醫保發(fā)〔2021〕39號《國家醫療保障局關(guān)于優(yōu)化醫保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)》

國家醫療保障局關(guān)于優(yōu)化醫保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)






醫保發(fā)〔2021〕39號
 

各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務(wù)的決策部署，深入推進(jìn)醫保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫保服務(wù)水平，經(jīng)國務(wù)院同意，現就優(yōu)化醫保領(lǐng)域便民服務(wù)提出以下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，堅持以人民健康為中心，深化醫保領(lǐng)域“放管服”改革，增強服務(wù)意識，創(chuàng )新管理方式，強化能力建設，打造高效便民的醫保服務(wù)體系，持續提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持需求導向，聚焦群眾就醫和醫保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務(wù)。堅持便捷高效，推動(dòng)服務(wù)創(chuàng )新與互聯(lián)網(wǎng)、大數據等信息技術(shù)深度融合，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化、智能化，讓數據多跑路、群眾少跑腿。堅持統一規范，強化管理服務(wù)規則和經(jīng)辦服務(wù)能力建設，推動(dòng)醫保服務(wù)標準化、規范化，不斷提升服務(wù)效能。

（三）工作目標。2022年底前，加快推動(dòng)醫保服務(wù)標準化、規范化、便利化建設，推行醫保服務(wù)事項“最多跑一次”改革，高頻醫保服務(wù)事項實(shí)現“跨省通辦”，切實(shí)提高醫保服務(wù)水平。在此基礎上，逐步建成以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐的醫保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實(shí)現全國基本醫保、大病保險、醫療救助等醫保服務(wù)一體化。

二、主要任務(wù)

（四）推動(dòng)醫保服務(wù)標準化規范化建設。推行醫保經(jīng)辦服務(wù)事項清單管理，2021年底前，實(shí)現全國醫保經(jīng)辦服務(wù)事項名稱(chēng)、事項編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節、服務(wù)標準“六統一”，并適時(shí)調整更新。各級醫保部門(mén)要按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)“四最”要求，堅決取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環(huán)節和材料。規范壓減醫保支付自由裁量權，完善多元復合支付方式，積極推行按疾病診斷相關(guān)分組付費、區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費。保障參保人員基本醫療需求，避免醫療機構年底突擊“控費”。推行醫保報銷(xiāo)集成套餐服務(wù)，以保障群眾辦好醫保報銷(xiāo)為主線(xiàn)，實(shí)施流程再造，實(shí)現一次告知、一表申請、一窗辦成，切實(shí)解決群眾醫保報銷(xiāo)申請材料繁、手續雜等問(wèn)題。

（五）深化醫保服務(wù)“最多跑一次”改革。推行醫保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”，實(shí)現服務(wù)前臺不分險種、不分事項一窗受理，后臺分辦聯(lián)辦。鼓勵基層醫保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳，加強與人力資源社會(huì )保障、人民銀行、稅務(wù)等部門(mén)業(yè)務(wù)銜接，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦。探索在地市推行基本醫保、大病保險、醫療救助和商業(yè)保險一單結算，最多跑一次。

（六）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫保服務(wù)”。優(yōu)化醫療服務(wù)，參保群眾可自主選擇使用社?？ǎê娮由绫？ǎ?、醫保電子憑證就醫購藥。依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動(dòng)醫保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，實(shí)現“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”，按照線(xiàn)上線(xiàn)下公平的原則和醫保支付政策，根據服務(wù)特點(diǎn)完善協(xié)議管理、結算流程，積極探索信息共享，實(shí)現處方流轉、在線(xiàn)支付結算、送藥上門(mén)一體化服務(wù)。各統籌地區醫保部門(mén)要加快完善本地區“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”醫保支付協(xié)議管理。暢通醫保咨詢(xún)服務(wù)渠道，加強智能知識庫建設，向群眾提供應答及時(shí)、咨詢(xún)有效、解決率高的專(zhuān)業(yè)化醫保熱線(xiàn)服務(wù)。積極探索醫保服務(wù)事項“視頻辦”。

（七）優(yōu)化醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算。適應人口流動(dòng)和就業(yè)轉換需求，完善醫保關(guān)系轉移接續政策，積極推進(jìn)跨統籌區基本醫保關(guān)系轉移接續工作，實(shí)現基本醫保關(guān)系轉移接續“跨省通辦”。通過(guò)全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推進(jìn)基本醫保關(guān)系轉移接續服務(wù)“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。加快推進(jìn)基本醫?？缡‘惖鼐歪t直接結算，實(shí)現全國統一的異地就醫備案，擴大異地就醫直接結算范圍。2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門(mén)診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫療機構，各統籌地區基本實(shí)現普通門(mén)診費用跨省直接結算；2022年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫療機構能夠提供包括門(mén)診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務(wù)。加強醫保與財政、稅務(wù)部門(mén)數據共享，建立健全全國醫療費用電子票據庫，實(shí)現與醫保系統、醫院端的對接。逐步實(shí)現住院、門(mén)診費用線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的異地就醫結算服務(wù)。

（八）推行醫保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。大力推動(dòng)醫保經(jīng)辦服務(wù)下沉，發(fā)揮鄉鎮（街道）作為服務(wù)城鄉居民的區域中心作用，將參保登記繳費、信息查詢(xún)及變更、異地就醫備案、零星（手工）報銷(xiāo)初審等業(yè)務(wù)下放鄉鎮（街道）一級辦理，鼓勵有條件的統籌地區下放至村（社區）一級辦理。鼓勵將門(mén)診慢特病種認定、新生兒參保等與就醫過(guò)程緊密相關(guān)的事項下放至定點(diǎn)醫療機構辦理。拓展自助服務(wù)功能，在指定定點(diǎn)醫藥機構設置自助服務(wù)區，方便群眾查詢(xún)及辦理基本醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

（九）優(yōu)化定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理。公開(kāi)定點(diǎn)醫藥機構申請條件，對所需提供的材料實(shí)施清單管理，并明確不予受理情形，對社會(huì )辦醫療機構等不設“玻璃門(mén)”，做到一視同仁。統籌地區經(jīng)辦機構應及時(shí)受理醫療機構、零售藥店提出的定點(diǎn)申請并組織評估，協(xié)商達成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。

（十）完善醫保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構建全國統一的醫保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強基層醫保經(jīng)辦服務(wù)能力建設，推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉村公共服務(wù)一體化建設。依托鄉鎮（街道）服務(wù)站完善基層醫保經(jīng)辦服務(wù)體系。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富保險品種，引入信息技術(shù)服務(wù)機構、商業(yè)保險機構、社會(huì )服務(wù)機構等第三方力量參與醫保經(jīng)辦服務(wù)，提高醫保精算水平，建立績(jì)效評價(jià)和優(yōu)勝劣汰調整機制。

（十一）強化醫保服務(wù)數據支撐。按照建設全國統一醫保信息平臺的目標，依托全國統一的技術(shù)體系和架構，加快推進(jìn)各地醫保信息平臺落地應用，并與全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通。全面推行15項信息業(yè)務(wù)編碼標準的落地應用，實(shí)現全國醫保系統和各業(yè)務(wù)環(huán)節的“一碼通”，逐步實(shí)現醫保數據的聚合貫通、深度挖掘及在線(xiàn)應用。提升醫保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監管和科學(xué)化決策能力，提高醫保治理能力現代化水平。強化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實(shí)無(wú)人撫養兒童等重點(diǎn)群體參保數據管理，防止“漏保”“斷保”。以全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺為數據共享樞紐，建立醫保部門(mén)與教育、公安、民政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、鄉村振興、殘聯(lián)等部門(mén)的數據共享交換機制，加強人員信息比對和動(dòng)態(tài)維護，做實(shí)參?；A數據。

（十二）打造醫保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。加強醫保經(jīng)辦服務(wù)窗口標準化建設，完善基礎設施設備，統一服務(wù)標準，全面落實(shí)一次性告知制、首問(wèn)負責制、限時(shí)辦結制。落實(shí)好“好差評”制度，加強結果運用，開(kāi)展創(chuàng )先爭優(yōu)，加強醫保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設，開(kāi)展體驗式評價(jià)和群眾滿(mǎn)意度調查。加快推進(jìn)全國縣區以上醫保經(jīng)辦服務(wù)標準化窗口全覆蓋，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗。

（十三）打擊醫保領(lǐng)域欺詐騙保行為。強化醫?；鹑^(guò)程監管，完善法規，依法嚴厲打擊誘導住院、虛開(kāi)費用單據、過(guò)度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢(qián)”。依托全國統一的醫保信息平臺，加快醫保智能監管子系統落地應用，與醫藥機構信息系統全面對接。針對醫保領(lǐng)域欺詐騙保行為特點(diǎn)，完善智能監控知識庫和審核規則庫，加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管，事后運用大數據篩查醫療費用異常情況并及時(shí)進(jìn)行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術(shù)，實(shí)現參保人“刷臉”就醫住院，杜絕“假病人”；醫師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫生”。

三、加強組織保障

（十四）強化組織領(lǐng)導。各地區、各相關(guān)部門(mén)要充分認識推進(jìn)醫保領(lǐng)域“放管服”改革的重要性，積極協(xié)同配合，強化信息共享、機制銜接，形成工作合力。各地醫保部門(mén)要細化分解任務(wù)，層層壓實(shí)責任，確保落實(shí)落細。

（十五）優(yōu)化資源保障。各地區要根據實(shí)際情況，優(yōu)化醫保經(jīng)辦機構資源配置，加強履職所需的技術(shù)、設備、經(jīng)費等方面的保障。合理配備與定點(diǎn)醫療機構數、參保人員數以及工作職責相匹配的經(jīng)辦力量，推進(jìn)醫保經(jīng)辦隊伍專(zhuān)業(yè)化、規范化，全面提升醫保經(jīng)辦服務(wù)水平,為鄉鎮（街道）、村（社區）承接下放業(yè)務(wù)提供必要的工作條件和業(yè)務(wù)指導。

（十六）積極宣傳引導。各地區要及時(shí)總結評估醫保領(lǐng)域便民服務(wù)有效做法，倡導簡(jiǎn)化手續、提高效率，便利參保群眾享受醫保服務(wù)，打造醫保服務(wù)品牌。加大宣傳力度，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛凝聚社會(huì )共識，營(yíng)造醫保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。






 

國家醫療保障局

2021年7月16日

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