榕政辦〔2015〕233號《福州市人民政府辦公廳轉發(fā)市醫改辦等部門(mén)關(guān)于城鄉居民基本醫保政策一體化實(shí)施方案的通知》

各縣（市）區人民政府，市直各委、辦、局（公司），市屬各高等院校，自貿區福州片區管委會(huì )：

市醫改辦、市衛計委、市財政局、市人社局、市民政局制定的《關(guān)于城鄉居民基本醫保政策一體化實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現轉發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

　

福州市人民政府辦公廳

2015年12月29日

關(guān)于城鄉居民基本醫保政策一體化實(shí)施方案

市醫改辦　市衛計委　市財政局　市人社局　市民政局

(2015年12月)

為健全和完善基本醫療保障制度，推進(jìn)城鄉一體化進(jìn)程，根據《福建省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫改辦等部門(mén)關(guān)于城鄉居民基本醫保政策一體化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（閩政辦〔2015〕17號）精神，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標

全面貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的精神，進(jìn)一步深化醫療保障制度改革，通過(guò)逐步整合現行城鎮居民醫保、新農合政策，實(shí)現“五統一”：即統一參保登記，統一繳費標準，統一藥品目錄、診療項目和服務(wù)設施目錄，統一待遇水平，統一結算辦法。進(jìn)一步提高基金統籌層次，分別建立市級城鎮居民基本醫保和市級新農合風(fēng)險調劑基金，實(shí)現城鄉居民基本醫保市級統籌，增強基金抗風(fēng)險能力。

二、參保范圍及參保登記

根據《福建省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（閩政〔2007〕29號）和《福建省人民政府辦公廳轉發(fā)省衛生廳等部門(mén)關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫療制度指導意見(jiàn)的通知》（閩政辦〔2010〕2號）精神，參保對象包括我市戶(hù)籍人口的非職工醫療保險范圍內的城鄉居民，以及在我市轄區內就讀的大中專(zhuān)院校學(xué)生、中小學(xué)生及幼兒園學(xué)生等，其中城鎮居民基本醫?？蓪㈤L(cháng)期居住在榕（一年以上）的非從業(yè)的港澳臺人員納入參保范圍。在我市尚未實(shí)施城鄉居民基本醫保統一管理前，城鎮居民醫保和新農合仍按原有渠道登記參保（合），經(jīng)辦機構之間要實(shí)現數據共享、即時(shí)比對。

三、基金籌集

（一）籌資標準

我市城鄉居民基本醫保實(shí)行統一的個(gè)人繳費標準和財政補助標準，并根據經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔能力和基本醫療消費需求，探索建立城鄉居民基本醫?；I資長(cháng)效增長(cháng)機制。

1.財政補助標準：應不低于國家和省里確定的標準。

醫療救助對象、計生家庭由政府資助個(gè)人參保費用，具體政策仍按《福州市人民政府關(guān)于印發(fā)福州市城鄉醫療救助辦法的通知》（榕政綜〔2011〕24號）、《中共福州市委、福州市人民政府關(guān)于堅持計劃生育基本國策促進(jìn)人口長(cháng)期均衡發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（榕委發(fā)〔2015〕9號）、《福建省人口和計劃生育委員會(huì )、福建省財政廳、福建省衛生廳關(guān)于進(jìn)一步做好計劃生育家庭新型農村合作醫療補助工作的通知》（閩人口發(fā)〔2009〕49號）等相關(guān)文件規定執行。

2.個(gè)人繳費標準：2016年我市城鄉居民基本醫保人均繳費標準達到120元左右，具體由市人社局、市衛計委會(huì )同市財政局分別確定。2017年起，我市城鄉居民基本醫保實(shí)行統一的個(gè)人繳費標準，具體由市醫改辦會(huì )同市人社局、市衛計委、市財政局，按個(gè)人繳費部分不低于總籌資水平的25%確定。

（二）繳費時(shí)限

原則上每年9月1日至次年2月底為次年我市城鄉居民基本醫保繳費時(shí)限，具體要求由市人社局、市衛計委根據實(shí)際制定，并及時(shí)向社會(huì )公布。

四、報銷(xiāo)政策

（一）統一醫療“三目錄”

我市城鄉居民基本醫保統一執行城鎮職工基本醫保的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療目錄》和《基本醫療保險醫療服務(wù)設施標準》。

（二）基本醫保待遇

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以基本醫療保險范圍內費用為標準合理確定我市城鄉居民基本醫保待遇水平。

1.住院補償待遇

醫療機構 報銷(xiāo)政策		三甲及市外	三乙（含專(zhuān)科三甲）	二級	一級、社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院
基本醫保范圍內費用≤6萬(wàn)元	起付線(xiàn)（元）	800	400	300	150
	報銷(xiāo)比例（%）	55	65	80	90
6萬(wàn)元＜基本醫保范圍內費用≤14萬(wàn)元	報銷(xiāo)比例（%）	40

（1）經(jīng)綜合考慮新農合參保結構、住院率、基金承受能力等因素，2016、2017年度新農合二級、三乙（含專(zhuān)科三甲）、三甲及市外醫院住院基本醫保范圍內費用6萬(wàn)元以?xún)龋ê?萬(wàn)元）的報銷(xiāo)比例分別暫按75%、55%、45%執行。2018年起城鄉居民實(shí)行統一住院報銷(xiāo)待遇。

（2）城鄉居民在三甲及市外醫院住院接受腫瘤放射治療的報銷(xiāo)比例統一按55%執行。

（3）起付線(xiàn)：城鄉居民結算年度內（1月1日至12月31日）多次住院按上述起付標準依次遞減100元，直至降至零為止。

（4）生育醫療費用支付標準：符合我省計劃生育規定的城鄉女性參保居民每次生育（含順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫療費用，城鎮居民醫?；?、新農合基金的最高支付限額（按實(shí)際報銷(xiāo)金額計）為800元，但病理性產(chǎn)科醫療費用仍按正常住院補償待遇執行。

2.普通門(mén)診補償待遇

醫療機構報銷(xiāo)政策		定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心（或定點(diǎn)鄉鎮衛生院等）	定點(diǎn)村衛生所（或定點(diǎn)養老機構內設醫務(wù)室等）
基本醫保范圍內費用	起付線(xiàn)（元）	0
	報銷(xiāo)比例（%）	50	40
年度最高支付限額（元/人） （按實(shí)際報銷(xiāo)金額計）		400

（1）城鎮居民普通門(mén)診補償限在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心（或定點(diǎn)鄉鎮衛生院）。

（2）農村居民普通門(mén)診補償限在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心（或定點(diǎn)鄉鎮衛生院等）、定點(diǎn)村衛生所（或定點(diǎn)養老機構內設醫務(wù)室等）。經(jīng)綜合考慮新農合門(mén)診就診率、基金承受能力等因素，2016、2017年度新農合普通門(mén)診年度最高支付限額暫按200元/人執行。2018年起城鄉居民實(shí)行統一普通門(mén)診年度最高支付限額?！?/P>

3.特殊病種門(mén)診補償待遇

（1）15類(lèi)門(mén)診特殊病種統一納入城鄉居民基本醫保門(mén)診特殊病種目錄，報銷(xiāo)政策如下：

序號	病種	基本醫保范圍內費用		年度最高支付限額（元/人）	備注
		起付標準（元）	報銷(xiāo)比例（%）
1	高血壓（Ⅱ級及以上）	0	60	4000	年度最高支付限額按基本醫保范圍內費用計
2	糖尿病			4000
3	結核病規范治療（含輔助治療）			1000
4	重性精神?。ê壕穹至寻Y、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）			5000
5	強直性脊柱炎			3000
6	苯丙酮尿癥			20000
7	支氣管哮喘			2000
8	癲癇病			3000
9	惡性腫瘤（含白血?。┗瘜W(xué)治療和放射治療	0	6萬(wàn)元以?xún)龋ê?萬(wàn)元）：70；6萬(wàn)元以上至14萬(wàn)元（含14萬(wàn)元）：40	與住院共用　封頂線(xiàn)	年度內個(gè)人負擔的基本醫保范圍內門(mén)診醫療費用達到大病補償標準的，納入大病保障范圍
10	器官移植抗排異反應
11	血友病
12	再生障礙性貧血
13	系統性紅斑狼瘡
14	重癥尿毒癥透析
15	重癥肌無(wú)力

（2）其他門(mén)診特殊病種在我市原定城鎮居民醫保、新農合門(mén)診特殊病種目錄內，由市人社局、市衛計委綜合參保結構、慢性病發(fā)病率以及基金承受能力等因素選擇確定，并及時(shí)向社會(huì )公布相關(guān)報銷(xiāo)政策。

4.大病補償待遇

城鄉居民在一個(gè)參保年度內因住院治療、共用住院封頂線(xiàn)的門(mén)診特殊病種治療累計發(fā)生的基本醫療保險范圍內費用個(gè)人負擔部分，超過(guò)城鄉居民大病起付標準，在16萬(wàn)元以?xún)龋ê?6萬(wàn)元）的，分別由城鎮居民醫?；?、新農合基金給予大病補償，支付比例為50%。

城鎮居民、農村居民大病起付標準分別按我市原定城鎮居民醫保、新農合大病起付標準執行。今后根據基金支付能力、城鄉居民收入變化情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。

（三）其他保障待遇

1.城鄉居民基本醫保（含在校學(xué)生）意外傷害醫療費用的認定程序、保障待遇，以及城鄉新生兒（嬰兒）出生當年的參保登記、保障待遇，按省市相關(guān)管理規定執行。

2.城鄉居民在我市醫聯(lián)體內雙向轉診的，取消二次起付線(xiàn)。市人社局、市衛計委可結合實(shí)際制定醫聯(lián)體醫保（新農合）相關(guān)扶持政策，完善健康有序的分級診療管理體系。

五、基金管理

（一）統一支付方式

城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構要統一與定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展協(xié)商談判，積極探索以總額控制為基礎的按病種、按人頭、按診次、按服務(wù)單元等多種復合付費方式改革，并結合實(shí)際選擇20個(gè)以上病種實(shí)行按病種付費方式改革。合理控制醫藥費用增長(cháng)速度，提高醫?；鹗褂寐?，確保醫保制度健康有序運行。

（二）統一結算方式

城鄉居民基本醫保參保人員統一持本人社會(huì )保障卡（市民卡）到定點(diǎn)醫療機構就醫并實(shí)行刷卡即時(shí)結算。各級城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構應于每月5日對上月參保人員的醫療費用進(jìn)行核算，核算后按協(xié)議約定，及時(shí)結算并足額支付各級定點(diǎn)醫療機構墊付的補償資金。

（三）提升基金統籌層次

1.市級風(fēng)險調劑基金歸集：在市財政局社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)中分別設立“市級城鎮居民醫保、新農合風(fēng)險調劑基金”專(zhuān)賬。2016年起，每年6月底前由各縣（市）區分別按當年度城鎮居民醫保、新農合籌集基金總額5%的標準，一次性上解市財政局社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)。市級風(fēng)險調劑基金當年沒(méi)有動(dòng)用或動(dòng)用后結余的，結轉下年使用。市級風(fēng)險調劑基金達到全市城鎮居民醫保、新農合年度籌資總額10%的，不再繼續提取。

2016年起，我市新農合不再由各縣（市）區歸集重大疾病住院大額醫藥費用補充補償基金，農村居民的大病補償由縣級新農合統籌基金直接支付。2015年之前歸集的新農合重大疾病住院大額醫藥費用補充補償基金，由市財政局牽頭與各縣（市）區清算，具體要求另行通知。

2.縣級統籌基金管理模式：除市級風(fēng)險調劑基金外，城鎮居民醫保、新農合基金“縣級使用、縣級管理”的模式不變。實(shí)行市級統籌后，各縣（市）區的歷年、當期結余基金留存當地，納入同級財政專(zhuān)戶(hù)管理，用于彌補本縣（市）區以后年度的基金缺口。

3.市級風(fēng)險調劑基金使用：實(shí)行市級統籌后，各縣（市）區城鎮居民醫保、新農合當期基金出現缺口的，按以下程序處理：

（1）先動(dòng)用縣級歷年結余基金彌補。

（2）縣級歷年結余基金仍不足以彌補基金缺口的部分，由縣級經(jīng)辦機構會(huì )同當地財政局向市級經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)市級城鎮居民醫保、新農合主管部門(mén)會(huì )同市財政局核定后，市級風(fēng)險調劑基金、縣級財政按4:6的比例分擔。市級風(fēng)險調劑基金分擔部分由市級經(jīng)辦機構向市財政局提出申請，經(jīng)市財政局審核后直接撥付至各縣（市）區財政專(zhuān)戶(hù)。

（3）如市級風(fēng)險調劑基金不足以彌補各縣（市）區申請補助基金總額缺口的部分，在5000萬(wàn)元（含5000萬(wàn)元）以?xún)鹊?，由市、縣兩級財政按4:6的比例分擔；超過(guò)5000萬(wàn)元的部分，由超支縣（市）區承擔。

六、信息管理

市人社局、市衛計委等部門(mén)要積極配合省人社廳、省衛計委對城鄉居民基本醫保信息系統進(jìn)行改造，實(shí)現統一參保權益記錄、統一目錄編碼、統一就醫結算接口標準、統一疾病編碼管理以及統一定點(diǎn)服務(wù)機構編碼管理。整合現有醫療保險信息資源，為城鄉居民提供統一的社會(huì )保障卡權益記錄查詢(xún)、政策咨詢(xún)、業(yè)務(wù)辦理等服務(wù)。通過(guò)全省統一的城鄉居民醫療救助管理系統，加快救助資金撥付，進(jìn)一步完善救助“一站式”即時(shí)結算服務(wù),提高醫療救助效率。

七、監督管理

市人社局、市衛計委要指導各級城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構加強精細化管理，定期開(kāi)展醫?；鹗褂们闆r專(zhuān)項檢查，引導定點(diǎn)醫療機構合理用藥、檢查、治療，通過(guò)醫保智能審核軟件，提高監管水平。各定點(diǎn)醫療機構應執行醫保政策定期公示制度，設立醫保政策宣傳欄，定期公示本地患者醫藥費報銷(xiāo)情況。

八、宣傳引導

統籌城鄉居民基本醫保制度，是推進(jìn)醫療衛生體制改革、實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進(jìn)社會(huì )公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。這項改革涉及面廣，政策性強，直接關(guān)系廣大城鄉居民切身利益。各縣（市）區人民政府、市直相關(guān)部門(mén)要合理引導社會(huì )預期，堅持正確的輿論導向，借助報刊、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò )等媒體，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)，提高城鄉居民對政策的知曉率，確保改革順利推進(jìn)。

本方案自2016年1月1日起試行。我市城鎮居民醫保、新農合其他未盡的政策事宜，按市人社局、市衛計委現行配套管理規定執行。方案實(shí)施后，市醫改辦要定期會(huì )同市人社局、市衛計委等部門(mén)監測評估方案實(shí)施效果，及時(shí)針對實(shí)施過(guò)程中發(fā)現的新情況和新問(wèn)題，調整完善實(shí)施方案，確保城鄉居民基本醫保政策平穩銜接。

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本文關(guān)鍵詞： 福州市, 榕政辦