鄭人社辦〔2018〕252號《鄭州市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于明確重特大疾病門(mén)診病種和肺結核等按病種付費有關(guān)問(wèn)題的通知》

鄭州市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于明確重特大疾病門(mén)診病種和肺結核等按病種付費有關(guān)問(wèn)題的通知






鄭人社辦〔2018〕252號

各縣（市、區）人力資源和社會(huì )保障局，市社會(huì )保險局，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步提高我市重特大疾病醫療保障待遇，根據《關(guān)于轉發(fā)國家醫保局醫保發(fā)〔2018〕17號文件將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄有關(guān)問(wèn)題的通知》（豫人社辦〔2018〕142號）、《關(guān)于開(kāi)展肺結核按病種付費工作的通知》（豫人社辦〔2018〕84號）有關(guān)規定，將結腸癌等14個(gè)重特大疾病門(mén)診病種的門(mén)診治療納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，同時(shí)將肺結核等18個(gè)病種納入按病種付費范圍，現就有關(guān)事項通知如下：

一、調整重特大疾病門(mén)診病種醫療保障待遇

（一）增加重特大疾病門(mén)診病種

1．將豫人社辦〔2018〕142號文件中對應的結腸癌、直腸癌、黑色素瘤、套細胞淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、胃腸胰內分泌腫瘤、肢端肥大癥等8個(gè)病種納入重特大疾病門(mén)診病種范圍。

2．將豫人社辦〔2018〕84號文件中明確的初治肺結核、復治肺結核、結核性胸膜炎、單耐藥肺結核、多耐藥肺結核、耐多藥肺結核等6個(gè)病種納入重特大疾病門(mén)診病種范圍，享受此6種肺結核重特大疾病患者不再享受原門(mén)診規定病種中結核病的肺結核待遇，此通知下發(fā)前，正進(jìn)行標準化療方案規則用藥而尚未滿(mǎn)療程的肺結核患者，在社保經(jīng)辦機構重新備案后，其未完成的治療可納入對應的以上6個(gè)病種范圍。

以上共14個(gè)病種均可隨時(shí)申報，其限額標準內符合規定的門(mén)診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍（見(jiàn)附件1），不設起付線(xiàn)，其中城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付比例為80%，職工基本醫療保險統籌基金支付比例為85%?；踞t療保險乙類(lèi)藥品和乙類(lèi)診療項目首付比例為0%。已享受重特大疾病醫療保障門(mén)診病種待遇的參保人員，住院治療期間暫停享受重特大疾病門(mén)診病種待遇。

（二）增加治療方法，調整限額標準

增加非小細胞肺癌、腎癌、肝癌、胃腸間質(zhì)瘤、胰腺神經(jīng)內分泌瘤、多發(fā)性骨髓瘤共6個(gè)原有重特大疾病門(mén)診病種的治療方法；調整慢性粒細胞性白血病限額標準（見(jiàn)附件2）。

（三）其他事項

1．調整的重特大疾病門(mén)診病種同時(shí)納入城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險重特大疾病醫療保障范圍。限額標準內應由大病保險、困難群眾大病補充醫療保險、職工商業(yè)補充醫療保險和公務(wù)員醫療補助支付的費用，按現行規定執行。

2．取消原重特大疾病門(mén)診病種中的耐多藥肺結核病種，統一按上述要求享受相關(guān)待遇。納入重特大疾病門(mén)診病種范圍的肺結核病人實(shí)行定點(diǎn)就醫，河南省胸科醫院、鄭州市第六人民醫院為肺結核患者門(mén)診就醫定點(diǎn)醫療機構。一個(gè)疾病治療過(guò)程，肺結核患者可自愿選擇一家定點(diǎn)醫療機構就診，原則上由一名主管醫師（主治醫師及以上職稱(chēng)）負責其診療。

3．重特大疾病門(mén)診病種除特殊規定外，原則上每12個(gè)月為一個(gè)周期，一個(gè)治療周期結束后，仍需治療的，應持診斷證明和重特大疾病門(mén)診病種申請表重新申請。

4．調整的重特大疾病門(mén)診病種的就醫管理、費用結算、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)醫療機構管理、異地就醫管理等相關(guān)事項及原有病種報銷(xiāo)政策，仍按現行規定執行。

二、開(kāi)展肺結核等18種疾病按病種付費工作

（一）納入按病種付費的病種范圍

將按照臨床路徑開(kāi)展住院治療的初治肺結核、復治肺結核、結核性胸膜炎、單耐藥肺結核、多耐藥肺結核、耐多藥肺結核等6個(gè)病種納入職工醫保、城鄉居民醫保按病種付費范圍；將唇裂、腭裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、慢性粒細胞性白血病、重性精神?。òp相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥）等12個(gè)病種納入職工醫療保險按病種付費范圍。以上共計18個(gè)病種納入按病種付費范圍。

（二）定額標準

按病種付費的18個(gè)病種實(shí)行定額管理，住院醫療費用按相應的定額標準由基本醫療保險統籌基金和患者共同分擔。定額標準包括住院診療過(guò)程中，按臨床路徑發(fā)生的所有醫藥費用。病種名稱(chēng)、定額標準及治療方法見(jiàn)附件3。醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于定額標準的，結余部分由醫療機構留用；實(shí)際費用超過(guò)定額標準的，超出部分由醫療機構承擔。

（三）待遇水平

基本醫療保險統籌基金支付不設起付標準，藥品、診療項目和服務(wù)設施首付比例為0。住院醫療費用按相應定額標準實(shí)行按比例支付，統籌基金支付比例：在職職工一類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構分別為90%、85%、80%，退休人員95%、90%、85%；居民一類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構分別為80%、70%、65%。大病保險、困難群眾大病補充醫療保險、職工商業(yè)補充醫療保險和公務(wù)員醫療補助支付比例按現行規定執行。

一個(gè)參保年度內，每一病種限享受一次按病種付費住院報銷(xiāo)待遇。再次住院發(fā)生的醫療費用按基本醫療保險相關(guān)規定報銷(xiāo)。

（四）就醫管理

肺結核患者住院期間中止門(mén)診待遇，出院后繼續其門(mén)診治療，直至完成療程。

（五）費用結算

1．個(gè)人費用結算。按病種付費患者在治療期限內發(fā)生的住院醫療費用，屬于個(gè)人負擔部分由本人持社?？ɑ颥F金與定點(diǎn)醫療機構直接結算。定點(diǎn)醫療機構應為患者開(kāi)具發(fā)票，不再出具一日清單和費用匯總清單。

2．定點(diǎn)醫療機構費用結算。按病種付費患者發(fā)生的住院醫療費用，社保經(jīng)辦機構按規定由統籌基金支付，屬于大病保險、困難群眾大病補充醫療保險、職工商業(yè)補充醫療保險和公務(wù)員醫療補助支付的，按現行規定執行。

（六）異地就醫

按病種付費的住院病種，暫不納入異地就醫結算平臺。

本通知自2018年11月30日起執行。



 

鄭州市人力資源和社會(huì )保障局

2018年11月30日

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