國衛醫政發(fā)〔2023〕12號《國家衛生健康委國家中醫藥局關(guān)于開(kāi)展全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知》

國家衛生健康委國家中醫藥局關(guān)于開(kāi)展全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知







國衛醫政發(fā)〔2023〕12號
 

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生健康委、中醫藥局：

為深入推進(jìn)健康中國建設，進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質(zhì)量安全水平，建設中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫療衛生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權益，國家衛生健康委、國家中醫藥局決定聯(lián)合在全國開(kāi)展為期三年的全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)?，F將《全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)計劃（2023-2025年）》印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施，確保取得實(shí)效。







 

國家衛生健康委

國家中醫藥局

2023年5月26日

全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)計劃（2023-2025年）

為深入推進(jìn)健康中國建設，進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質(zhì)量安全水平，建設中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫療衛生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權益，在“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫院管理年活動(dòng)、“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)、“方便看中醫、放心用中藥、看上好中醫惠民便民活動(dòng)”、改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃、“民營(yíng)醫院管理年”活動(dòng)等工作的基礎上，堅持繼承與發(fā)展的原則，立足新發(fā)展階段，緊扣公立醫院高質(zhì)量發(fā)展新形勢、新任務(wù)，制定本行動(dòng)計劃。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會(huì )精神，認真落實(shí)學(xué)習貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰略位置，以滿(mǎn)足人民日益增長(cháng)的美好生活需要為根本目的，以推動(dòng)醫療衛生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫并重，加強全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源擴容和區域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動(dòng)目標

利用3年時(shí)間，在全行業(yè)進(jìn)一步樹(shù)立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機制，進(jìn)一步健全政府監管、機構自治、行業(yè)參與、社會(huì )監督的醫療質(zhì)量安全管理多元共治機制，進(jìn)一步鞏固基礎醫療質(zhì)量安全管理，提升醫療質(zhì)量安全管理精細化、科學(xué)化、規范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫療質(zhì)量安全水平，持續改善人民群眾對醫療服務(wù)的滿(mǎn)意度。

二、行動(dòng)范圍

全國二級以上醫療機構。

三、組織管理

國家衛生健康委、國家中醫藥局負責全國行動(dòng)計劃的制定和組織實(shí)施，指導省級衛生健康行政部門(mén)（含中醫藥主管部門(mén)，下同）、國家級質(zhì)控中心、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì )、醫療機構分別推進(jìn)工作。省級衛生健康行政部門(mén)負責本轄區具體工作方案的制定和落實(shí)，指導轄區內醫療機構及相關(guān)組織、單位落實(shí)相關(guān)工作要求和監管責任，及時(shí)總結經(jīng)驗并加強宣傳交流。

省級以上各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心負責制訂本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計劃并組織實(shí)施；監測、分析本專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量安全情況，研究提出醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標和質(zhì)控工作改進(jìn)目標，加強質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究，為行政部門(mén)管理工作提供技術(shù)支撐。其他各級質(zhì)控組織按照分工落實(shí)工作。

各級各類(lèi)醫療機構是行動(dòng)的責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人。醫療機構要按照本行動(dòng)計劃和轄區具體方案要求，強化醫療質(zhì)量安全主體責任，完善醫療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項具體工作任務(wù)，強化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫療質(zhì)量安全水平。

四、工作任務(wù)

（一）加強基礎質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結構質(zhì)量

1.健全醫療質(zhì)量管理組織體系。醫療機構進(jìn)一步健全院、科兩級醫療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫療機構主要負責人擔任主任的醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負責醫療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負責人擔任組長(cháng)的醫療質(zhì)量管理工作小組，指定專(zhuān)人負責日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫療機構嚴格按照法律法規要求，建立健全本機構各項質(zhì)量安全管理制度，強化重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結合本機構實(shí)際，細化完善并嚴格落實(shí)18項醫療質(zhì)量安全核心制度。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機制。醫療機構主要負責人每月召開(kāi)醫療質(zhì)量管理委員會(huì )專(zhuān)題會(huì )議，研究部署醫療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì )反饋質(zhì)量安全工作機制，創(chuàng )辦質(zhì)量安全月刊，督促指導各部門(mén)、各科室精準開(kāi)展醫療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門(mén)、各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì )議，研究本部門(mén)、本科室醫療質(zhì)量安全工作。

4.加強醫務(wù)人員管理。醫療機構按照國家有關(guān)規定強化醫師、護士及醫技人員準入和執業(yè)管理，規范醫師多點(diǎn)執業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規范、操作規程等為重點(diǎn)，對全體醫務(wù)人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核,不斷提升醫務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。

5.強化藥品器械管理。醫療機構依法依規確定本機構藥品器械供應目錄，加強重點(diǎn)監控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類(lèi)器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應的監測報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規清退出供應目錄。

6.規范醫療技術(shù)管理。醫療機構全面梳理本機構醫療技術(shù)臨床應用情況，以限制類(lèi)技術(shù)、內鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強質(zhì)量安全管理，強化新技術(shù)、新項目機構內準入管理，完善技術(shù)授權和動(dòng)態(tài)管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫療質(zhì)量安全的基礎上，加強新技術(shù)臨床應用和適宜技術(shù)推廣。中醫醫療技術(shù)操作要嚴格按照《中醫醫療技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實(shí)感控管理各項要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫療機構強化院前醫療急救與院內急診的無(wú)縫銜接機制，暢通院前醫療急救與院內急診信息，強化預檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng )傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機制，提升患者救治效果。

8.改善門(mén)診醫療質(zhì)量。醫療機構嚴格執行首診負責制，加強門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診診療工作流程，優(yōu)化門(mén)診疑難病例會(huì )診和多學(xué)科門(mén)診診療服務(wù)，加強門(mén)診手術(shù)、門(mén)診化療、門(mén)診輸液等門(mén)診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫務(wù)人員的重要內容。

9.提高日間醫療質(zhì)量。醫療機構進(jìn)一步完善日間醫療質(zhì)量管理組織體系，加強日間醫療病種和技術(shù)管理，強化日間醫療科室和醫師審核授權管理，不斷擴充日間醫療服務(wù)范圍，提升日間醫療服務(wù)供給能力。加強日間醫療患者評估和隨訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現患者病情變化并予以干預，保障日間醫療患者安全。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫療機構嚴格落實(shí)手術(shù)分級管理制度，強化手術(shù)分級和醫生授權動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項授予和動(dòng)態(tài)調整。全面加強手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準確把握手術(shù)適應證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強化圍手術(shù)期管理。

11.提高患者隨訪(fǎng)質(zhì)量。醫療機構根據不同疾病特點(diǎn)及診療規律，明確隨訪(fǎng)時(shí)間、頻次、形式和內容等，安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行隨訪(fǎng)并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續、安全的延伸性醫療服務(wù)。重點(diǎn)加強四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪(fǎng)管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。

12.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫療機構進(jìn)一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學(xué)科劃分和專(zhuān)業(yè)設置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎，探索專(zhuān)病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。

（二）強化關(guān)鍵環(huán)節和行為管理，提高過(guò)程質(zhì)量 13.嚴格規范日常診療行為。醫療機構和醫務(wù)人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類(lèi)檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強患者評估。醫療機構在住院當日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節點(diǎn)強化患者評估，規范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學(xué)性、準確性；密切監測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評估，根據評估情況科學(xué)調整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規范性。

15.提升三級查房質(zhì)量。嚴格落實(shí)三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內容符合規定；倡導醫療、護理、藥事聯(lián)合查房，倡導中西醫聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

16.提升合理用藥水平。規范醫師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟、適宜的合理用藥原則開(kāi)具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時(shí)采取干預措施。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強室內質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進(jìn)醫療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時(shí)性、準確性。

18.加強病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓，規范病歷書(shū)寫(xiě)。以首次病程、上級醫師查房、手術(shù)記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關(guān)鍵過(guò)程的病歷內容為重點(diǎn)強化管理，提升醫療質(zhì)量安全意識和水平。推行門(mén)（急）診結構化病歷，提高門(mén)（急）診病歷記錄規范性和完整性，提高門(mén)（急）診電子病歷使用比例。

19.加強會(huì )診管理。進(jìn)一步完善會(huì )診制度，明確各類(lèi)會(huì )診的具體流程，加強會(huì )診人員資質(zhì)管理，統一會(huì )診單格式及填寫(xiě)規范，規范會(huì )診行為，追蹤會(huì )診意見(jiàn)執行情況和執行效果。同時(shí)，加強中醫、營(yíng)養、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì )診參與度，充分發(fā)揮營(yíng)養和康復治療對提升治療效果的積極作用。

20.提高急難危重救治效果。醫療機構進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類(lèi)，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

21.強化患者安全管理。醫療機構進(jìn)一步提升醫務(wù)人員患者安全意識和對醫療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強化醫療質(zhì)量（安全）不良事件的主動(dòng)報告，定期對患者醫療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節，開(kāi)展系統性改進(jìn)工作。

22.提供優(yōu)質(zhì)護理。醫療機構持續擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護理核心制度，做實(shí)責任制整體護理，夯實(shí)基礎護理質(zhì)量，實(shí)現優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)擴面提質(zhì)。完善護理質(zhì)量監測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開(kāi)展持續改進(jìn)工作，提高護理同質(zhì)化水平。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò )，完善工作機制

23.健全質(zhì)控體系和工作機制。衛生健康行政部門(mén)規范本級質(zhì)控中心的建設和管理，中醫藥主管部門(mén)要加強中醫質(zhì)控中心建設和設置，強化對質(zhì)控中心指導考核，進(jìn)一步擴大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規范化、科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化水平，將部分重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區。地（市）級以上衛生健康行政部門(mén)（含中醫藥主管部門(mén)，下同）每季度召開(kāi)至少1次專(zhuān)題會(huì )議，研究質(zhì)控體系建設運行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計劃等相關(guān)工作。

24.加強質(zhì)量安全信息公開(kāi)。省級以上衛生健康行政部門(mén)建立轄區內醫療機構質(zhì)量安全排名、通報和信息公開(kāi)制度，完善工作機制，充分調動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。各級質(zhì)控中心圍繞本專(zhuān)業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監測、分析和反饋，為此項工作提供技術(shù)支撐。

25.完善“以質(zhì)為先”的績(jì)效管理機制。醫療機構將醫療質(zhì)量管理情況作為績(jì)效考核的重要依據，探索建立以醫療質(zhì)量安全為導向的績(jì)效分配機制。將科室醫療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫務(wù)人員醫療質(zhì)量管理情況作為醫師定期考核、晉升的重要依據。

26.強化目標導向，優(yōu)化改進(jìn)工作機制。衛生健康行政部門(mén)指導質(zhì)控組織和醫療機構聚焦年度國家醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標、各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標和患者安全目標，合理細化本地區、本機構改進(jìn)目標并確定目標改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標實(shí)現作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng )新工作機制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。

27.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。衛生健康行政部門(mén)充分發(fā)揮醫院評審、公立醫院績(jì)效考核、公立醫院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)、醫聯(lián)體績(jì)效考核、臨床專(zhuān)科評估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內容，督促指導醫療機構落實(shí)相關(guān)政策要求。

28.加強中醫藥質(zhì)控。醫療機構應將中醫醫療技術(shù)應用、中藥合理使用等，納入醫療質(zhì)量管理。各級中醫藥主管部門(mén)應加強中醫藥質(zhì)控機構設置和建設，加大中醫診療技術(shù)規范的修訂和完善。

五、工作安排

（一）啟動(dòng)階段（2023年5月-6月）

國家衛生健康委聯(lián)合國家中醫藥局制定印發(fā)行動(dòng)計劃，擬定對各省份行動(dòng)效果監測指標體系，召開(kāi)工作會(huì )議做出具體工作安排。各省級衛生健康行政部門(mén)制定具體工作方案報國家衛生健康委和國家中醫藥局備案，部署本轄區行動(dòng)相關(guān)工作。

（二）實(shí)施階段（2023年6月-2025年9月）

各級衛生健康行政部門(mén)按年度進(jìn)行行動(dòng)工作部署和工作總結。各地按照本計劃分別落實(shí)工作，加強指導評估，及時(shí)解決共性問(wèn)題。發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。

（三）評估總結（2025年10月-12月）

在各地總結的基礎上，國家衛生健康委和國家中醫藥局對質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結評估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查發(fā)現的典型案例，加強行動(dòng)計劃和工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍，對于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，組織宣傳推廣，推動(dòng)形成制度性安排。

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各單位要充分認識開(kāi)展全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。衛生健康行政部門(mén)負責同志要親自抓，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實(shí)責任，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。醫療機構主要負責人要親自研究、靠前領(lǐng)導，落實(shí)落細各項工作，強化基礎醫療安全管理，加強醫療質(zhì)量安全日常監測、分析和反饋，推動(dòng)行動(dòng)順利開(kāi)展。

（二）做好政策協(xié)同。各地衛生健康行政部門(mén)要對照法律法規、部門(mén)規章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導醫療機構建立健全相關(guān)制度規范并加強日常監管。充分利用醫院評審、績(jì)效考核、專(zhuān)科評估等工作抓手，將醫療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細，推動(dòng)醫療質(zhì)量安全持續改進(jìn)。

（三）強化科學(xué)管理。各級衛生健康行政部門(mén)、質(zhì)控組織和醫療機構要密切關(guān)注醫療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內外先進(jìn)管理經(jīng)驗和方法，加強醫療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習培訓，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

（四）加強宣傳引導。各級衛生健康行政部門(mén)和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號等網(wǎng)絡(luò )新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營(yíng)造良好氛圍。省級以上衛生健康行政部門(mén)要遴選具有代表意義的典型案例予以通報表?yè)P，充分調動(dòng)醫療機構參與行動(dòng)的積極性。

（五）建立長(cháng)效機制。各省級衛生健康行政部門(mén)要在行動(dòng)期間不斷總結經(jīng)驗，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強各方參與醫療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會(huì )認可度，完善政府監管、機構自治、行業(yè)自律、社會(huì )監督的醫療質(zhì)量安全管理多元良性共治長(cháng)效機制。

附件：各省行動(dòng)效果監測指標體系

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本文關(guān)鍵詞： 國衛醫政發(fā), 國家衛生健康委, 國家中醫藥局, 提升, 醫療, 質(zhì)量, 行動(dòng), 2023, 2025年, 通知