醫保辦發(fā)〔2019〕17號《國家醫療保障局辦公室關(guān)于開(kāi)展醫?；鸨O管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》

國家醫療保障局辦公室關(guān)于開(kāi)展醫?；鸨O管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知





醫保辦發(fā)〔2019〕17號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

為創(chuàng )新監管方式，提升監管效能，加快建設基金監管長(cháng)效機制，按照《國家醫療保障局關(guān)于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕14號）要求，經(jīng)各?。▍^、市）醫保部門(mén)推薦并經(jīng)國家醫保局組織遴選，現將國家醫保局基金監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)、基金監管信用體系建設試點(diǎn)和醫保智能監控示范點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩試點(diǎn)一示范”）名單和工作方案印發(fā)給你們。各地醫保部門(mén)要切實(shí)加強組織領(lǐng)導，結合實(shí)際，按照工作方案開(kāi)展有關(guān)工作，積極推動(dòng)形成可推廣、可復制的醫?；鸨O管先進(jìn)經(jīng)驗。國家醫保局將采取多種形式加強督促指導，總結交流經(jīng)驗做法并適時(shí)推廣。




附件

1：國家醫療保障局基金監管“兩試點(diǎn)一示范”地區名單

2：醫療保障基金監管“兩試點(diǎn)一示范”工作方案




 

國家醫療保障局辦公室

2019年5月21日

國家醫療保障局基金監管“兩試點(diǎn)一示范”地區名單

醫?；鸨O管“兩試點(diǎn)一示范”工作方案

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，以及《國家醫療保障局關(guān)于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕14號）要求，扎實(shí)推進(jìn)基金監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)、基金監管信用體系建設試點(diǎn)和醫保智能監控示范點(diǎn)建設（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩試點(diǎn)一示范”）工作，制定本方案。

一、總體要求

（一）目標任務(wù)

利用2年時(shí)間，試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區監管方式創(chuàng )新、信用體系建設、智能監控工作取得顯著(zhù)進(jìn)展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標準，推動(dòng)醫療保障基金監管工作取得新突破。

（二）基本原則

一是上下聯(lián)動(dòng)。建立“兩試點(diǎn)一示范”工作協(xié)調機制，明確國家、試點(diǎn)（示范點(diǎn)）省份和試點(diǎn)(示范點(diǎn))地區職責，統籌抓好落實(shí)。

二是多方參與。加強與相關(guān)部門(mén)的協(xié)同配合，多種渠道、多種形式引入社會(huì )資源參與試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作。

三是加強考核。建立健全試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區績(jì)效考核評價(jià)指標體系，結合基金監管實(shí)際績(jì)效科學(xué)開(kāi)展考核評價(jià)。

二、工作內容

（一）基金監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)

試點(diǎn)地區可側重以下一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)。

一是引入社會(huì )力量參與監管。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持作用，建立健全數據篩查、財務(wù)審計、病歷審核等合作機制，實(shí)現基金監管關(guān)口前移、高效、精準。

二是構建部門(mén)聯(lián)動(dòng)監管機制。加強與衛生健康、公安、市場(chǎng)監管、藥監等部門(mén)協(xié)作，進(jìn)一步健全統一部署、聯(lián)合檢查、案件通報、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制；建立健全聯(lián)合行動(dòng)、“一案多查”、“一案多處”工作機制，規范工作流程；統籌推進(jìn)基金監管重大行動(dòng)開(kāi)展、重大案件查處等工作，實(shí)現基金監管全鏈條無(wú)縫銜接。

三是其他創(chuàng )新監管方式。由各試點(diǎn)地區結合實(shí)際自行探索。

（二）基金監管信用體系建設試點(diǎn)

試點(diǎn)地區可側重以下一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)。

一是建立基金監管信用評價(jià)指標體系。探索基金監管信用體系建設路徑，重點(diǎn)探索基金監管信用體系建設相關(guān)標準、規范和指標體系，相關(guān)信息采集、評價(jià)和結果應用等內容。

二是建立定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理機制。建立健全定點(diǎn)醫藥機構分級管理制度和醫保醫師、醫保藥師積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務(wù)協(xié)議、規范合理使用醫?；?、績(jì)效考核等情況，作為對定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師、醫保藥師考核評價(jià)的重要依據，將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。

三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束。

四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

（三）醫保智能監控示范點(diǎn)

示范點(diǎn)地區可側重以下一個(gè)或幾個(gè)方面推進(jìn)工作。

一是提升智能監控功能。針對欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進(jìn)一步完善不同規則庫，比如診療規范類(lèi)、醫保政策類(lèi)、就診真實(shí)性類(lèi)等，提高智能監控的覆蓋面和精準度。

二是豐富智能監測維度。在開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點(diǎn)的地區和開(kāi)展基于大數據的病種分值付費的地區，運用智能監控系統，加強對臨床行為的過(guò)程監控，豐富大數據分析比較維度，提升監控效果；推廣視頻監控、人臉識別等新技術(shù)應用，開(kāi)展藥品進(jìn)銷(xiāo)存適時(shí)管理，完善醫?；痫L(fēng)控體系。

三是建立省級集中監控系統?；谌珖t療保障信息系統建設試點(diǎn)工作，探索在省級集中模式下統一開(kāi)展智能監控工作，不斷提升監控效能。

三、責任分工

（一）國家醫療保障局。確定試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區，統籌協(xié)調相關(guān)資源，組織成立技術(shù)指導專(zhuān)家組，加強技術(shù)指導和資金支持。協(xié)調管理試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作中的重大事宜，組織試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區交流學(xué)習，總體把握試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作進(jìn)度，定期檢視評價(jià)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）進(jìn)展，總結試點(diǎn)（示范點(diǎn)）經(jīng)驗及成效。

（二）試點(diǎn)示范點(diǎn)省份。組織本?。▍^、市）試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作的實(shí)施，按季度向國家醫保局匯報工作進(jìn)展，協(xié)調解決試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區工作推進(jìn)中的問(wèn)題和困難，做好交流宣傳工作等。

（三）試點(diǎn)示范點(diǎn)地區。在當地黨委或政府領(lǐng)導下，成立多部門(mén)參與的試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作領(lǐng)導小組，結合本地區實(shí)際情況，制訂試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作實(shí)施方案，定期報告工作進(jìn)展和成效，及時(shí)研究解決試點(diǎn)（示范點(diǎn)）中的問(wèn)題和困難，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作。

（四）技術(shù)指導專(zhuān)家組。根據國家醫保局統一要求，開(kāi)展對試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區工作的跟蹤指導、技術(shù)支持和考核評估。

四、總體進(jìn)度安排

工作總體分為試點(diǎn)啟動(dòng)、試點(diǎn)實(shí)施、中期評估、總結評估4個(gè)階段。

（一）試點(diǎn)啟動(dòng)（2019年5月-6月）

國家醫保局確定“兩試點(diǎn)一示范”地區名單，印發(fā)工作通知，制定工作方案。試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區在省級醫保局指導下，結合本地實(shí)際制訂具體實(shí)施方案，并于6月14日前報國家醫保局備案。

（二）試點(diǎn)實(shí)施（2019年6月-2021年5月）

試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區按實(shí)施方案，開(kāi)展試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作，及時(shí)報告工作進(jìn)展、成效和問(wèn)題。

（三）中期評估（2020年5月-6月）

國家醫保局組織開(kāi)展對試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區工作的督導調研、經(jīng)驗交流、參觀(guān)考察，促進(jìn)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區互學(xué)互助，引導先進(jìn)，督促落后，視情況組織擴大試點(diǎn)（示范點(diǎn)）建設工作。

（四）總結評估（2021年5月-6月）

國家醫保局組織開(kāi)展對試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作情況的總體評估，總結提煉先進(jìn)做法和成熟經(jīng)驗，并加以推廣運用。

五、保障措施

（一）加強能力建設。各級醫保部門(mén)要高度重視，明確目標任務(wù)，建立完善工作機制，爭取各方支持，保障工作深入持續開(kāi)展。

（二）加強督導調度。試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區醫療保障部門(mén)要嚴格按照實(shí)施方案推動(dòng)工作落實(shí)。省級醫療保障部門(mén)要加強對試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作的調度和評估，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并協(xié)調解決。國家醫保局將適時(shí)組織開(kāi)展集中調研，定期通報交流試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作進(jìn)展情況。

（三）加強考核評價(jià)。國家醫保局以建立健全試點(diǎn)（示范點(diǎn)）組織領(lǐng)導機制合跨部門(mén)、跨行業(yè)、跨機構協(xié)同工作機制、監管體系完善程度、線(xiàn)索查辦效率、定點(diǎn)醫藥機構查處情況等為重點(diǎn)，定期開(kāi)展考核評價(jià)，推動(dòng)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作出實(shí)招、見(jiàn)實(shí)效。

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