醫保發(fā)〔2024〕13號《國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈長(cháng)期護理保險失能等級評估機構定點(diǎn)管理辦法（試行）〉的通知》

《國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈長(cháng)期護理保險失能等級評估機構定點(diǎn)管理辦法（試行）〉的通知》

醫保發(fā)〔2024〕13號

有關(guān)省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

為加強長(cháng)期護理保險失能等級評估機構定點(diǎn)管理，保障參保人合法權益，根據《國家醫保局 財政部關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕37號）、《長(cháng)期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫保發(fā)〔2023〕29號），制定《長(cháng)期護理保險失能等級評估機構定點(diǎn)管理辦法（試行）》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。

 

國家醫療保障局

2024年4月25日

長(cháng)期護理保險失能等級評估機構定點(diǎn)管理辦法（試行）





第一章 總則

第一條 為加強長(cháng)期護理保險失能等級評估機構定點(diǎn)管理，保障參保人合法權益，根據《國家醫保局 財政部關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕37號）、《長(cháng)期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫保發(fā)〔2023〕29號）有關(guān)規定，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)地區長(cháng)期護理保險失能等級評估機構定點(diǎn)管理工作。

第三條 堅持以人民為中心，遵循公平公正、規范透明、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，不斷提升定點(diǎn)管理效能，促進(jìn)評估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供客觀(guān)公正的評估服務(wù)。

第四條 國家醫療保障行政部門(mén)負責制定評估機構定點(diǎn)管理有關(guān)規定。國家醫療保障經(jīng)辦機構依據本辦法擬定評估服務(wù)協(xié)議范本，指導地方做好評估機構定點(diǎn)管理服務(wù)工作。

省級醫療保障部門(mén)在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況制定實(shí)施細則。統籌地區醫療保障行政部門(mén)在申請受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)評估機構等的有關(guān)行為進(jìn)行監督。統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)評估機構，簽訂評估服務(wù)協(xié)議，依評估服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。

 

第二章 定點(diǎn)評估機構確定

第五條 定點(diǎn)評估機構應具備專(zhuān)業(yè)性、穩定性、權威性。申請成為定點(diǎn)評估機構，應當同時(shí)具備以下基本條件：

（一）已依法登記注冊，能夠開(kāi)展失能等級評估工作，正式運營(yíng)至少3個(gè)月；

（二）具備與評估工作相適應的專(zhuān)業(yè)化人員隊伍；

（三）具有固定的辦公場(chǎng)所，配備符合評估服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設備和相應管理維護人員；

（四）具備使用全國統一的醫保信息平臺長(cháng)期護理保險相關(guān)功能的條件；

（五）具有符合評估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財務(wù)管理、信息統計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度；

（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門(mén)規定的其他條件。

第六條 評估機構可自愿向統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構提出定點(diǎn)申請。統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構受理申請后，應及時(shí)組織初步審核。對申請材料內容不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當及時(shí)告知并說(shuō)明理由。

第七條 初步審核通過(guò)后，統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應根據本辦法第五條規定，采取書(shū)面查驗、現場(chǎng)核查、集體評議等形式，組織對申請機構進(jìn)行綜合審核。

統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應將審核結果向同級醫療保障行政部門(mén)備案。審核通過(guò)的，應將其納入擬簽訂評估服務(wù)協(xié)議評估機構名單，并向社會(huì )公示。審核未通過(guò)的，應告知其理由。

第八條 統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構與通過(guò)審核、公示的評估機構通過(guò)協(xié)商談判，自愿簽訂評估服務(wù)協(xié)議，并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。

第九條 統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應向社會(huì )公布簽訂評估服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)評估機構名單。

第十條 評估機構有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

（一）采取偽造、篡改申請材料等不正當手段申請定點(diǎn)評估機構，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；

（二）因違法違規解除評估服務(wù)協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（三）因嚴重違反評估服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；

（四）法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；

（五）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第十一條 統籌地區醫療保障行政部門(mén)應綜合考慮失能人員總體規模、評估行業(yè)發(fā)展實(shí)際、管理服務(wù)能力等，合理確定當地定點(diǎn)評估機構數量。

 

第三章 定點(diǎn)評估機構運行管理

第十二條 定點(diǎn)評估機構應當遵守長(cháng)期護理保險有關(guān)政策規定，按照評估服務(wù)協(xié)議要求，加強內部建設，確保評估質(zhì)量和評估結論準確性。

第十三條 定點(diǎn)評估機構應建立健全內部質(zhì)量控制制度，形成部門(mén)之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監督的內控機制。

第十四條 定點(diǎn)評估機構應建立人員管理制度，加強日常管理，規范評估工作行為。按規定組織評估人員參加業(yè)務(wù)培訓，定期組織內部培訓，確保評估人員熟悉長(cháng)期護理保險相關(guān)政策、掌握評估技能。

第十五條 定點(diǎn)評估機構應建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過(guò)程相關(guān)記錄、評估結論書(shū)、內部管理控制相關(guān)記錄等檔案的留存歸檔。評估服務(wù)協(xié)議期限屆滿(mǎn)或協(xié)議終止前應及時(shí)將完整檔案移交統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構。

第十六條 定點(diǎn)評估機構應建立長(cháng)期護理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，確保信息安全。未經(jīng)醫療保障經(jīng)辦機構書(shū)面同意，不得向任何機構或個(gè)人提供參保人員隱私信息（法律有規定的除外）。

第十七條 定點(diǎn)評估機構應使用全國統一的醫保信息平臺長(cháng)期護理保險失能等級評估相關(guān)功能模塊和長(cháng)期護理保險信息業(yè)務(wù)編碼，做好定點(diǎn)評估機構和評估人員編碼信息動(dòng)態(tài)維護工作。

第十八條 定點(diǎn)評估機構應配合醫療保障經(jīng)辦機構的日常檢查、評估結論抽審、考核評價(jià)等工作，接受醫療保障行政部門(mén)的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。

第十九條 定點(diǎn)評估機構的名稱(chēng)、法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人、注冊地址、銀行賬戶(hù)、經(jīng)營(yíng)范圍、機構性質(zhì)等重大信息變更時(shí)，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。信息變更后，定點(diǎn)評估機構不符合本辦法規定的，應當解除評估服務(wù)協(xié)議。

 

第四章 監督管理

第二十條 統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構在評估服務(wù)協(xié)議中應明確定點(diǎn)評估機構退出規則，并明確評估服務(wù)協(xié)議中止、解除等措施的適用情形、具體處理程序要求等。

第二十一條 統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構結合質(zhì)量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術(shù)等手段，組織對定點(diǎn)評估機構和評估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現違約行為的，應當按照評估服務(wù)協(xié)議及時(shí)處理。醫療保障經(jīng)辦機構作出中止或解除評估服務(wù)協(xié)議等處理時(shí)，要向同級醫療保障行政部門(mén)報備。

第二十二條 統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應組織對定點(diǎn)評估機構開(kāi)展考核評價(jià)，考核結果與評估服務(wù)協(xié)議續簽、服務(wù)費用支付等掛鉤?？己嗽u價(jià)辦法由地市級及以上醫療保障行政部門(mén)制定。

第二十三條 醫療保障行政部門(mén)通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控等方式，對定點(diǎn)評估機構評估行為和協(xié)議履行情況等進(jìn)行監督，對醫療保障經(jīng)辦機構工作進(jìn)行指導和監督。發(fā)現定點(diǎn)評估機構存在違約情形的，應當及時(shí)責令醫療保障經(jīng)辦機構按照評估服務(wù)協(xié)議處理。屬于法律、法規和規章規定范疇的，依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

第二十四條 醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)評估機構進(jìn)行社會(huì )監督，暢通投訴舉報渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。

 

第五章 附則

第二十五條 依托醫療機構、勞動(dòng)能力鑒定機構、商業(yè)保險機構等實(shí)施評估的，對有關(guān)機構的管理，參照本辦法執行。

逐步按照政府采購有關(guān)規定確定定點(diǎn)評估機構。

第二十六條 本辦法由國家醫療保障局負責解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起施行。

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