醫保發(fā)〔2020〕40號《國家醫療保障局財政部關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作的通知》

國家醫療保障局財政部關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作的通知









醫保發(fā)〔2020〕40號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局、財政廳(局)：

為貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會(huì )精神，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》和《2020年政府工作報告》要求，加快落實(shí)異地就醫結算制度，穩妥有序推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作，決定在京津冀、長(cháng)三角、西南5省(重慶、四川、貴州、云南、西藏)12個(gè)試點(diǎn)省(區、市)的基礎上，穩步擴大試點(diǎn)地區、定點(diǎn)醫藥機構覆蓋范圍和門(mén)診結算范圍?，F將有關(guān)事項通知如下：

一、總體要求

(一)指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極穩妥有序探索基本醫療保險門(mén)診費用跨省直接結算實(shí)現路徑，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫療費用結算服務(wù)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

(二)主要目標。2020年底前，總結京津冀、長(cháng)三角、西南5省等先行試點(diǎn)地區可復制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗，依托國家醫保局跨省異地就醫管理子系統(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國家異地就醫管理系統)進(jìn)一步擴大門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)范圍，探索全國統一的門(mén)診費用跨省直接結算制度體系、運行機制和實(shí)現路徑。

二、基本原則

(一)頂層設計，分類(lèi)指導。在試點(diǎn)探索的基礎上，統一全國門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)政策和經(jīng)辦規程。結合醫保平臺標準化和信息化建設，完善國家異地就醫管理系統，分類(lèi)指導12個(gè)試點(diǎn)省(區、市)接入國家異地就醫管理系統，進(jìn)一步擴大試點(diǎn)統籌地區、試點(diǎn)醫藥機構和直接結算范圍。

(二)循序漸進(jìn)，遠近結合。堅持先省內后跨省、先普通門(mén)診后門(mén)診慢特病，結合各地信息平臺建設實(shí)際情況和全國統一信息平臺建設要求，優(yōu)先聯(lián)通就醫地集中、參與意愿高的地區，成熟一個(gè)、納入一個(gè)，穩步推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作。

(三)有序就醫，統一管理。堅持分級診療制度，引導參保人員有序就醫。堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定，統一將異地就醫納入就醫地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的談判協(xié)商、總額控制、智能監控、醫保醫師管理、醫療服務(wù)質(zhì)量監督等各項管理服務(wù)范圍。

三、試點(diǎn)范圍及條件

北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個(gè)省(區、市)為門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)地區。同時(shí)，具備以下條件的省可以申請國家試點(diǎn)：

(一)省級人民政府高度重視和支持門(mén)診費用跨省直接結算工作，醫保部門(mén)和財政部門(mén)通力合作，跨省異地就醫住院直接結算和清算工作開(kāi)展較好。省級醫療保障行政部門(mén)有能力承擔國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進(jìn)試點(diǎn);省級醫療保障經(jīng)辦機構具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力。

(二)全省門(mén)診統籌政策標準、管理服務(wù)、信息系統相對統一，已基本實(shí)現省內門(mén)診費用直接結算。具備統一的線(xiàn)上備案服務(wù)渠道，備案服務(wù)方便快捷。

(三)能夠按照國家試點(diǎn)任務(wù)和時(shí)間進(jìn)度，高質(zhì)量完成門(mén)診費用跨省直接結算接口改造(接口標準另行下發(fā))。

四、試點(diǎn)內容

(一)統一異地就醫轉出流程。按照全國統一的《門(mén)診費用跨省直接結算經(jīng)辦規程（試行）》開(kāi)展門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作。已辦理基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開(kāi)通門(mén)診費用直接結算服務(wù)，無(wú)需另外備案。其他有異地門(mén)診就醫需求的人員按照參保地異地就醫管理要求辦理異地就醫備案，參保地可提供線(xiàn)上自助開(kāi)通異地就醫備案服務(wù)。參保人在備案的就醫地選擇開(kāi)通跨省異地就醫直接結算服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構就診。

(二)規范異地就醫結算流程和待遇政策。參保人員門(mén)診費用跨省直接結算時(shí)，就醫地經(jīng)辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進(jìn)行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫結算系統實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出參保人員個(gè)人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫地定點(diǎn)醫藥機構。

跨省異地就醫人員直接結算的門(mén)診費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定(基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等的支付范圍)?；踞t療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等報銷(xiāo)政策執行參保地規定。

(三)門(mén)診慢特病資格認定和醫保管理服務(wù)。門(mén)診慢特病費用跨省直接結算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病起步，逐步擴大到其他門(mén)診慢特病病種。國家醫保局負責制定全國統一的病種名稱(chēng)和病種編碼。參保地經(jīng)辦機構負責門(mén)診慢特病資格認證、人員備案信息管理。就醫地經(jīng)辦機構負責醫保管理和服務(wù)，完善定點(diǎn)醫藥機構醫保協(xié)議，指導就醫地定點(diǎn)醫療機構做好門(mén)診慢特病跨省異地就醫患者的結算服務(wù)，提供與本地參?；颊咭粯拥墓芾矸?wù)。

(四)切實(shí)加強就醫地監管。就醫地經(jīng)辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點(diǎn)醫藥機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理中予以明確。就醫地經(jīng)辦機構要加強業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴厲打擊醫保欺詐行為，及時(shí)將異地就醫人員的違法違規行為通報至參保地經(jīng)辦機構。

(五)強化異地就醫資金管理。門(mén)診費用跨省直接結算醫?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預付后清算。預付金原則上來(lái)源于參保地醫療保險基金。門(mén)診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程。

(六)打造便民高效的異地就醫結算服務(wù)。有條件的試點(diǎn)地區可以結合門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作，同步推進(jìn)自助開(kāi)通異地就醫結算服務(wù)和憑醫保電子憑證實(shí)現就醫、購藥等便捷服務(wù)，積極促進(jìn)醫保疾病診斷和手術(shù)操作分類(lèi)與代碼、醫療服務(wù)項目、醫保藥品分類(lèi)與代碼和醫保門(mén)診慢特病病種等信息業(yè)務(wù)編碼標準落地應用。

五、工作要求

(一)強化組織領(lǐng)導。各級醫療保障部門(mén)要高度重視門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)工作，按要求統一管理、分級負責。地方各級財政部門(mén)要會(huì )同醫療保障部門(mén)，按規定及時(shí)劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機構工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

(二)穩妥有序擴大試點(diǎn)范圍。京津冀、長(cháng)三角、西南5省統一接入國家異地就醫管理系統后，應根據本地實(shí)際，進(jìn)一步擴大試點(diǎn)統籌地區和定點(diǎn)醫藥機構覆蓋范圍。10月10日前，其他有條件有意愿的省可向國家醫保局報送試點(diǎn)申請，11月底前完成系統改造，12月底前經(jīng)國家醫保局驗收后試運行。

(三)及時(shí)總結試點(diǎn)經(jīng)驗。試點(diǎn)省醫療保障局要及時(shí)掌握和跟蹤試點(diǎn)實(shí)施和運行情況，針對存在的問(wèn)題及時(shí)完善相關(guān)政策措施，按季度開(kāi)展試點(diǎn)自評，并將自評報告報送國家醫保局。國家醫保局將會(huì )同財政部對各地試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行調研，總結經(jīng)驗，不斷完善試點(diǎn)政策。

(四)做好宣傳引導。試點(diǎn)地區要通過(guò)網(wǎng)絡(luò )、報刊、電視、廣播等新媒體和傳統媒體廣泛宣傳相關(guān)工作措施和取得的成效，加強分級診療、有序就醫的宣傳力度，合理引導社會(huì )預期，增進(jìn)參保群眾對試點(diǎn)工作的了解和支持，及時(shí)回應群眾關(guān)切，為順利推進(jìn)試點(diǎn)工作營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。






附件：門(mén)診費用跨省直接結算經(jīng)辦規程（試行）

國家醫療保障局

財政部

2020年9月28日

門(mén)診費用跨省直接結算經(jīng)辦規程（試行）

第一章 總則

第一條  為進(jìn)一步滿(mǎn)足基本醫療保險參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)門(mén)診費用跨省直接結算需求，規范門(mén)診費用跨省直接結算流程，制定本規程。

第二條 本規程所稱(chēng)跨省異地就醫是指參保人員在省(區、市)外定點(diǎn)醫藥機構的門(mén)診就醫、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區將參保人在跨省異地就醫定點(diǎn)藥店購藥的費用納入直接結算范圍。

第三條 本規程適用于參保人員跨省異地門(mén)診費用直接結算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第四條 門(mén)診費用跨省直接結算工作實(shí)行統一管理、分級負責。國家醫療保障經(jīng)辦機構負責統一組織、指導協(xié)調省際間異地就醫管理服務(wù)工作。省級醫療保障經(jīng)辦機構負責完善省級異地就醫結算管理功能，統一組織協(xié)調并實(shí)施跨省異地就醫管理服務(wù)工作。各統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫經(jīng)辦工作。地方各級財政部門(mén)要會(huì )同醫療保障部門(mén)按規定及時(shí)劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機構工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第五條 門(mén)診費用跨省直接結算醫?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預付后清算，門(mén)診費用預付金并入跨省異地住院費用預付金統一測算及管理。預付金原則上來(lái)源于參保地醫療保險基金。

第二章 范圍對象

第六條 按規定參加基本醫療保險的下列人員中符合參保地規定的異地門(mén)診就醫及藥店購藥人員，可以申請辦理門(mén)診費用跨省直接結算。

(一)異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶(hù)籍遷入定居地的人員。

(二)異地長(cháng)期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規定的人員。

(三)常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規定的人員。

(四)轉診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規定的人員。

(五)其他人員：指符合參保地規定的異地門(mén)診就醫及藥店購藥人員。

第三章 備案管理

第七條 已辦理跨省異地就醫住院費用直接結算備案的參保人員，可同步開(kāi)通跨省異地就醫普通門(mén)診直接結算服務(wù)，無(wú)需再重新辦理備案，在備案的就醫省或地市選擇開(kāi)通跨省異地就醫直接結算服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構就診。

第八條 參保人員跨省異地門(mén)診慢特病就醫須向參保地經(jīng)辦機構辦理異地就醫備案手續。

第九條 其他情形的備案按照參保地異地就醫管理政策辦理。

第十條 跨省異地就醫備案人員信息變更。

(一)已完成跨省異地就醫備案的人員，若異地居住地、定點(diǎn)醫藥機構、聯(lián)系電話(huà)等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機構申請變更，并經(jīng)其審核確認。

(二)異地就醫人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經(jīng)辦機構必須及時(shí)辦理。

第十一條 參保地經(jīng)辦機構可為參保人提供自助異地就醫備案服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳跨省異地就醫參保人員備案信息至國家異地就醫管理系統。

第四章 就醫管理

第十二條 省級醫療保障經(jīng)辦機構應按照合理分布、分步納入的原則，在省內異地定點(diǎn)醫藥機構范圍內，選擇確定跨省異地就醫定點(diǎn)醫藥機構，并報國家醫療保障經(jīng)辦機構統一備案、統一公布。

跨省異地就醫定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生中止、取消或新增醫保服務(wù)等情形的，省級醫療保障經(jīng)辦機構應及時(shí)上報國家醫療保障經(jīng)辦機構，由國家醫療保障經(jīng)辦機構統一公布。

第十三條 異地就醫人員應在就醫地已開(kāi)通跨省異地就醫直接結算的定點(diǎn)醫藥機構憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會(huì )保障卡就醫、購藥，遵守就醫地定點(diǎn)醫藥機構就醫、購藥流程和服務(wù)規范。

第十四條 就醫地經(jīng)辦機構應要求定點(diǎn)醫藥機構對異地就醫患者進(jìn)行身份識別，確認相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫?；颊咭粯拥脑\療和結算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就診和結算信息。就醫地經(jīng)辦機構負責門(mén)診費用具體審核。

第十五條 門(mén)診慢特病病種執行國家醫療保障局下發(fā)的統一病種名稱(chēng)和編碼。

第五章 門(mén)診費用結算

第十六條 門(mén)診費用結算是指就醫地經(jīng)辦機構按協(xié)議或有關(guān)規定向定點(diǎn)醫藥機構支付費用的行為。

跨省異地就醫人員直接結算的門(mén)診費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定(基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等的支付范圍)?；踞t療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等報銷(xiāo)政策執行參保地規定。

第十七條 參保人員門(mén)診費用跨省直接結算時(shí)，就醫地經(jīng)辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進(jìn)行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫結算系統實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出由參保人員個(gè)人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫地定點(diǎn)醫藥機構。

第十八條 參保人員門(mén)診費用跨省直接結算時(shí),根據定點(diǎn)醫藥機構提供的票據，結清應由個(gè)人承擔的費用，屬于醫?；鹬Ц兜馁M用，由就醫地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構按協(xié)議支付。

第十九條 門(mén)診費用對賬是指就醫地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構就門(mén)診費用確認醫?；鹬Ц督痤~的行為。國家異地就醫管理系統每日自動(dòng)生成日對賬信息，實(shí)現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家異地就醫管理系統的三方對賬，做到數據相符。如出現對賬信息不符的情況，省級醫療保障經(jīng)辦機構應及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請國家醫療保障經(jīng)辦機構協(xié)調處理。

第二十條 就醫地經(jīng)辦機構應當在次月20日前完成與異地定點(diǎn)醫藥機構對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時(shí)將確認的費用撥付給醫藥機構。

第二十一條 就醫地經(jīng)辦機構負責結算在本轄區發(fā)生的異地就醫醫療費用。其中，同屬省本級和省會(huì )城市的定點(diǎn)醫藥機構，其費用原則上由就醫地省本級經(jīng)辦機構負責結算，省本級不具備經(jīng)辦條件的，可由就醫地省會(huì )城市負責結算;同屬地市級和縣(市、區)的定點(diǎn)醫藥機構，其費用原則上由就醫地地市級經(jīng)辦機構負責結算。

第六章 門(mén)診費用跨省清算

第二十二條 門(mén)診費用跨省清算是指省級醫療保障經(jīng)辦機構之間、省級醫療保障經(jīng)辦機構與轄區內醫療保障經(jīng)辦機構之間確認有關(guān)門(mén)診費用跨省直接結算的應收或應付額，據實(shí)劃撥的過(guò)程。

第二十三條 門(mén)診費用跨省清算按照國家統一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。門(mén)診費用跨省清算資金由參保地省級財政專(zhuān)戶(hù)與就醫地省級財政專(zhuān)戶(hù)進(jìn)行劃撥。各省級醫療保障經(jīng)辦機構應將收到的清算單于5個(gè)工作日內提交給同級財政部門(mén)。參保地省級財政部門(mén)在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專(zhuān)戶(hù)，對經(jīng)辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無(wú)誤后，在10個(gè)工作日內向就醫地省級財政部門(mén)劃撥清算資金。就醫地省級財政部門(mén)依據清算單收款。各省級財政部門(mén)在完成清算資金劃撥及收款后，5個(gè)工作日內將劃撥及收款信息以書(shū)面形式反饋省級醫療保障經(jīng)辦機構，省級醫療保障經(jīng)辦機構據此進(jìn)行會(huì )計核算，并將劃撥及收款信息及時(shí)反饋國家醫療保障經(jīng)辦機構。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規程規定妥善處理。

第二十四條 國家醫療保障經(jīng)辦機構于每月21日前，根據就醫地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構對賬確認后的門(mén)診費用，并入住院統一清算，生成《_______省(區、市)跨省異地就醫應付醫療費用清算明細表》、《_______省(區、市)跨省異地就醫應收醫療費用清算明細表》、《_______省(區、市)跨省異地就醫職工醫?；鹬Ц睹骷毞诸?lèi)表(門(mén)診)》(附件1)、《_______省(區、市)跨省異地就醫居民醫?；鹬Ц睹骷毞诸?lèi)表(門(mén)診)》(附件2)、《____省(區、市)跨省異地就醫職工醫?；饘徍丝劭蠲骷毐?門(mén)診)》(附件3)和《_______省(區、市)跨省異地就醫居民醫?；饘徍丝劭蠲骷毐?門(mén)診)》(附件4)，各省級醫療保障經(jīng)辦機構可通過(guò)國家異地就醫管理系統查詢(xún)本省內各統籌區的上述清算信息，于每月25日前確認上述內容。

第二十五條 國家醫療保障經(jīng)辦機構于每月底前，確認跨省異地就醫費用清算信息，并在國家異地就醫管理系統發(fā)布。

第七章 稽核監督

第二十六條 異地就醫醫療服務(wù)實(shí)行就醫地管理。就醫地經(jīng)辦機構要將異地就醫工作納入本地定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。

第二十七條 就醫地經(jīng)辦機構應當建立異地就醫人員的投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結果告知投訴人。對查實(shí)的重大違法違規行為按協(xié)議及相關(guān)規定執行,并逐級上報國家醫療保障經(jīng)辦機構。

第二十八條 就醫地經(jīng)辦機構發(fā)現異地就醫人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時(shí)上報國家醫療保障經(jīng)辦機構協(xié)調參保地經(jīng)辦機構，由參保地經(jīng)辦機構根據相關(guān)規定進(jìn)行處理。

第二十九條 就醫地經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫藥機構違規行為涉及的門(mén)診費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫結算費用。對定點(diǎn)醫藥機構違背服務(wù)協(xié)議規定并處以違約金的，由就醫地經(jīng)辦機構按規定處理。

第三十條 國家醫療保障經(jīng)辦機構適時(shí)組織跨省異地就醫聯(lián)審互查，對就醫地責任落實(shí)情況進(jìn)行考評，協(xié)調處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

第三十一條 各級經(jīng)辦機構應加強異地就醫費用稽核管理，建立異地就醫結算運行監控制度，定期編報異地就醫結算運行分析報告。

第八章 附則

第三十二條 省級醫療保障經(jīng)辦機構對門(mén)診費用跨省直接結算和清算過(guò)程中形成的預付款項和暫收款項按相關(guān)會(huì )計制度規定進(jìn)行核算。

第三十三條 各地要做好門(mén)診費用跨省直接結算相關(guān)的各環(huán)節系統改造工作。

第三十四條 異地就醫業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構和就醫地經(jīng)辦機構按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第三十五條 各省級醫療保障經(jīng)辦機構可根據本規程，制定本地區異地就醫直接結算實(shí)施細則。

第三十六條 本規程由國家醫療保障局負責解釋。

第三十七條 本規程自印發(fā)之日起實(shí)施。







附件：【全文下載】

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