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東府〔2017〕79號
東莞市人民政府關(guān)于印發(fā)《東莞市困難家庭
醫療救助暫行辦法》的通知
各鎮人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:
現將《東莞市困難家庭醫療救助暫行辦法》印發(fā)給你們,請認真貫徹執行。
東莞市人民政府
2017年9月15日
東莞市困難家庭醫療救助暫行辦法
第一章總則
第一條為進(jìn)一步完善本市醫療救助制度,保障困難群眾基本醫療權益,根據有關(guān)法律法規和國家、省相關(guān)政策規定,結合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條本辦法所稱(chēng)困難家庭醫療救助(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫療救助”),是指本市戶(hù)籍困難城鄉居民及符合一定條件的非本市戶(hù)籍人員,在享受社會(huì )醫療保險(包括社會(huì )基本醫療保險、補充醫療保險、重大疾病醫療保險)待遇后,個(gè)人及其家庭仍難以承擔的核準醫療費用,由財政資金給予適當比例救助的機制。
第三條未按規定參加本市社會(huì )基本醫療保險的人員,不納入本辦法的醫療救助范圍。
第四條醫療救助遵循下列基本原則:
(一)保障基本醫療權益;
(二)與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;
(三)分級管理,分類(lèi)救助;
(四)部門(mén)配合,共同推進(jìn);
(五)公開(kāi)、公平、便民、高效。
第五條醫療救助對象患特定傳染病,國家或省對相關(guān)醫療費用的負擔另有規定的,按相關(guān)規定執行。
第二章部門(mén)職責
第六條市民政局是本市醫療救助工作的主管部門(mén),負責組織和實(shí)施全市醫療救助工作,主要履行以下職責:
(一)會(huì )同財政等部門(mén)制定本市醫療救助相關(guān)政策;
(二)會(huì )同財政部門(mén)編制醫療救助金年度預算并劃撥醫療救助金;
(三)對各鎮(街道、園區)民政部門(mén)醫療救助工作進(jìn)行指導和監督;
(四)對醫療救助工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓。
民政部門(mén)可通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)等方式委托醫療機構或專(zhuān)業(yè)社會(huì )組織提供醫療救助相關(guān)醫學(xué)專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)和業(yè)務(wù)咨詢(xún),開(kāi)展醫療救助相關(guān)調查和制度評估等工作。
第七條財政部門(mén)在醫療救助工作中主要履行以下職責:
(一)配合民政部門(mén)制定醫療救助相關(guān)政策;
(二)籌集本級醫療救助資金,對民政部門(mén)提出的下一年度醫療救助金預算進(jìn)行審核;
(三)按醫療救助金年度預算下達預算指標,對資金支出情況進(jìn)行監督。
第八條社會(huì )保障部門(mén)負責依據民政部門(mén)提供的醫療救助對象數據,通過(guò)信息系統數據接口提供社保結算數據,同時(shí)協(xié)助民政部門(mén)將醫療救助核算結果通過(guò)社保平臺實(shí)現“一站式”結算。
第九條衛生計生部門(mén)負責指導、督促、規范和監督相關(guān)醫療機構的醫療服務(wù)行為,做好醫療救助與平價(jià)醫療服務(wù)等惠民政策的銜接工作。
第十條審計部門(mén)在法定職責范圍內對醫療救助金的管理使用情況進(jìn)行審計監督。
第十一條市民政局可憑《申請醫療救助家庭經(jīng)濟狀況核對承諾授權書(shū)》,致函市公安局、人力資源局、國土局、住建局、工商局、地稅局、金融局、房管局、銀監會(huì )東莞監管分局、住房公積金管理中心、殘聯(lián)、人民銀行東莞中心支行等單位查詢(xún)醫療救助申請人汽車(chē)、房產(chǎn)、稅收、就業(yè)、金融證券等家庭財產(chǎn)和經(jīng)濟收入情況,有關(guān)部門(mén)應及時(shí)向市民政局回復有關(guān)資料和信息,建立健全信息共享機制。
第十二條醫療救助工作實(shí)行屬地管理,鎮人民政府(街道辦事處、園區管委會(huì ))主要履行以下職責:
(一)受理、審核、審批醫療救助申請;
(二)在鎮(街道、園區)政務(wù)公開(kāi)欄對擬批準的醫療救助申請人有關(guān)情況進(jìn)行公示;
(三)按時(shí)編報本級醫療救助金的年度預算,管理和發(fā)放本級醫療救助金;
(四)負責本轄區醫療救助工作的報表統計和檔案管理;
(五)委托并指導村(居)委會(huì )接收轄區內的醫療救助申請資料,核查醫療救助申請人的家庭財產(chǎn)及生活困難狀況,在村(居)務(wù)公開(kāi)欄對申請人情況進(jìn)行公示,按規定為無(wú)工作單位的重點(diǎn)救助對象和低收入救助對象辦理社會(huì )基本醫療保險參保繳費等相關(guān)手續。
第三章醫療救助對象
第十三條符合下列條件的醫療救助對象納入本市醫療救助范圍:
(一)收入型貧困醫療救助對象
1.重點(diǎn)救助對象
具有本市戶(hù)籍的特困供養人員和最低生活保障對象。
2.低收入救助對象
本市戶(hù)籍低收入家庭(家庭人均月收入在本市城鎮最低生活保障標準1.5倍以下,且人均家庭財產(chǎn)在本市低保家庭人均財產(chǎn)標準的1.5倍以下)的老年人、未成年人、重病患者(年度內自付的合規醫療費用累計超過(guò)重大疾病醫療保險起付標準,由重大疾病醫療保險資金支付大病保險待遇的患者)以及極重度、重度殘疾人和三、四級智力殘疾、精神殘疾的殘疾人。
(二)支出型貧困醫療救助對象
同時(shí)符合以下條件的本市戶(hù)籍居民,或在本市工作并持有效《廣東省居住證》且申請醫療救助前已在本市連續參加社會(huì )基本醫療保險并足額繳費滿(mǎn)5年的非本市戶(hù)籍人員:
1.年度內個(gè)人自付的合規醫療費用達到或超過(guò)其當年家庭可支配總收入的60%,且年度內個(gè)人自付的合規醫療費用累計超過(guò)重大疾病醫療保險起付標準,由重大疾病醫療保險資金支付大病保險待遇的;
2.家庭人均月收入在本市現行低保標準4倍以下,且家庭人均財產(chǎn)在本市低保家庭人均財產(chǎn)標準的4倍以下。
一年內,共同生活的家庭成員中有2人以上患重病住院且各人自付的合規醫療費用累計均超過(guò)重大疾病醫療保險起付標準的,年度內個(gè)人自付的合規醫療費用可合并計算,并按救助標準分別給予醫療救助。
第四章救助標準
第十四條重點(diǎn)救助對象和低收入救助對象應按規定參加本市社會(huì )基本醫療保險。對其以城鄉居民身份參加社會(huì )基本醫療保險的個(gè)人繳費部分,給予全額資助;對其以職工身份參加社會(huì )基本醫療保險的個(gè)人繳費部分,參照以城鄉居民身份參加社會(huì )基本醫療保險的資助水平給予資助。
民政部門(mén)、社會(huì )保障部門(mén)應當做好醫療救助與社會(huì )醫療保險的有效銜接,確保應保盡保。有條件的鎮(街道、園區)可結合實(shí)際,為重點(diǎn)救助對象購買(mǎi)商業(yè)保險。
第十五條根據救助對象的困難程度及參加社會(huì )醫療保險等具體情況,按以下標準分別給予醫療救助:
(一)收入型貧困醫療救助對象救助標準
1.重點(diǎn)救助對象救助標準
(1)對特困供養人員住院、在社區門(mén)診和特定門(mén)診就醫發(fā)生的醫療費用在享受社會(huì )醫療保險待遇后屬于個(gè)人負擔的核準醫療費用部分(扣除因違反社會(huì )醫療保險有關(guān)規定而下調支付比例的部分),由醫療救助金全額資助,不設年度醫療救助限額。特困供養人員就醫確實(shí)需要但不屬于我市社會(huì )醫療保險支付范圍的醫療費用由鎮(街道、園區)統籌解決。
(2)對最低生活保障對象住院、在社區門(mén)診和特定門(mén)診就醫發(fā)生的醫療費用在享受社會(huì )醫療保險待遇后屬于個(gè)人負擔的核準醫療費用部分(扣除因違反社會(huì )醫療保險有關(guān)規定而下調支付比例的部分),由醫療救助金支付90%,其中社會(huì )基本醫療保險住院起付金由醫療救助金全額支付,年度救助限額為10萬(wàn)元。
2.低收入救助對象救助標準
對低收入醫療救助對象住院、在特定門(mén)診就醫發(fā)生的醫療費用在享受社會(huì )醫療保險待遇后屬于個(gè)人負擔的核準醫療費用部分(扣除因違反社會(huì )醫療保險有關(guān)規定而下調支付比例的部分),由醫療救助金支付80%,年度救助限額為10萬(wàn)元。
(二)支出型貧困對象救助標準
支出型貧困對象參照本市重大疾病醫療保險的支付范圍,由重大疾病保險資金支付待遇后個(gè)人自負的合規醫療費用(扣除因違反社會(huì )醫療保險有關(guān)規定而下調支付比例的部分),按70%給予救助,年度救助限額為10萬(wàn)元。
第五章家庭收入和財產(chǎn)認定
第十六條醫療救助對象的家庭收入和財產(chǎn)的調查及認定參照本市最低生活保障制度有關(guān)規定執行。經(jīng)家庭收入及財產(chǎn)調查無(wú)法獲得下列情況信息的,按照以下規定計算收入:
(一)申請人家庭成員在法定就業(yè)年齡內,若無(wú)法出具有效的學(xué)生在校證明、公共就業(yè)服務(wù)機構出具的《就業(yè)創(chuàng )業(yè)證》或無(wú)勞動(dòng)能力證明(殘聯(lián)出具的二級以上殘疾證明或二級甲等以上醫院出具的診斷證明)的,則按當年本市職工最低工資標準的100%計算。
(二)對申請人家庭成員負有贍養、撫養、扶養義務(wù)且戶(hù)口分離的義務(wù)人,每個(gè)義務(wù)人按本市每月最低生活保障標準計入申請家庭的收入。除贍養、撫養、扶養義務(wù)人能開(kāi)具在校證明、公共就業(yè)服務(wù)機構出具的《就業(yè)創(chuàng )業(yè)證》、無(wú)勞動(dòng)能力證明(殘聯(lián)出具的二級以上殘疾證明或二級甲等以上醫院出具的診斷證明)、低保證或特困供養證外,均視為有贍養、撫養、扶養能力。
第六章申請和審批
第十七條符合條件的重點(diǎn)救助對象憑本人身份證、低保證或五保證、社會(huì )保障卡,在其就醫的本市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社保定點(diǎn)醫療機構”)實(shí)現“一站式”結算。
符合條件的重點(diǎn)救助對象,就醫未能實(shí)現社會(huì )醫療保險現場(chǎng)結算的,先由個(gè)人支付醫療費用,再憑醫療單據到社保部門(mén)進(jìn)行零星報銷(xiāo)。已實(shí)現社會(huì )醫療保險現場(chǎng)結算,但不能實(shí)現醫療救助現場(chǎng)結算的,先由個(gè)人支付醫療費用,再憑醫療單據向民政部門(mén)提出醫療救助申請。
符合條件的低收入救助對象,在醫療機構住院、特定門(mén)診就醫發(fā)生的醫療費用中享受社會(huì )醫療保險待遇后屬個(gè)人負擔的核準醫療費用部分,先由個(gè)人支付,再向民政部門(mén)提出醫療救助申請。
符合條件的支出型貧困醫療救助對象,在醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用,參照東莞市重大疾病醫療保險的支付范圍,由重大疾病醫療保險資金支付待遇后個(gè)人自負的合規醫療費用部分,先由個(gè)人支付,再向民政部門(mén)提出醫療救助申請。
第十八條申請醫療救助應當在醫療費用發(fā)生后6個(gè)月內(發(fā)生醫療費用的時(shí)間以醫療費用收據的開(kāi)具時(shí)間為準),由申請人向戶(hù)籍所在地(居住地)村(居)委會(huì )提出申請,填寫(xiě)《東莞市醫療救助金申請審批表》,簽署《申請醫療救助家庭經(jīng)濟狀況核對承諾授權書(shū)》,并根據申請人家庭的不同情況提交以下資料:
(一)家庭成員的收入證明;家庭成員從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的,應提供工商營(yíng)業(yè)執照和納稅憑證;從事農業(yè)生產(chǎn)的,應提供土地(山林、水塘)承包或租賃合同;家庭成員有勞動(dòng)能力但未就業(yè)的,應提供有效的學(xué)生在校證明、公共就業(yè)服務(wù)機構出具的《就業(yè)創(chuàng )業(yè)證》、無(wú)勞動(dòng)能力證明(殘聯(lián)出具的二級以上殘疾證明或二級甲等以上醫院出具的診斷證明)。
(二)家庭財產(chǎn)證明材料(參照本市最低生活保障制度有關(guān)規定執行)。本市戶(hù)籍申請人的居住地不在戶(hù)籍所在地的,應提供現居住地鎮(街道、園區)民政部門(mén)出具的家庭收入和家庭財產(chǎn)情況證明。
(三)共同生活家庭成員的身份證或戶(hù)口簿的原件及復印件(委托他人申請的,應當同時(shí)提供受委托人的身份證或戶(hù)口簿原件)。
(四)社會(huì )醫療保險醫療費用結算單據、廣東省醫療收費票據等醫療票據原件。
(五)是否獲得其他慈善救助、商業(yè)保險賠償的說(shuō)明和承諾書(shū)。
(六)其他必需的有關(guān)證明。
非本市戶(hù)籍人員向現單位所在地或居住地的村(居)委會(huì )申請醫療救助,除上述材料外,還需提供戶(hù)籍所在地縣級以上相關(guān)部門(mén)出具的有效家庭收入、家庭財產(chǎn)證明、廣東省居住證和救助對象在本市參保滿(mǎn)五年的繳費明細。
第十九條村(居)委會(huì )應自收到申請材料的當月25日前,將申請材料交至鎮(街道、園區)民政部門(mén),鎮(街道、園區)民政部門(mén)匯總后,報至市民政局開(kāi)展經(jīng)濟狀況信息核對工作。
市民政局可致函有關(guān)單位核對申請人的經(jīng)濟狀況信息,收到核對信函的單位應在7個(gè)工作日內向市民政局反饋相關(guān)信息。逾期不回復的,視為確認市民政局提供的申請人經(jīng)濟狀況信息。市民政局將經(jīng)濟狀況信息核對結果反饋至各鎮(街道、園區)民政部門(mén)。
申請人的經(jīng)濟狀況信息核對結果符合本辦法規定的醫療救助條件的,鎮(街道、園區)民政部門(mén)應當受理其醫療救助申請。不符合本辦法規定的醫療救助條件的,不予受理申請,鎮(街道、園區)民政部門(mén)應當書(shū)面告知申請人。
第二十條各鎮(街道、園區)民政部門(mén)自受理材料之日起5個(gè)工作日內,委托村(居)委會(huì )對申請人家庭收入、家庭財產(chǎn)等情況進(jìn)行調查核實(shí)。經(jīng)調查核實(shí)初步符合條件的,將申請人的基本情況在申請人戶(hù)籍所在地或現居住地村(居)務(wù)公開(kāi)欄公示5日。
任何單位或個(gè)人對申請人提出異議的,村(居)委會(huì )應對異議進(jìn)行核實(shí),在公示期滿(mǎn)后3個(gè)工作日內,將相關(guān)情況上報鎮(街道、園區)民政部門(mén)。鎮(街道、園區)民政部門(mén)應在收到村(居)委會(huì )上報情況后的2個(gè)工作日內,作出處理決定,并將處理結果告知提出異議的單位或個(gè)人。公示無(wú)異議的,村(居)委會(huì )報鎮(街道、園區)民政部門(mén)審批。
申請人戶(hù)籍所在地和現居住地不在同一鎮(街道、園區)的,受理申請的鎮(街道、園區)民政部門(mén)應委托申請人現居住地的鎮(街道、園區)民政部門(mén)協(xié)助調查。受委托協(xié)助調查的鎮(街道、園區)民政部門(mén)應在5個(gè)工作日內完成調查并將結果反饋至受理申請的鎮(街道、園區)民政部門(mén)。
第二十一條各鎮(街道、園區)民政部門(mén)應自收到村(居)委會(huì )報送的材料之日起,將擬批準的救助對象名單通過(guò)鎮人民政府(街道辦事處、園區管委會(huì ))政務(wù)公開(kāi)欄、社會(huì )救助服務(wù)窗口、村(居)務(wù)公開(kāi)欄以及政務(wù)大廳設置的電子屏等場(chǎng)所和地點(diǎn)公示5日。公示期滿(mǎn)無(wú)異議的,鎮(街道、園區)民政部門(mén)應當在3個(gè)工作日內作出審批決定,并將審批結果書(shū)面通知申請人。不予批準的,應當書(shū)面說(shuō)明具體理由。
公示過(guò)程中應保護醫療救助對象的個(gè)人隱私特別是未成年人的隱私,不得公開(kāi)與醫療救助無(wú)關(guān)的信息。
第二十二條申請人確實(shí)無(wú)法自行前往村(居)民委員會(huì )提出申請的,可由其監護人(親屬)或所在單位、戶(hù)籍所在村(居)民委員會(huì )代為申請;特困供養人員可由戶(hù)籍地村(居)民委員會(huì )或所在的社會(huì )福利機構代為申請。
第七章資金管理與發(fā)放
第二十三條醫療救助資金由市、鎮(街道、園區)財政負擔,按最低生活保障金的四檔比例分擔。醫療救助資金必須專(zhuān)款專(zhuān)用,不得從中提取管理費或列支其他任何費用。
第二十四條下列醫療費用不納入醫療救助資金支付范圍:
(一)不符合我市社保相關(guān)規定,自行購買(mǎi)藥品的費用;
(二)超出我市社會(huì )保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍的醫療費用;
(三)申請人本人或家屬所在單位已為其報銷(xiāo)的醫療費用;
(四)申請人本人違法行為導致傷病所發(fā)生的醫療費用;
(五)依法應由其他責任人承擔的醫療費用;
(六)已經(jīng)按照《東莞市困難家庭臨時(shí)救助實(shí)施辦法》(東府〔2015〕10號)的規定獲得臨時(shí)救助的;
(七)其他不應納入醫療救助的情形。
第二十五條經(jīng)鎮(街道、園區)民政部門(mén)審批同意予以救助的,由鎮(街道、園區)財政分局從專(zhuān)項救助資金賬戶(hù)全額撥付到救助對象所提供的銀行賬戶(hù)。在每月20日前,各鎮人民政府(街道辦事處、園區管委會(huì ))應把當月救助總額統計報市民政局,由市民政局將市級財政負擔的部分下?lián)艿芥?街道、園區)財政分局。
第八章法律責任
第二十六條醫療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取救助金的,由民政部門(mén)給予批評教育,追回已發(fā)放的救助金,并作為失信行為納入有關(guān)部門(mén)建立的誠信體系,一年內不得申請醫療救助;情節嚴重的,依法追究法律責任;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關(guān)處理。
社保定點(diǎn)醫療機構存在騙取醫療救助金等違法行為的,由相關(guān)部門(mén)依法處理。
第二十七條從事醫療救助工作的人員玩忽職守、徇私舞弊,貪污、挪用、扣壓、拖欠、虛報醫療救助金,擅自提高或降低醫療救助水平的,依法給予行政處分;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關(guān)處理。
第二十八條市民政局及鎮人民政府(街道辦事處、園區管委會(huì ))應將醫療救助政策、辦事程序、醫療救助金發(fā)放情況向社會(huì )公示,并設立醫療救助工作投訴、舉報電話(huà)。受理單位應自受理投訴、舉報之日起30個(gè)工作日內調查完畢,并將處理結果告知投訴人、舉報人。
第九章附則
第二十九條申請人成功申請醫療救助后,不能就同一原因重復申請本市困難家庭臨時(shí)救助制度中的重大疾病醫療救助。
第三十條本辦法所稱(chēng)的核準醫療費用是符合本市社會(huì )保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施范圍,可由社會(huì )基本醫療保險基金按規定支付的基本醫療費用、重大疾病醫療保險資金按規定支付的合規醫療費用、符合補充醫療保險相關(guān)規定且可享受補充醫療保險待遇的醫療費用。
本辦法所稱(chēng)的合規醫療費用,是指參保人在醫療機構就醫發(fā)生的符合本市重大疾病相關(guān)規定的醫療費用。參保人違規降報費用以及非醫療相關(guān)的費用不屬于合規醫療費用。
第三十一條本辦法由市民政局負責解釋。
第三十二條本辦法自2017年10月1日起施行,有效期至2020年10月1日止?！稏|莞市最低生活保障對象基本醫療救助實(shí)施辦法》(東府辦〔2012〕184號)同時(shí)廢止。
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