寶政辦發(fā)〔2016〕69號《寶雞市人民政府辦公室關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》

《寶雞市人民政府辦公室關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》










寶政辦發(fā)〔2016〕69號

各縣、區人民政府，市政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

為認真貫徹《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）、《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)〈陜西省深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案〉的通知》（陜政發(fā)〔2016〕26號）、省政府2016年第26次專(zhuān)項問(wèn)題會(huì )議紀要、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務(wù)效能的實(shí)施意見(jiàn)》（陜政辦發(fā)〔2016〕79號）以及省衛計委、人社廳、財政廳印發(fā)的《關(guān)于加快實(shí)施統一的城鄉居民基本醫療保險政策的通知》（陜衛體改發(fā)〔2016〕135號）精神，結合我市城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）兩項制度建設的實(shí)際，經(jīng)市政府同意，現就整合城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度，建立全市統一的制度管理體系，制定本實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求與基本原則

（一）總體要求

以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì )及習近平總書(shū)記系列重要講話(huà)精神為指導，認真落實(shí)中、省關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照“全覆蓋、?；?、多層次、可持續”的原則，加強統籌協(xié)調與政策設計，先易后難、循序漸進(jìn)，從完善政策入手，推進(jìn)城鎮居民醫保和新農合制度整合，建立起符合實(shí)際、統籌城鄉、公平可及、便民高效的具有寶雞特色的城鄉居民基本醫保制度體系，并與大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)保險等制度緊密銜接，充分發(fā)揮各種保障制度的疊加效應，提升城鄉居民醫療保障水平。

（二）基本原則

1.統籌部署、鞏固提升、合力推進(jìn)。把城鄉居民醫保制度整合納入全市全面深化改革大局，以醫改綜合改革試點(diǎn)市為契機，統籌部署，著(zhù)力推進(jìn)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)，健全城鄉居民醫保制度體系。由市醫改辦牽頭，會(huì )同市編辦、人社、衛計、財政、發(fā)改、民政、食藥監、物價(jià)、審計、監察等部門(mén)及有關(guān)方面，強化醫療保障制度的系統性、整體性、協(xié)同性，形成工作合力，鞏固提升城鄉居民醫療保障水平。

2.統一政策、確?；?、增進(jìn)公平。在國家統一的醫療保障籌資政策指導下，立足區域經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，建立全市統一的城鄉居民醫保政策，加強制度整合前后的政策銜接，確保工作順暢、有序接續。遵循基本醫保社會(huì )契約化管理原則，?；?、兜底線(xiàn)、增公平，合理社會(huì )預期，確?；鸢踩椭贫冗\行平穩，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。

3.創(chuàng )新機制、整合力量、提升效能。堅持政府主導、部門(mén)配合、商業(yè)經(jīng)辦機構參與、群眾及社會(huì )各方面監督，完善管理運行機制，逐步整合城鎮居民醫保和新農合經(jīng)辦機構資源，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫?；鹗褂眯屎徒?jīng)辦管理服務(wù)效能。強化市級統籌區域內的統一監管和跨市就醫的協(xié)管機制，加快推進(jìn)省內異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算，建立跨省異地就醫即時(shí)結算合作機制，保障參保居民就醫權益。

4.聯(lián)合監管、優(yōu)化服務(wù)、方便群眾。在市級建立由市醫改辦、行業(yè)主管部門(mén)、經(jīng)辦機構、協(xié)議服務(wù)機構、社會(huì )第三方組成的城鄉居民醫保聯(lián)合稽核監管工作機制，承擔落實(shí)政策、服務(wù)監管、監督評估、社會(huì )調查等職責，規范醫療服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。在二級以上醫療機構建立全市統一的醫保信息資源共享系統，實(shí)現城鄉居民醫保與各類(lèi)醫療保險、救助政策同步即時(shí)結報和 “一站式”服務(wù)，最大限度方便群眾。

二、統一基本政策

（一）統一覆蓋范圍。城鄉居民參保登記原則上實(shí)行屬地管理。覆蓋范圍包括，具有本市區域戶(hù)籍但不屬于城鎮職工醫保參保人員的所有城鄉居民。城鄉居民原則上以家庭為單位參保，大中專(zhuān)院校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，力爭應保盡保，避免重復參保。

（二）統一籌資政策。繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助為主相結合的籌資方式，并堅持多渠道籌資，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。財政補助應當不低于國家確定標準，并納入政府財政預算安排。2017年度城鄉居民醫療保險個(gè)人繳費原則上按人均年150元籌集，籌資時(shí)間從文件下發(fā)之日至12月31日，個(gè)人繳費標準和籌資渠道不變。從2018年度起執行統一籌資標準。城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、計生特殊困難家庭、重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力和完全喪失勞動(dòng)能力的重殘人員、“三無(wú)”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保人員，按照有關(guān)規定減免個(gè)人繳費。

（三）統一保障待遇。遵循合理預期、保障適度、收支平衡的原則，統一城鄉居民保障范圍和補償標準，統籌區域政策范圍內住院醫藥費用報銷(xiāo)比例達到75%以上,確保整合后保障水平不降低，并隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展逐步提高。全市城鄉居民補償模式分為：住院統籌補償、門(mén)診統籌補償、門(mén)診特殊慢性病補償和大病醫療保險統籌補償。

1.參保居民在協(xié)議醫療機構住院，按醫療機構技術(shù)級別執行統一的起付標準和報銷(xiāo)比例；在非協(xié)議醫療機構住院的下調報銷(xiāo)比例。統一門(mén)診特殊慢性病病種和分級診療雙向轉診補償標準。城鄉居民基本醫療保險具體補償實(shí)施方案由市醫改辦牽頭，會(huì )同市衛計局、市人社局、市財政局于2016年11月底前制定出臺，2017年1月起正式實(shí)施。

2.參?；颊呋踞t療保險每人每年累計住院補償封頂線(xiàn)為15萬(wàn)元。大病醫療保險補償封頂線(xiàn)為30萬(wàn)元。

3.建立門(mén)診統籌保障制度。實(shí)行診次總額預付制，門(mén)診統籌費用額按年戶(hù)封頂線(xiàn)為60元×每戶(hù)參保人數確定，一個(gè)年度內戶(hù)內通用，年末實(shí)行戶(hù)內結余清零，不以家庭為單位劃轉結余。補償比例按鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心60%執行，村衛生室按70%執行，均不設置起付線(xiàn)。

健全城鄉居民大病醫療保險制度。由市大病保險監督管理辦公室負責全市大病保險政策的組織實(shí)施和監督管理，實(shí)現同標準籌資、同比例受益。健全大病保險信息系統，實(shí)行大病保險與城鄉居民基本醫保、醫療救助、健康保險、商業(yè)保險同步結算。

城鄉低保戶(hù)、農村五保戶(hù)、“三無(wú)”人員患者，在享受城鄉居民基本醫保、大病保險等政策規定后，按照民政醫療救助相關(guān)政策享受相應補助。對符合疾病應急救助制度的患者，衛計部門(mén)按疾病應急救助相關(guān)政策給予相應補助。工會(huì )、殘聯(lián)、慈善協(xié)會(huì )、紅十字會(huì )等社會(huì )團體，要繼續發(fā)揮好各自渠道的醫療救助作用。衛計部門(mén)對貧困人口患者的報銷(xiāo)優(yōu)惠政策繼續保留。民政部門(mén)在做好特殊困難人群救助的基礎上，加大對貧困人口的醫療救助，充分發(fā)揮醫療保障托底功能。

（四）統一醫保目錄。統一城鄉居民基本醫保目錄，執行統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施范圍目錄。2017年，基層醫療衛生機構按照《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補充目錄》作為城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)目錄。為保證慢性病患者的診療，允許鄉鎮衛生院、村衛生室可分別使用30%、20%的非基本藥物，同時(shí)納入醫保報銷(xiāo)范圍?？h級及以上醫療機構執行《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷(xiāo)目錄。上述藥物目錄所涉及藥物全部納入城鄉居民醫療保險報銷(xiāo)范圍。

（五）統一協(xié)議管理。由市醫改辦牽頭，會(huì )同市人社、衛計部門(mén)，制定城鄉居民醫保統一的協(xié)議管理辦法，將符合條件能承擔城鎮居民醫保、新農合醫療服務(wù)的醫療機構整體納入城鄉居民醫保協(xié)議管理范圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的協(xié)議管理政策，并加強對統籌區域外的省、市級醫療機構的協(xié)議管理與監督。實(shí)現市域內協(xié)議醫療機構、統一標準、資格互認，統一工作流程和服務(wù)規范，統一考核評價(jià)、動(dòng)態(tài)準入、退出和監管機制。實(shí)現城鄉居民就近就醫、隨醫報銷(xiāo)，享受平等、公正、便捷的醫療服務(wù)。

（六）統一基金管理。市財政設立城鄉居民醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理。城鄉居民醫保實(shí)行獨立核算，封閉運行、專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用?；鹬Ц队沙擎傖t保、新農合經(jīng)辦機構逐級分別向上級申報，經(jīng)審核后報市財政部門(mén)審定撥付。市財政要建立城鄉居民醫?；痤A付制度，年初預算、季度撥付、年終決算?；甬斈杲Y余不超過(guò)當年基金總量的10%，累計結余不超過(guò)20%。按年度籌資總額的3%計提風(fēng)險基金，風(fēng)險基金累計不超過(guò)年籌資總額的10%。

三、推進(jìn)新農合市級統籌

（一）理順管理經(jīng)辦機構。依托市衛生和計劃生育局現有機構，調整充實(shí)人員，加掛市新型農村合作醫療保險管理辦公室牌子，負責全市新農合業(yè)務(wù)管理，承擔業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金管理、服務(wù)監管和日常工作等。各縣（區）新農合經(jīng)辦中心現有機構、人員編制不變，負責本轄區新農合具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦和日常工作等?？h（區）新農合經(jīng)辦中心受市、縣（區）雙重管理，其工作人員職務(wù)任免或調動(dòng)，須征求市衛計局意見(jiàn)。鎮新農合管理辦公室受縣（區）管理，負責本鎮轄區內新農合日常辦理工作，由縣（區）新農合經(jīng)辦中心統一管理。今年內完成新農合市級統籌，2017年1月起正式運行。

（二）強化新農合基金管理。新農合基金按照市級統籌，實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)、縣（區）分賬和收支兩條線(xiàn)管理，各級不得用于平衡財政預算，保證基金安全。

1.賬戶(hù)設立及基金上繳。各縣（區）新農合經(jīng)辦中心設立新農合基金收入戶(hù)，縣（區）級財政設立基金專(zhuān)戶(hù)，市新農合管理辦公室設立基金支出戶(hù)，市財政設立新農合基金儲存專(zhuān)戶(hù)。年度基金籌集由鎮經(jīng)辦員將代收的參合居民個(gè)人繳費費用及時(shí)上繳到縣（區）經(jīng)辦中心基金收入戶(hù)。個(gè)人基金收繳完成后，各縣（區）經(jīng)辦中心須將審核無(wú)誤的參合基金連同利息在次年1月15日前一次性轉入縣（區）財政基金專(zhuān)戶(hù)進(jìn)行歸集，縣（區）財政1月底前上繳到市財政新農合基金儲存專(zhuān)戶(hù)。按照核定參合人數，縣（區）財政配套資金（包括民政、計生代繳部分）應于次年3月20日前上繳到市財政新農合基金儲存專(zhuān)戶(hù)。市級財政配套資金應于次年5月底前劃入市財政新農合基金儲存專(zhuān)戶(hù)。市財政局同時(shí)應及時(shí)將中央、省級新農合配套資金劃入市財政新農合基金儲存專(zhuān)戶(hù)。

2.費用審核與基金支付。新農合基金使用堅持“誰(shuí)監管、誰(shuí)支付、誰(shuí)負責”的原則，建立基金使用市縣（區）雙重把關(guān)的運行機制。參合居民在市內協(xié)議醫療機構就診，實(shí)行直通車(chē)報銷(xiāo)。各縣（區）新農合經(jīng)辦中心負責審核本縣（區）參合居民在市域內各協(xié)議醫療機構的住院費用和特殊慢性病患者的診療費用，并及時(shí)向市新農合管理辦公室申請合規費用；市新農合管理辦公室抽審合格后，向市財政局申請，由市財政局將補償基金撥付于市新農合管理辦公室基金支出戶(hù)；再由市新農合管理辦公室將基金直接撥付各相關(guān)醫療機構，并將撥付情況抄送各相關(guān)縣（區）新農合經(jīng)辦中心。市域外就診患者的費用審核亦由縣（區）進(jìn)行。

3.大病、風(fēng)險基金提取。大病醫療保險基金按照當年籌資標準，從市財政新農合儲存專(zhuān)戶(hù)中提取。風(fēng)險基金往年已提取的繼續作為市級統籌風(fēng)險基金。風(fēng)險基金提取按年度籌資總額的3%計提，累計不超過(guò)年籌資總額的10%，從市財政新農合儲存專(zhuān)戶(hù)上解省財政。

4.新農合基金風(fēng)險分擔。當年新農合籌集基金分縣（區）若出現透支時(shí)，首先使用往年結余統籌基金，不足時(shí)可申請本縣（區）風(fēng)險基金補充，再不足時(shí)，由縣（區）財政負擔。

四、提升效能，便民服務(wù)

（一）統一經(jīng)辦服務(wù)。充分利用現有經(jīng)辦資源，在市域內二級以上醫療機構設立集中辦公、“一廳式”服務(wù)的便民服務(wù)平臺，實(shí)現城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、大病保險、醫療應急救助、民政醫療救助、商業(yè)醫療保險在市域內就醫的二級以上醫療機構“一站式”辦理，“一站式”直通車(chē)報銷(xiāo)服務(wù)，實(shí)現經(jīng)辦環(huán)節的無(wú)縫隙銜接，最大限度方便群眾。健全完善經(jīng)辦機構內、外部監督制約機制，加強經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓和績(jì)效考核，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，提高管理服務(wù)水平。

（二）健全信息系統。市衛計、人社部門(mén)分別完善現有的新農合和城鎮居民醫保信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展，推進(jìn)城鄉居民醫保信息系統與定點(diǎn)機構、醫療救助、經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構、精準扶貧政策信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同、信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。適時(shí)實(shí)現信息聯(lián)通整合，達到高效便捷服務(wù)，群眾就醫“一卡通”，醫療機構監管實(shí)時(shí)化（由事后監督逐步轉變?yōu)槿瘫O督）的目標。

（三）完善支付改革。以單病種付費和日間手術(shù)及門(mén)診一般康復治療項目付費為主，推行按服務(wù)單元、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）和總額預付等復合型支付方式改革，建立健全協(xié)議服務(wù)醫療機構及藥品、醫用耗材供應商的費用談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，引導、約束、規范協(xié)議醫療機構服務(wù)行為，控制個(gè)人實(shí)際醫療費用負擔比例，遏制醫療費用不合理增長(cháng)。組織引導參保居民與基層醫療機構及家庭醫生開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的報銷(xiāo)政策等措施，推進(jìn)分級診療，完善支付方式改革。

（四）加強服務(wù)監管。市醫改辦要會(huì )同市財政、人社、衛計、民政及商業(yè)保險經(jīng)辦機構等相關(guān)部門(mén)，完善城鄉居民醫保服務(wù)稽核監管辦法，建立長(cháng)效穩定的聯(lián)合監管機制，加大對經(jīng)辦機構和協(xié)議醫療機構政策落實(shí)情況的監督檢查。市、縣（區）衛計、人社部門(mén)要形成監管合力，充分運用協(xié)議管理，強化對醫療服務(wù)的監控，綜合考評結果與基金撥付掛鉤，改善醫保服務(wù)質(zhì)量，提高基金使用效率。市、縣（區）城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要充分利用信息化手段，推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，保障城鄉居民享受基本醫保權益。各協(xié)議醫療機構要建立院、科兩級考核監管機制，規范醫務(wù)人員診療行為，實(shí)行患者個(gè)人自付超比例部分由院科兩級負責制。建立健全社會(huì )監督機制，委托第三方開(kāi)展協(xié)議醫療機構服務(wù)、醫保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量、社會(huì )調查和監督評估。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。整合城鄉居民醫保制度要按照中、省有關(guān)文件要求，嚴格落實(shí)省衛計委、人社廳、財政廳印發(fā)的《關(guān)于加快實(shí)施統一的城鄉居民基本醫療保險政策的通知》（陜衛體改發(fā)〔2016〕135號）要求，由市醫改辦牽頭推動(dòng)。市政府成立市城鄉居民醫療保險制度整合工作領(lǐng)導小組，組長(cháng)由分管醫改工作的副市長(cháng)擔任、市政府分管副秘書(shū)長(cháng)、市醫改辦、財政、人社、衛計部門(mén)主要負責同志任副組長(cháng)，市編辦、發(fā)改、民政、食藥監、審計、物價(jià)、監察等部門(mén)負責同志為成員，負責城鄉居民醫保制度整合的政策設計、組織協(xié)調等。領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在市醫改辦，辦公室主任由市醫改辦主任兼任，辦公室成員由市編辦、財政、人社、衛計、民政等部門(mén)負責人組成，負責城鄉居民醫療保險整合制度的具體實(shí)施和日常工作。各縣（區）、市級各有關(guān)部門(mén)要在領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，將整合城鄉居民醫保制度納入本縣（區）、本部門(mén)的重要議事日程，加強組織領(lǐng)導，統籌協(xié)調，合力推進(jìn)整合工作。

（二）明確工作責任。市醫改辦要積極承擔推進(jìn)城鄉居民醫保制度整合的組織、協(xié)調責任，制定完善政策措施，做好跟蹤評價(jià)、經(jīng)驗總結和推廣工作。各縣（區）政府要按照市政府統一部署，負責本縣（區）城鄉居民醫保制度整合及新農合市級統籌工作的組織實(shí)施，切實(shí)履行好分級管理職責。市衛計局、市人社局要加強溝通配合，做好城鄉居民醫保制度整合前后的政策銜接，指導經(jīng)辦機構落實(shí)制度整合相關(guān)政策措施；市財政局要完善基金財務(wù)會(huì )計制度，切實(shí)做好基金監管工作；市民政局要做好特殊人群醫療救助工作；市發(fā)改委要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃統籌安排；市編辦要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用，做好機構人員編制核定等工作；市審計局、市監察局、市物價(jià)局要加強基金使用情況審計和監督，確?；鸢踩?。

（三）強化監督考核。市政府將全面推行城鄉居民醫保制度整合工作納入對各縣（區）、市級有關(guān)部門(mén)年度目標責任考核。各縣（區）要建立以參保對象、經(jīng)辦機構、協(xié)議服務(wù)機構滿(mǎn)意度為主要內容的考核評價(jià)體系，組織協(xié)調有關(guān)部門(mén)對整合工作實(shí)施情況和效果定期開(kāi)展督導檢查，建立長(cháng)效動(dòng)態(tài)考評機制。

（四）注重宣傳引導。各縣（區）、市級各有關(guān)部門(mén)要多渠道、多形式，加強對城鄉居民醫保制度整合工作的宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀相關(guān)政策，提高群眾知曉率和社會(huì )認知度。市、縣（區）醫改辦要建立公開(kāi)透明的城鄉居民醫保監督制度、信息通報制度，跟蹤工作進(jìn)展，宣傳經(jīng)驗亮點(diǎn)，回應社會(huì )關(guān)切。市、縣（區）城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要加強對城鄉居民醫保政策的培訓和宣傳，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造整合城鄉居民醫保制度的良好社會(huì )氛圍。

寶雞市人民政府辦公室

2016年10月11日

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