醫保函〔2024〕25號《國家醫療保障局關(guān)于進(jìn)一步推廣三明醫改經(jīng)驗持續推動(dòng)醫保工作創(chuàng )新發(fā)展的通知》

國家醫療保障局關(guān)于進(jìn)一步推廣三明醫改經(jīng)驗持續推動(dòng)醫保工作創(chuàng )新發(fā)展的通知






醫保函〔2024〕25號

持續推動(dòng)醫保工作創(chuàng )新發(fā)展的通知各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

黨中央、國務(wù)院高度重視三明醫改取得的經(jīng)驗成果，習近平總書(shū)記多次給予高度肯定。各級醫療保障部門(mén)要堅決貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記重要指示，因地制宜，加大醫保改革力度，不斷完善政策、強化管理、優(yōu)化服務(wù)，在持續提升醫保管理服務(wù)水平的同時(shí)，有力促進(jìn)“三醫”協(xié)同與改革發(fā)展，進(jìn)一步增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。為深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記重要指示精神，進(jìn)一步推廣三明醫改經(jīng)驗，持續推動(dòng)醫保工作創(chuàng )新發(fā)展，現就有關(guān)事項通知如下：

一、深刻領(lǐng)會(huì )三明醫改精神實(shí)質(zhì)

三明醫改經(jīng)驗是基層黨委政府及相關(guān)部門(mén)一以貫之踐行習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想的真實(shí)體現。要進(jìn)一步堅定理想信念，勇于擔當作為，深刻領(lǐng)悟習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想的核心要義和精髓內涵，全面深入貫徹落實(shí)總書(shū)記有關(guān)重要指示批示精神。

三明醫改經(jīng)驗是基層黨委政府及相關(guān)部門(mén)持之以恒堅持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷保障和改善民生、增進(jìn)人民福祉的生動(dòng)實(shí)踐。要牢記根本宗旨，堅守初心使命，不斷實(shí)現好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，使發(fā)展成果更多更公平惠及參保群眾。

三明醫改經(jīng)驗是基層黨委政府及相關(guān)部門(mén)堅持不懈促進(jìn)“三醫”協(xié)同發(fā)展和治理的現實(shí)成果。要切實(shí)履職盡責，努力創(chuàng )新探索，以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為目標，鞏固和擴展現有改革成果。

二、持續鞏固落實(shí)三明醫改制度性成果

堅決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持穩中求進(jìn)工作總基調，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，緊緊圍繞醫保、醫療、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理，落實(shí)好三明醫改取得的制度性成果，發(fā)揮醫保在“三醫”協(xié)同發(fā)展和治理中的基礎性作用，為進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革提供有力支撐。重點(diǎn)做好以下工作：

（一）加快藥品耗材集中采購改革進(jìn)度。

繼續大力推進(jìn)國家組織藥品和高值醫用耗材集中采購，加強區域協(xié)同，指導和推動(dòng)地方規范開(kāi)展集中采購工作，支持和協(xié)調有意向有擔當的省份牽頭，各省參與，有針對性擴大藥品和醫用耗材集中采購品種范圍，形成國家組織的藥品和高值醫用耗材集中采購、省份牽頭的全國聯(lián)盟藥品和高值醫用耗材集中采購為主體，省級集采為補充的集中采購新格局。做好集中采購協(xié)議期滿(mǎn)品種的接續采購工作，鞏固集采成果，群眾同步受益。在加強統籌中發(fā)揮地方積極性與干勁，各?。ㄗ灾螀^、直轄市）2024年提前實(shí)現“十四五”規劃國家和省級藥品集中采購品種達500個(gè)以上的目標，并加快推進(jìn)。確保以集中采購為推動(dòng)力實(shí)現更深層次、更高質(zhì)量的“騰籠換鳥(niǎo)”，集中采購騰出的費用空間首先向人民群眾釋放改革紅利，同時(shí)為促進(jìn)體現新質(zhì)生產(chǎn)力的新藥、新診療項目進(jìn)入臨床應用騰出空間，為醫療服務(wù)價(jià)格調整創(chuàng )造條件。完善集中采購結果執行機制，強化醫療機構和醫藥企業(yè)采購履約管理。全面完善醫保信息平臺招采子系統功能，依托省級集采平臺開(kāi)展全流程閉環(huán)交易活動(dòng)，提升醫藥集中采購平臺服務(wù)能力和服務(wù)水平，推動(dòng)《醫藥集中采購平臺服務(wù)規范（10版）》落實(shí)見(jiàn)效。持續開(kāi)展集采中選產(chǎn)品臨床真實(shí)世界研究，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切。

（二）加大醫保支持基層醫療機構力度。

發(fā)揮醫?；饘蜃饔?，進(jìn)一步支持基層醫療衛生服務(wù)體系建設，逐步提高資源配置和服務(wù)均衡性，引導患者在基層就醫。支持將符合條件的村衛生室納入醫保定點(diǎn)，方便農村居民就醫。落實(shí)對緊密型縣域醫共體開(kāi)展醫?？傤~付費的要求，探索將緊密型縣域醫共體整體作為醫保預算單位，綜合考慮基金收支、人員結構、歷史費用、疾病譜變化等因素，合理編制醫共體總額預算指標。完善緊密型縣域醫共體績(jì)效考核體系，突出服務(wù)質(zhì)量和數量、分級診療情況、群眾滿(mǎn)意度等指標，將考核結果與結余留用政策掛鉤，按規定向醫共體牽頭醫療機構及時(shí)撥付結余留用資金，并通過(guò)牽頭醫療機構在醫共體內部合理分配。

（三）著(zhù)力提升醫保支付管理水平。

建立健全管用高效的醫保支付機制，加快推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，在確保2024年實(shí)現按病組和病種分值（DRG/DIP）支付方式改革統籌地區全覆蓋的基礎上，著(zhù)力鞏固做實(shí)、提質(zhì)增效。規范病組（病種）、權重（分值）等核心要素管理和調整機制，建立與醫療機構的意見(jiàn)收集和反饋機制，加強溝通協(xié)商，推動(dòng)醫保、醫療“相向而行”。國家統一制定DRG/DIP付費管理辦法，建立DRG/DIP分組定期規范升級制度，使分組貼近臨床需求，符合地方實(shí)際。深化DRG/DIP功能模塊應用，賦能醫保支付管理標準化、精細化。探索異地就醫費用納入就醫地DRG/DIP付費和中醫優(yōu)勢病種按病種付費。

（四）持續加強醫療服務(wù)價(jià)格管理。

全面落實(shí)醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，按照上半年評估、下半年調價(jià)的節奏，在總量控制范圍內突出重點(diǎn)、有升有降開(kāi)展調價(jià)，進(jìn)一步聚焦兒科、產(chǎn)科、精神、中醫等臨床學(xué)科，重點(diǎn)關(guān)注診查、護理、急搶救、病理等項目?jì)r(jià)格。堅持將價(jià)格構成中技術(shù)勞務(wù)占比60%以上的項目?jì)?yōu)先納入調價(jià)范圍，使此類(lèi)項目的數量和金額占比均達到調價(jià)總數和總金額的60%以上。開(kāi)展大型設備檢查價(jià)格治理，降低設備物耗為主的檢查類(lèi)項目?jì)r(jià)格。完善醫療服務(wù)價(jià)格項目管理，加快落實(shí)國家醫療服務(wù)價(jià)格項目立項指南。

（五）不斷健全基金監管體制機制。

堅持點(diǎn)線(xiàn)面結合，深入推進(jìn)飛行檢查、專(zhuān)項整治、日常監管，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥、非法倒賣(mài)醫保藥品等欺詐騙保行為，嚴肅查處擠占挪用、拖欠占款、賬實(shí)不符等問(wèn)題，切實(shí)保障醫?；鸢踩\行。堅持寬嚴相濟、分類(lèi)處置，督促引導定點(diǎn)醫藥機構深入開(kāi)展自查自糾，壓實(shí)醫藥機構主體責任，推動(dòng)存量問(wèn)題全面整改。強化數據賦能，筑牢醫院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監管三道防線(xiàn)，加強藥品追溯碼在監管工作中的應用，加快推進(jìn)反欺詐大數據監管試點(diǎn)工作。深入研究基金監管面臨的新形勢新問(wèn)題，加快探索門(mén)診統籌、異地就醫基金監管工作機制。探索推進(jìn)基金監管信用管理，用好舉報獎勵，強化社會(huì )監督。

（六）全面推進(jìn)醫保服務(wù)提質(zhì)增效。

深入推進(jìn)“高效辦成一件事”，強化部門(mén)協(xié)同，提升服務(wù)質(zhì)效。推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)標準化規范化建設，進(jìn)一步健全經(jīng)辦服務(wù)體系，優(yōu)化完善服務(wù)流程，延伸醫保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，深入推進(jìn)經(jīng)辦數字化轉型。落實(shí)協(xié)議管理責任，不斷提高醫保經(jīng)辦管理精細化水平，激勵定點(diǎn)醫藥機構提升醫藥服務(wù)質(zhì)量。規范醫?；鸾Y算清算，建立健全醫保結算清算制度，加強醫?；鹑鞒坦芾?，促進(jìn)群眾辦事簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單、兩定機構結算明明白白、基金管理清清楚楚。

三、學(xué)習三明醫改精神，持續創(chuàng )造醫保改革新經(jīng)驗

（一）持續弘揚三明醫改精神。

當前醫改進(jìn)入深水區，面臨的形勢和利益調整更加復雜，各種矛盾疊加，風(fēng)險隱患積聚。要堅定改革決心不動(dòng)搖，認真學(xué)習三明醫改“不回避矛盾、勇于觸碰利益”的敢為人先精神，“人民至上、生命至上”的敢于擔當精神，把握三明醫改經(jīng)驗的精神實(shí)質(zhì)，以時(shí)不我待、迎難而上的改革勇氣，主動(dòng)作為、敢于亮劍，直面矛盾困難，破除利益藩籬。要立足醫保職能，真抓實(shí)干，動(dòng)真碰硬，堅定不移推進(jìn)醫保、醫療、醫藥系統性和綜合性改革，不斷拓展改革深度廣度，促進(jìn)改革紅利切實(shí)轉化為廣大人民群眾的健康福利。

（二）因地制宜探索改革舉措。

要堅持實(shí)事求是、因地制宜，充分考慮本地區醫療行業(yè)發(fā)展水平、醫?；疬\行趨勢、人民群眾就醫需求等實(shí)際情況，結合自身特點(diǎn)解放思想、大膽創(chuàng )新，進(jìn)一步創(chuàng )造性學(xué)習推廣三明醫改經(jīng)驗。要持續開(kāi)拓創(chuàng )新，在積極實(shí)踐中探索更多原創(chuàng )性、差異化的改革舉措，及時(shí)總結積累新的經(jīng)驗成果，總結、交流、推廣好的創(chuàng )新做法，充分發(fā)揮典型經(jīng)驗對改革的示范、突破、帶動(dòng)作用。要全面建設以基本醫療保險為主體和基礎，醫療救助為托底，補充醫療保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的多層次醫療健康保障體系。支持商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)與基本醫療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

（三）多措并舉開(kāi)展宣傳解讀。

要深入人民群眾，講好醫保故事。聚焦社會(huì )關(guān)切、群眾關(guān)心的現實(shí)話(huà)題，深入挖掘體現醫保改革成效的“百姓故事”真實(shí)案例，樸素展現醫保事業(yè)的為民情懷，讓人民群眾感受到實(shí)實(shí)在在的“醫保溫度”。要立足工作實(shí)際，傳播醫保聲音。針對參保群眾、醫藥機構、醫務(wù)工作者、醫藥企業(yè)等不同群體，注重輿論引導，做好政策解讀，為醫保政策推陳出新、“三醫”協(xié)同改革攻堅發(fā)好聲、鋪好路。要豐富宣傳形式，注重宣傳效果。充分運用微信公眾號、新媒體等新興互聯(lián)網(wǎng)平臺，開(kāi)展醫?；菝裥麄?，以人民群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)的宣傳形式和鮮活生動(dòng)的宣傳內容，真正做到讓“今日醫保政策聲、飛入萬(wàn)千百姓家”。

各級醫保部門(mén)要細化完善推廣三明醫改經(jīng)驗的措施要求，建立任務(wù)臺賬，跟蹤監測進(jìn)展，加強定期調度和督促，重大改革事項應按程序請示報告。國家醫保局將密切跟蹤評估各地推廣三明醫改經(jīng)驗工作進(jìn)展情況。





 

國家醫療保障局

2024年5月20日

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