寶政辦發(fā)〔2018〕5號《寶雞市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶雞市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施辦法的通知》

《寶雞市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶雞市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施辦法的通知》










寶政辦發(fā)〔2018〕5號

各縣、區人民政府，市政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

《寶雞市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

寶雞市人民政府辦公室

2018年2月2日

寶雞市進(jìn)一步深化基本醫療保險

支付方式改革實(shí)施辦法

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《陜西省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》（陜政辦發(fā)〔2017〕85號）精神，發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，加強醫保對醫療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導制約，規范醫療服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)，更好地保障參保人員權益，結合我市實(shí)際，制訂本辦法。

一、基本原則

——保障基本。加強醫?；痤A算管理，堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫?；鹗褂眯?，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)。

——建立機制。健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制以及醫療費用控制機制，建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制，提高醫療機構自我管理積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

——因地制宜。從我市實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫保管理服務(wù)能力、醫療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng )新，不斷總結經(jīng)驗，實(shí)行符合我市實(shí)際的醫保支付方式。

——統籌推進(jìn)。注重改革的系統性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門(mén)合力，統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥各項改革，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。

——強化管理。完善醫保協(xié)議醫療機構監督考核辦法，建立健全醫療服務(wù)評價(jià)與監管體系，加強對醫療服務(wù)行為和費用的調控引導與監督制約，逐步將醫保對醫療機構的監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。

二、工作目標

2018年起，進(jìn)一步加強醫?；鹗罩ьA算管理，逐步推進(jìn)以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)。

到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全市范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的激勵與約束并重的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降?！笆濉逼陂g，全市醫療費用年平均增幅控制在10%以下。

三、主要任務(wù)

（一）實(shí)行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。實(shí)行多元復合式醫保支付方式。對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；對基層醫療服務(wù)、門(mén)診統籌、門(mén)診慢性病可按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。

（二）重點(diǎn)推行按病種付費。在全市實(shí)行統一的疾病分類(lèi)編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范，加快制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準、醫療服務(wù)項目技術(shù)規范，為推行按病種付費打下良好基礎。

原則上對臨床路徑和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費，逐步將可在門(mén)診開(kāi)展的日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫?；鸢床》N付費范圍。充分利用既往費用數據信息，綜合考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫保協(xié)議醫療機構類(lèi)型、等級、功能定位等因素，做好按病種付費醫療費用測算工作。

建立健全談判協(xié)商機制，由醫保經(jīng)辦機構牽頭，聯(lián)合多部門(mén)就按病種付費費用標準、分擔比例、服務(wù)標準和內容、考核指標等進(jìn)行談判，科學(xué)合理確定中西醫病種付費標準，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結算標準可根據醫?；鹬Ц赌芰?、醫療服務(wù)費用水平、醫學(xué)技術(shù)發(fā)展等因素變化適時(shí)調整。

（三）開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)。鼓勵在有條件的醫療機構探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎費率公開(kāi)，結合實(shí)際確定和調整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系?？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫療機構診療成本與療效測量評價(jià)，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價(jià)結果完善醫保付費機制，促進(jìn)醫療機構提升績(jì)效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫?；鸷蛡€(gè)人付費在內的全部醫療費用。

（四）完善按人頭、按定額、按床日付費等支付方式。加快推進(jìn)分級診療、家庭醫生簽約服務(wù)工作，依托基層醫療衛生機構推行門(mén)診統籌按人頭付費，將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。要明確按人頭付費的基本醫保醫療服務(wù)包范圍，保障醫保目錄內藥品、基層醫療必需的基本醫療服務(wù)費用和一般診療費的支付。

從糖尿病、高血壓、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費，對參?；颊咴诨鶎俞t療機構進(jìn)行慢性病治療的，由醫保經(jīng)辦機構與基層醫保協(xié)議醫療機構簽訂專(zhuān)項協(xié)議，鼓勵基層醫保協(xié)議醫療機構做好慢性病統籌服務(wù)和健康管理。

在總額控制的基礎上，根據各協(xié)議醫療機構前三年的住院病人平均醫療費用，協(xié)商確定各醫保協(xié)議醫療機構定額標準，對不能按病種、按床日付費的住院患者實(shí)行按人頭定額付費。年底根據各醫保協(xié)議醫療機構考核結果和實(shí)際服務(wù)數量進(jìn)行合理補償。

根據醫療服務(wù)機構特點(diǎn)和服務(wù)范圍，對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式，在嚴格測算床日費用的基礎上，協(xié)商確定按床日付費包干標準。加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

（五）強化醫保對醫療行為的監管。將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。服務(wù)協(xié)議要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價(jià)格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進(jìn)一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容。

根據各級各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將總額控制率、重復住院率、掛床率、人次人頭比、個(gè)人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿(mǎn)意度調查、推諉病人、過(guò)度醫療等納入績(jì)效考評指標體系，中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務(wù)提供比例等，考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，并作為調整公立醫院績(jì)效工資總量的參考依據。

加快完善醫保經(jīng)辦機構智能監控體系建設，將智能監控納入協(xié)議管理，建立完善規范、高效、有序、實(shí)用的智能監控經(jīng)辦流程，對醫保協(xié)議醫療機構、醫保協(xié)議零售藥店、醫務(wù)人員和參保人員實(shí)施全方位監控，監控結果與醫療費用結算、醫保協(xié)議服務(wù)機構年度考核、總額控制指標等掛鉤，實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。

（六）加強醫?；痤A算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學(xué)編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算。加快推進(jìn)醫?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì )監督。合理確定分解總額控制指標,逐步將覆蓋范圍擴大到全部醫保協(xié)議醫療機構。健全醫保協(xié)議醫療機構額度分配協(xié)商機制,將單個(gè)醫院總控變?yōu)槿锌偪?促進(jìn)醫療機構之間有序競爭,解決醫保協(xié)議醫療機構總額控制超標、全市總額費用超支問(wèn)題。對連續超出控制指標的醫保協(xié)議醫療機構,采取下達費用超支預警通知書(shū)、約談院長(cháng)、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實(shí)行彈性結算。完善與總額控制相適應的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫療機構正常運行?？傤~控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過(guò)程按規定向醫療機構、相關(guān)部門(mén)和社會(huì )公開(kāi)。

積極探索將點(diǎn)數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用全市醫?；鹂傤~控制代替具體醫療機構總額控制。采取點(diǎn)數法的醫療機構確定醫?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數體現，年底根據各醫療機構所提供服務(wù)的總點(diǎn)數以及全市醫?；鹬С鲱A算指標，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫療機構實(shí)際點(diǎn)數付費。

（七）完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔能力，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫療服務(wù)項目的醫保支付標準。

結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，落實(shí)和完善推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的保障措施，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)，將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍，簽約服務(wù)費由醫?；?、基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民共同分擔。對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫?？傤~付費，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫生在醫?？刭M和健康管理方面的“守門(mén)人”作用。鼓勵醫保協(xié)議零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

（八）協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革。建立全市醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀(guān)調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。實(shí)施臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。

完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。建立醫保醫生管理制度，對醫保醫生執行醫療保險政策、控制醫療費用、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫療服務(wù)質(zhì)量及參保人員評價(jià)滿(mǎn)意度等情況進(jìn)行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱(chēng)晉升等掛鉤，嚴禁醫療機構向科室和醫務(wù)人員下達創(chuàng )收指標，醫務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、住院等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

四、實(shí)施步驟

（一）改革準備（2018年1月—2018年6月）。出臺具體實(shí)施辦法，實(shí)現統一的疾病分類(lèi)編碼，規范病歷和病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)，制訂和實(shí)施臨床路徑管理，建立健全醫保支付談判協(xié)商機制。選擇不少于100個(gè)病種實(shí)施按病種付費。

（二）逐步推行（2018年7月—2019年6月）。加強基本醫療保險基金收支預算管理。逐步推行以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，完善醫保協(xié)議醫療機構協(xié)議管理和監督考核辦法。健全結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。加快推進(jìn)分級診療和家庭醫生簽約服務(wù)工作。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認。

（三）全面開(kāi)展（2019年7月—2020年6月）。全面推開(kāi)醫保智能監控，總額控制覆蓋范圍擴大到全部醫保協(xié)議醫療機構。完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制。建立基本醫保協(xié)議醫師管理制度。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。

（四）評估完善（2020年7月—2020年12月）。加強醫保支付方式改革成果研討，總結評估支付方式改革工作，既對改革前后醫療費用、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估，又要與周邊地區、經(jīng)濟和醫療水平相似地區進(jìn)行橫向比較，通過(guò)評估為完善政策提供支持。

五、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的主要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。各縣區、各部門(mén)要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在醫改領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，按照確定的時(shí)間節點(diǎn)協(xié)調推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。市醫改領(lǐng)導小組各有關(guān)成員單位要認真履行職責，加強政策指導和督促落實(shí)，協(xié)調解決工作中出現的問(wèn)題，協(xié)同推進(jìn)醫保支付方式改革。

（二）切實(shí)抓好落實(shí)。市人力資源和社會(huì )保障局牽頭組織實(shí)施基本醫療保險支付方式改革工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)制訂相關(guān)配套措施。市衛生計生局負責制定和實(shí)施臨床路徑管理，加強基層醫療衛生機構能力建設，全面落實(shí)分級診療和家庭醫生簽約服務(wù)制度，建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制。市財政局負責做好基金預算管理，加強對醫療保險經(jīng)辦機構執行預算、費用結算的監督。市物價(jià)局負責加強對醫療機構收費行為的監管，適時(shí)規范和調整醫療服務(wù)價(jià)格，做好按病種收付費政策的銜接。

（三）做好政策宣傳。各縣區、各部門(mén)要充分發(fā)揮廣播電視、圖書(shū)報刊、網(wǎng)絡(luò )和新媒體等作用，廣泛宣傳深化醫保支付方式改革的重大意義、目標任務(wù)和策略措施，營(yíng)造全社會(huì )理解、支持、配合支付方式改革的良好氛圍。要加強政策培訓和解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，爭取廣大醫務(wù)人員和參保人員的理解和支持，確保政策平穩實(shí)施。

附件：寶雞市深化醫保支付方式改革任務(wù)分解表

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