豫人社辦〔2018〕84號《河南省人力資源和社會(huì )保障廳河南省衛生和計劃生育委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展肺結核按病種付費工作的通知》

河南省人力資源和社會(huì )保障廳河南省衛生和計劃生育委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展肺結核按病種付費工作的通知



豫人社辦〔2018〕84號

         

各省轄市、省直管縣(市)人力資源社會(huì )保障局、衛生計生委：

為落實(shí)黨的十九大報告“2035年終結結核病”要求，進(jìn)一步提高肺結核患者醫療保障水平,按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省“十三五”結核病防治規劃暨實(shí)施方案的通知》（豫政辦〔2017〕73號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2017〕142號）精神，決定在全省開(kāi)展肺結核按病種付費工作?，F就有關(guān)事宜通知如下：

一、目標任務(wù)

對肺結核門(mén)診治療和住院治療實(shí)施按病種付費，并納入河南省重特大疾病醫療保障范圍，提高肺結核患者醫療保障水平。建立健全醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制、激勵與約束并重的考核獎懲機制,實(shí)行醫保支付與醫療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，發(fā)揮醫療保險對醫療行為的引導制約作用，控制醫療費用不合理支出，提升醫療保險基金使用效率。

二、實(shí)施范圍

（一）病種范圍。根據《國家衛生和計劃生育委員會(huì )關(guān)于發(fā)布〈結核病分類(lèi)〉等兩項強制性衛生行業(yè)標準的通告》（國衛通〔2017〕25號），參?；颊呋疾〉谝辉\斷為肺結核（包括初治肺結核、復治肺結核、結核性胸膜炎、單耐藥肺結核、多耐藥肺結核和耐多藥肺結核等6個(gè)病種），且按照相關(guān)病種臨床路徑開(kāi)展門(mén)診或住院治療的，實(shí)行按病種付費。相關(guān)病種臨床路徑由省衛生計生部門(mén)另行制定。

參保肺結核患者門(mén)診治療實(shí)行按病種付費后，不再同時(shí)享受各地門(mén)診慢性病待遇。在一個(gè)參保年度內，每個(gè)病種限享受一次按病種付費住院報銷(xiāo)待遇，再次住院發(fā)生的醫藥費用不再實(shí)行按病種付費，按基本醫療保險相關(guān)規定報銷(xiāo)。

（二）醫療機構范圍。肺結核按病種付費實(shí)行定點(diǎn)管理。肺結核定點(diǎn)醫療機構由醫保經(jīng)辦機構從衛生計生部門(mén)認定的結核病防治定點(diǎn)醫療機構中確定。按照分級診療原則，縣級定點(diǎn)醫療機構負責普通肺結核患者診治和在省、市級肺結核定點(diǎn)醫療機構出院后繼續治療的患者；省、市級肺結核定點(diǎn)醫療機構負責耐藥、疑難和重癥肺結核患者診治。

三、定額標準

肺結核按病種付費實(shí)行定額管理，各病種門(mén)診和住院醫療費用按相應的定額標準由基本醫療保險統籌基金和參保人員共同分擔。定額標準包括各病種門(mén)診或住院診療過(guò)程中，按臨床路徑發(fā)生的所有醫藥費用（國家重大公共衛生項目提供的免費抗結核藥品除外）。醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于定額標準的，結余部分由醫療機構留用；實(shí)際費用超過(guò)定額標準的，超出部分由醫療機構承擔。門(mén)診病種可按治療時(shí)間將定額標準劃分為若干費用段定期結算。

肺結核患者門(mén)診按病種付費治療期間因病情變化需住院的，住院期間中止門(mén)診待遇，實(shí)行住院按病種付費；出院后繼續其門(mén)診按病種付費治療，直至完成療程?；颊咧兄归T(mén)診治療期間的相應檢查和治療費用從門(mén)診定額標準內扣除。

各統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構要與醫療機構建立協(xié)商談判機制，以臨床路徑為基礎，綜合考慮歷史費用數據、醫?；鹬Ц赌芰?、參保人員個(gè)人負擔等情況，協(xié)商確定各相關(guān)病種的定額標準。按照分級管理原則，駐鄭省屬定點(diǎn)醫療機構和市、縣屬定點(diǎn)醫療機構的定額標準分別由省級和所在省轄市（省直管縣）醫療保險經(jīng)辦機構確定。

四、保障水平

（一）城鄉居民基本醫療保險。實(shí)行按病種付費的肺結核門(mén)診和住院醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金支付不設起付標準，住院病種按相應定額標準實(shí)行按比例支付：縣級、市級、省級醫療機構的支付比例分別為80%、70%、65%；門(mén)診病種按相應定額標準的80%支付，不再區分醫療機構級別。城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)后定額標準以?xún)鹊淖愿恫糠轴t療費用，納入大病保險、困難群眾大病補充醫療保險合規自付醫療費用。

在脫貧攻堅期內，參加城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口發(fā)生的肺結核門(mén)診病種，統籌基金支付比例提高到85%。

（二）職工基本醫療保險。職工基本醫療保險肺結核門(mén)診和住院病種報銷(xiāo)待遇由各統籌地區確定，原則上要高于城鄉居民基本醫療保險5個(gè)百分點(diǎn)以上，且不低于現行職工基本醫療保險支付水平。按相應病種定額標準應由大額醫療費補充保險、公務(wù)員醫療補助或企業(yè)補充醫療保險支付的費用，按相關(guān)規定執行。

省直職工基本醫療保險統籌基金對肺結核門(mén)診病種支付比例為在職職工85%、退休人員90%，住院病種按省直職工現行政策規定報銷(xiāo)。

（三）經(jīng)辦管理。肺結核實(shí)行按病種付費后，醫療機構不再向患者出具一日清單和費用匯總清單。其他就醫管理、結算辦法等經(jīng)辦管理參照我省重特大疾病醫療保障等有關(guān)規定執行。

五、保障措施

（一）精心組織管理。肺結核是危害人民群眾身體健康和生命安全的呼吸道傳染病，被列為我國重大傳染病之一。各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要充分認識將肺結核納入基本醫療保險按病種付費的重要性，切實(shí)加強領(lǐng)導，認真組織實(shí)施。人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責牽頭制定肺結核按病種付費實(shí)施方案，確定肺結核按病種付費的定額標準，做好按病種付費和重特大疾病醫療保障工作的銜接。衛生計生部門(mén)負責制定肺結核門(mén)診和住院治療臨床路徑，做好肺結核救治工作，強化醫療服務(wù)質(zhì)量控制。

（二）確保服務(wù)質(zhì)量。各級定點(diǎn)醫療機構要成立專(zhuān)門(mén)的肺結核防治工作專(zhuān)家組，并在臨床路徑基礎上制定肺結核門(mén)診和住院治療的標準化診療方案，確保醫療質(zhì)量，有效控制費用。第一診斷為肺結核的患者不納入或中途退出臨床路徑的比例，省級定點(diǎn)醫療機構不得超過(guò)收治患者總數的30%，市級定點(diǎn)醫療機構不得超過(guò)收治患者總數的25%，縣級定點(diǎn)醫療機構不得超過(guò)收治患者總數的20%。不納入或中途退出臨床路徑比例在控制指標以?xún)鹊牟±?，不再?shí)行按病種付費，按基本醫療保險相關(guān)規定報銷(xiāo)；超出控制指標的病例，其超出定額標準的費用由定點(diǎn)醫療機構承擔。

衛生計生部門(mén)要將結核病診療納入醫療質(zhì)量控制工作體系,組織專(zhuān)家對全省結核病防治質(zhì)量開(kāi)展評估,并將評估結果作為對醫療機構評價(jià)的重要依據。

（三）提高管理水平。各地要依托全民健康保障信息化工程,提高結核病管理信息的及時(shí)性、完整性和準確性,規范結核病信息報告，及時(shí)掌握肺結核患者登記、診斷治療和隨訪(fǎng)復查等情況。加快推進(jìn)醫保信息系統和醫院管理系統標準化建設，逐步實(shí)現結核病患者篩查、轉診追蹤、診斷治療、隨訪(fǎng)復查、治療管理和服務(wù)監管等全流程信息化管理,實(shí)現醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、疾病預防控制機構之間縱向、橫向信息共享。

（四）強化服務(wù)監管。各級醫保經(jīng)辦機構要將肺結核按病種付費納入定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，定期進(jìn)行監督檢查和考核評估。對于拒收、推諉患者，或以合并癥、并發(fā)癥等為理由將符合條件的患者不納入或退出按病種付費，通過(guò)外購處方、分解住院、分解支付、院外檢查治療等方式轉嫁費用等違規行為，要按照服務(wù)協(xié)議拒付違規費用，并依據有關(guān)規定嚴肅處理。衛生計生部門(mén)要加強對違規醫生的管理，從警告、吊銷(xiāo)處方權到停止執業(yè)資格等處罰。對待違規的單位，停止撥付其業(yè)務(wù)經(jīng)費。

（五）注重宣傳引導。各地要創(chuàng )新方式方法,充分發(fā)揮熱線(xiàn)電話(huà)、微博、微信、移動(dòng)客戶(hù)端等宣傳平臺作用,向廣大參保人員宣傳肺結核按病種付費的相關(guān)政策，引導患者到定點(diǎn)醫療機構檢查并接受規范治療。定點(diǎn)醫療機構要利用接診、查房等機會(huì )，認真做好每位參?；颊叩恼咝?，使他們充分認識和理解肺結核按病種付費的結算辦法和報銷(xiāo)待遇。對已經(jīng)辦理轉診備案手續，但不符合按病種付費范圍的，要依據有關(guān)政策做好解釋工作。

六、時(shí)間安排

2018年8月底前，各統籌地區出臺實(shí)施方案，9月底前全面啟動(dòng)肺結核按病種付費工作。

各統籌地區要按照時(shí)間節點(diǎn)要求向省人力資源社會(huì )保障和省衛生計生部門(mén)報送實(shí)施方案。肺結核按病種付費工作啟動(dòng)后，每季度報送進(jìn)展情況。

本通知實(shí)施后，之前重特大疾病醫療保障有關(guān)耐多藥肺結核病種相關(guān)規定與本通知內容不一致的，以本通知為準。

聯(lián)系人及聯(lián)系方式：

省人力資源社會(huì )保障廳醫療保險處  石  顥

聯(lián)系電話(huà)：0371-69690409

省衛生計生委疾控處  吳  迪

聯(lián)系電話(huà)：0371-85961177



 

河南省人力資源和社會(huì )保障廳

河南省衛生和計劃生育委員會(huì )

2018年8月7日

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