人社部發(fā)〔2009〕67號《人力資源和社會(huì )保障部財政部關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見(jiàn)》

人力資源和社會(huì )保障部財政部關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見(jiàn)






人社部發(fā)〔2009〕67號

各省、自治區、直轄市人力資源社會(huì )保障（勞動(dòng)保障）廳（局）、財政廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團勞動(dòng)保障局、財務(wù)局：

根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）的要求，為進(jìn)一步加強基本醫療保險基金管理，提高基金使用效率，現就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)：

一、充分認識加強基本醫療保險基金管理的重要性和緊迫性

（一）加快推進(jìn)基本醫療保障制度建設，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度，逐步提高基本醫療保障水平，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，管好、用好基本醫療保險基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著(zhù)十分重要的現實(shí)意義。各級各有關(guān)部門(mén)要提高認識，不斷完善政策，創(chuàng )新管理機制，強化基金管理，增強基金的共濟和保障能力，提高基金使用效率。

二、增強基本醫療保險基金共濟和保障能力

（二）加大基本醫療保險擴面和基金征繳力度。各地要按照3年內基本醫療保險參保率達到90%以上的目標，進(jìn)一步加大城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的擴面力度。要切實(shí)按照人力資源社會(huì )保障部、財政部等部門(mén)《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫療保障有關(guān)問(wèn)題的通知》（人社部發(fā)〔2009〕52號）的要求，通過(guò)破產(chǎn)企業(yè)財產(chǎn)變現、未列入破產(chǎn)財產(chǎn)的土地出讓所得、財政補助、醫療保險統籌基金結余調劑等多渠道籌資，妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加城鎮職工基本醫療保險問(wèn)題。同時(shí)，各地要統籌解決包括關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等在內的其他各類(lèi)城鎮人員的醫療保障問(wèn)題。進(jìn)一步加大基本醫療保險基金的征繳和稽核力度，確?；踞t療保險基金應收盡收。

（三）逐步提高基本醫療保險保障水平，減輕參保人員的個(gè)人負擔。各地要在精心測算的基礎上，適當提高政策內住院醫療費用的報銷(xiāo)水平，逐步提高統籌基金最高支付限額，規范門(mén)診大病管理。鼓勵各地積極開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險門(mén)診醫療費用統籌，擴大城鎮居民基本醫療保險受益范圍。有條件的統籌地區可以探索調整城鎮職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)使用辦法，試行城鎮職工基本醫療保險門(mén)診醫療費用統籌，逐步擴大和提高門(mén)診費用的報銷(xiāo)范圍和比例，提高個(gè)人賬戶(hù)基金的使用效率。

（四）提高基本醫療保險統籌層次。各地要根據本地實(shí)際情況，加快推進(jìn)提高基本醫療保險統籌層次工作，到2011年基本實(shí)現市（地）級統籌。實(shí)現市（地）級基金統收統支確有困難的地區，可以先建立市（地）級基金風(fēng)險調劑制度，再逐步過(guò)渡。具備條件的地區，可以探索實(shí)行省級統籌。

三、強化基本醫療保險基金管理

（五）進(jìn)一步加強基本醫療保險基金收支預算管理。統籌地區要認真執行社會(huì )保險基金財務(wù)制度，按年度編制基本醫療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經(jīng)濟發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫療保險覆蓋面、醫療保險籌資比例等因素；編制基金支出預算應綜合考慮當地參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長(cháng)、醫療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。

（六）做好基本醫療保險基金會(huì )計核算和統計分析工作。各地要認真落實(shí)社會(huì )保險基金會(huì )計制度，加強基本醫療保險基金會(huì )計核算工作。醫療保險經(jīng)辦機構要單獨建立一次性預繳基本醫療保險費統計臺賬，加強對一次性預繳基本醫療保險費的統計分析和管理。

（七）建立基本醫療保險基金運行情況分析和風(fēng)險預警制度。各地要利用醫療保險信息系統，構建基本醫療保險基金運行分析和風(fēng)險預警系統，將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風(fēng)險預警監測的關(guān)鍵性指標，加強對基本醫療保險基金運行情況的分析。除一次性預繳基本醫療保險費外，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個(gè)月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過(guò)15個(gè)月平均支付水平的，為結余過(guò)多狀態(tài)，累計結余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結余不足狀態(tài)。城鎮居民基本醫療保險的基金風(fēng)險預警指標，各地可根據當地實(shí)際具體確定。

（八）妥善解決統籌基金結余過(guò)多和當期收不抵支問(wèn)題。統籌地區因職工工資水平增長(cháng)等因素，統籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續2年處于結余過(guò)多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫療保險籌資比例或適當提高參保人員醫療保險待遇水平。統籌基金出現當期收不抵支的統籌地區，要認真查找超支原因，通過(guò)改進(jìn)結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長(cháng)。統籌基金累計結余不足、難以保證當期支付的統籌地區，可通過(guò)臨時(shí)借款保證當期支付，并及時(shí)研究調整籌資或待遇政策。各統籌地區應根據上述原則制訂相應的基金告警預案，并報省級人力資源社會(huì )保障（勞動(dòng)保障）、財政部門(mén)備案。統籌地區啟動(dòng)預案響應和費率調整等政策變化，應報省級人民政府批準。重大政策調整省級人民政府應報人力資源社會(huì )保障部、財政部備案。

（九）強化基本醫療保險基金監管。完善基本醫療保險基金管理內控制度，形成部門(mén)之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監督的內控機制。加強行政監管，建立基本醫療保險基金欺詐防范機制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生。建立和完善基本醫療保險基金內部審計制度，及時(shí)整改審計發(fā)現的問(wèn)題。定期向社會(huì )公布基本醫療保險基金收支情況和參保人員醫療保險待遇的享受情況，接受社會(huì )各界的監督。

四、加強基本醫療保險支付管理

（十）加大醫療保險對醫療服務(wù)行為的監控力度。各地要把相關(guān)部門(mén)制定的出入院標準、臨床診療規范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入協(xié)議管理的范圍，建立和完善對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)質(zhì)量的考核評價(jià)體系。要不斷完善醫療保險信息系統，逐步實(shí)現對醫療服務(wù)行為的全程實(shí)時(shí)監控，加強對重點(diǎn)醫療服務(wù)項目和重點(diǎn)藥品使用情況的監測，減少不合理醫療費用的發(fā)生，防范醫療欺詐行為。

（十一）改進(jìn)費用結算方式。積極探索醫療保險經(jīng)辦機構與醫療機構、藥品供應商通過(guò)協(xié)商談判，合理確定醫藥服務(wù)的付費方式及標準，發(fā)揮醫療保障對醫療服務(wù)和藥品費用的制約作用。鼓勵探索實(shí)行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結算方式，充分調動(dòng)醫療機構和醫生控制醫療服務(wù)成本的主動(dòng)性和積極性。

（十二）優(yōu)化醫療費用結算流程。醫療保險經(jīng)辦機構要進(jìn)一步優(yōu)化醫療費用結算程序，逐步實(shí)現與定點(diǎn)醫療機構直接結算，縮短醫療費用結算時(shí)間，符合規定的醫療費用，要按照協(xié)議及時(shí)足額支付。醫療費用結算前，醫療保險經(jīng)辦機構可按照協(xié)議向醫療機構預撥一定比例的周轉金。簡(jiǎn)化個(gè)人醫療費用報銷(xiāo)結算程序，提供人性化服務(wù)，方便廣大參保人員。





 

人力資源和社會(huì )保障部

財政部

二○○九年七月二十四日

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