撥和統籌基金的監督管理；審計部門(mén)負責定期對城鎮居民基本醫療保險統籌基金使用、管理的審計監督；民政部門(mén)負責低保人員身份確認并提供證明，統一組織非學(xué)生兒童低保人員參保，負責低保家庭中小學(xué)生、嬰幼兒參保資助；教育部門(mén)負責督促所屬中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校和托幼機構組織在冊學(xué)生、在園幼兒參保；公安部門(mén)負責提供居民戶(hù)籍有關(guān)數據和資料；衛生部門(mén)負責定點(diǎn)醫療機構的醫療服務(wù)管理并協(xié)助組織散居兒童參保；計生部門(mén)負責新增計生“三結合”幫扶對象的確認并提供證明和參保資助；殘聯(lián)負責殘疾人員身份確認并提供證明，統一組織非學(xué)生兒童、非低保殘疾人員參保，負責除低保家庭、新增計生“三結合”幫扶家庭以外的殘疾人家庭中小學(xué)生、嬰幼兒參保資助；社保經(jīng)辦機構負責征收城鎮居民基本醫療保險統籌基金，醫保經(jīng)辦機構負責城鎮居民基本醫療保險政策宣傳、統籌基金管理，按規定及時(shí)支付醫療保險待遇，并建立健全預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。
第十九條（人員保障）
城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構所需工作人員，由市和區（市）縣政府根據工作需要自行解決。
第二十條（醫療服務(wù)管理）
城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理。具體辦法參照勞動(dòng)保障、衛生行政部門(mén)制定的《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》執行。
第二十一條（定點(diǎn)醫療機構違規責任）
定點(diǎn)醫療機構及其工作人員違反醫療保險政策規定，弄虛作假、濫用藥品、違規收費等，醫保經(jīng)辦機構有權按協(xié)議進(jìn)行處理；勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況給予批評教育，或暫?；踞t療保險業(yè)務(wù)，或取消其定點(diǎn)醫療機構資格。
第二十二條（騙保責任）
參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險統籌基金的，醫保經(jīng)辦機構有權拒付。已經(jīng)給付的，應依法責令退還；拒不退還的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可依照國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》的規定，處以500元以上1000元以下罰款；構成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。
第二十三條（管理人員違規責任）
勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮居民基本醫療保險統籌基金流失的，由醫保經(jīng)辦機構追回流失的醫療保險統籌基金，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十四條（實(shí)施細則）
市和五城區以外區（市）縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)應根據本辦法，結合實(shí)際制定實(shí)施細則，報市政府備案。其基本原則、覆蓋范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理等制度應與本辦法基本一致。
第二十五條（補充醫療保險）
參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可自愿參加成都市城鎮住院補充醫療保險。
第二十六條（解釋機關(guān)）
本辦法具體應用中的問(wèn)題由成都市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。
第二十七條（施行日期）
本辦法自2007年10月1日起施行。
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