銀保監辦發(fā)〔2020〕27號《中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品費率調整有關(guān)問(wèn)題的通知》

中國銀保監會(huì )辦公廳關(guān)于長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品費率調整有關(guān)問(wèn)題的通知







銀保監辦發(fā)〔2020〕27號
 

各人身保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )：

為進(jìn)一步滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的健康保障需求，豐富醫療保險產(chǎn)品供給，鼓勵保險公司開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，保護保險消費者合法權益，根據《中華人民共和國保險法》《健康保險管理辦法》等法律法規，現就規范長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品費率調整有關(guān)事項通知如下：

一、保險公司開(kāi)發(fā)設計費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，僅限于以自然費率定價(jià)，且保險期間超過(guò)一年，或者保險期間雖不超過(guò)一年但含有保證續保條款的醫療保險產(chǎn)品。費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品名稱(chēng)應當包含“××醫療保險（費率可調）”字樣。

二、保險公司開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，應當制定長(cháng)期醫療保險費率調整辦法，明確費率調整的觸發(fā)條件、內部決策機制和工作流程。費率調整的觸發(fā)條件應當清晰、客觀(guān)，具體可包括實(shí)際賠付情況、醫療通脹情況、國家醫保政策的重大變化等。保險公司應當在公司網(wǎng)站“公開(kāi)信息披露”專(zhuān)欄“專(zhuān)項信息”欄目下設“長(cháng)期醫療保險”子欄目，披露費率調整辦法，費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品名稱(chēng)、上市銷(xiāo)售日期，以及歷次費率調整情況等信息。

三、長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品應當以單個(gè)產(chǎn)品為單位進(jìn)行費率調整。首次費率調整時(shí)間應當不早于產(chǎn)品上市銷(xiāo)售之日起滿(mǎn)3年，每次費率調整的時(shí)間間隔不得短于1年。

保險公司可以對不同組別的被保險人確定不同的費率調整幅度，但分組方式應當與產(chǎn)品定價(jià)政策保持一致，且不得超過(guò)產(chǎn)品條款約定的費率調整上限。保險公司不得因為單個(gè)被保險人身體狀況的差異實(shí)行差別化費率調整政策。

四、費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品條款應當符合下列要求：

（一）條款首要位置以比正文至少大一號的黑體字說(shuō)明該產(chǎn)品為費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，在保險期間或保證續保期內費率可能調整。

（二）條款中應當對費率調整的相關(guān)情況進(jìn)行詳細說(shuō)明，包括但不限于：

1.費率調整的具體觸發(fā)條件，包括具體指標和調整標準；

2.首次費率調整的時(shí)間以及后續費率調整的最短時(shí)間間隔；

3.每次費率調整的上限；

4.每次費率調整的流程，包括公示方式、公示期間等；

5.公司向投保人告知費率調整事項的時(shí)間、方式，以及投保人對于費率調整的權利、義務(wù)。

五、保險公司銷(xiāo)售費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，應當向投保人提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，并在投保單中約定投保人接受費率調整信息的方式。產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)應當包括但不限于以下內容：

（一）風(fēng)險提示。在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)顯著(zhù)位置用比正文至少大一號的黑體字提示該產(chǎn)品為費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，在保險期間或保證續保期內費率可能調整。

（二）保險責任及責任免除。

（三）費率調整依據、流程，以及投保人獲知相關(guān)信息的途徑。

（四）產(chǎn)品上市銷(xiāo)售時(shí)間、首次費率調整時(shí)間、后續費率調整的最短時(shí)間間隔以及每次費率調整上限。

（五）投保人對于費率調整的權利、義務(wù)。

（六）以案例形式演示本產(chǎn)品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費率調整情況。其中，費率調整演示可以區分不同費率調整情形，但至少應當包括以條款約定的費率調整上限進(jìn)行演示的情形。

六、保險公司銷(xiāo)售費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品，應當加強銷(xiāo)售人員培訓和管理，嚴格規范銷(xiāo)售行為，引導投保人正確理解費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品。銷(xiāo)售人員除按照法律法規要求提供投保必須的合同文本，對免除保險人責任的條款作出明確說(shuō)明外，還應當向投保人提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，對費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品的特點(diǎn)、費率可能調整的情況進(jìn)行明確提示，并向投保人詳細解釋費率調整后投保人有退?；蛘卟辉倮m保的權利，以及退?；蛘卟辉倮m?？赡軒?lái)的損失或者風(fēng)險等合同重要內容。

七、保險公司銷(xiāo)售費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品存在下列情形之一的，當年度不得對該產(chǎn)品上浮費率：

（一）上一年度該產(chǎn)品賠付率低于85%，且低于行業(yè)費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品平均賠付率10個(gè)百分點(diǎn)及以上；

（二）上一年度該產(chǎn)品發(fā)生群訪(fǎng)群訴糾紛；

（三）銀保監會(huì )要求不得上浮費率的其他情形。

其中，賠付率=（長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品年度賠款金額+年末未決賠款準備金-年初未決賠款準備金）÷（長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品年度保費收入+年初未到期責任準備金-年末未到期責任準備金），此處責任準備金是指按照銀保監會(huì )有關(guān)精算規定提取的責任準備金。

行業(yè)平均賠付率由中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )定期制作并發(fā)布。

八、保險公司進(jìn)行費率調整，應當將費率調整情況在公司網(wǎng)站“長(cháng)期醫療保險”子欄目中公示，說(shuō)明費率調整的原因、費率調整決策流程及費率調整結果，同時(shí)必須以投保單中約定的方式通知投保人。對于公示期內投保人提出的問(wèn)題，保險公司應以適當方式及時(shí)、清晰予以回復。公示滿(mǎn)30日后保險公司方可進(jìn)行費率調整。

九、保險公司應當將費率調整原因和調整后的費率情況以投保單中約定的方式通知投保人，告知其有退?；蛘卟辉倮m保的權利，以及退?；蛘卟辉倮m?？赡軒?lái)的損失或者風(fēng)險。

十、保險公司對長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品進(jìn)行費率調整的，應當在年度產(chǎn)品總結報告中以單獨章節對費率調整情況進(jìn)行說(shuō)明。內容包括但不限于：費率調整的產(chǎn)品名稱(chēng)、費率調整原因、公司決策流程、費率調整公示及投保人反饋情況、費率調整后客戶(hù)退保、續保情況，以及費率調整對產(chǎn)品定價(jià)、準備金評估、利潤測試、償付能力的影響等。

十一、保險公司應當認真解答投保人對費率調整的疑問(wèn)，妥善處理由此引發(fā)的投訴和糾紛，做好客戶(hù)服務(wù)工作。

十二、保險公司未執行本通知有關(guān)規定，銷(xiāo)售費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品存在誤導、欺騙行為，費率調整流程不符合有關(guān)規定，以及客戶(hù)服務(wù)不到位、引發(fā)群訪(fǎng)群訴糾紛的，銀保監會(huì )將依法對保險公司進(jìn)行行政處罰或采取行政監管措施，追究相關(guān)人員責任。

十三、中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )應當建立并完善費率可調的長(cháng)期醫療保險產(chǎn)品數據庫，搜集整理相關(guān)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)情況，定期匯總行業(yè)長(cháng)期醫療保險數據，適時(shí)公布行業(yè)平均賠付率等相關(guān)信息。


 

中國銀保監會(huì )辦公廳

2020年3月25日

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/doc/83095.html

本文關(guān)鍵詞： 銀保監辦發(fā), 中國銀保監會(huì ), 辦公廳, 長(cháng)期, 醫療保險, 產(chǎn)品, 費率, 調整, 有關(guān)問(wèn)題的通知