衛農衛發(fā)〔2007〕253號《關(guān)于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見(jiàn)》

關(guān)于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見(jiàn)

衛農衛發(fā)〔2007〕253號

各省、自治區、直轄市衛生廳局、財政廳局、中醫藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局、財務(wù)局：

新型農村合作醫療統籌補償方案包括統籌模式和具體補償方案。完善新型農村合作醫療統籌補償方案，是新型農村合作醫療制度建設的基礎和核心。為進(jìn)一步規范新型農村合作醫療基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，逐步擴大農民受益面，推進(jìn)新型農村合作醫療制度建設，現就完善新型農村合作醫療統籌補償方案提出以下指導意見(jiàn)：

一、逐步規范統籌模式

根據各地試點(diǎn)經(jīng)驗，新型農村合作醫療統籌模式主要有大病統籌加門(mén)診家庭賬戶(hù)、住院統籌加門(mén)診統籌和大病統籌三種模式。大病統籌加門(mén)診家庭賬戶(hù)是指設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門(mén)診費用進(jìn)行補償，設立門(mén)診家庭賬戶(hù)基金對門(mén)診費用進(jìn)行補償。住院統籌加門(mén)診統籌是指通過(guò)設立統籌基金分別對住院和門(mén)診費用進(jìn)行補償。大病統籌是指僅設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門(mén)診費用進(jìn)行補償。各?。▍^、市）要加強對縣（市、區）制定和調整統籌模式的指導，逐步將?。▍^、市）內的統籌模式規范到1-2種。

二、合理制訂補償方案

新型農村合作醫療補償方案主要包括起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、補償比例和補償范圍等內容。新開(kāi)展合作醫療的縣（市、區）要在基線(xiàn)調查的基礎上，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則制訂補償方案，努力提高參合農民受益水平。已開(kāi)展合作醫療的縣（市、區）要在綜合分析以前年度方案運行和基金使用等情況的基礎上，充分考慮農民醫療需求等因素，合理調整和完善補償方案。各地要根據合作醫療基金收支情況，合理確定起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、補償比例和補償范圍。合作醫療基金結余過(guò)多的縣（市、區）要認真分析原因，有針對性地調整補償方案，合理提高補償比例、降低起付線(xiàn)。合作醫療基本藥品目錄和診療項目可根據實(shí)際需要適當調整，對鄉、村兩級醫療機構應根據機構功能和技術(shù)條件嚴格界定用藥范圍，原則上不能直接套用城鎮職工基本醫療保險藥品目錄和診療項目。各地要在研究制訂新型農村合作醫療補償政策中，增加納入新型農村合作醫療補償范圍的適宜的中醫（含民族醫）診療項目和中藥（含民族藥）品種，適當提高中醫藥服務(wù)的補償比例，引導農民選擇安全、有效、價(jià)廉的中醫藥服務(wù)。?。▍^、市）內各縣（市、區）之間的補償水平差異不宜過(guò)大，經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相近和籌資水平相當的地區補償水平應相對統一。

三、規范基金使用

實(shí)行大病統籌加門(mén)診家庭賬戶(hù)的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌、門(mén)診家庭賬戶(hù)和風(fēng)險基金；實(shí)行住院統籌加門(mén)診統籌的地區，合作醫療基金主要用于建立住院統籌、門(mén)診統籌和風(fēng)險基金；實(shí)行大病統籌的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌基金和風(fēng)險基金。合作醫療基金不宜再單獨設立其他基金。

四、明確基金補償范圍

合作醫療基金用于參合農民的醫療費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛生服務(wù)項目不應列入合作醫療補償范圍。要研究采取適當方式將一些特殊病種大額門(mén)診治療費用納入統籌基金補償范圍，根據當地一些特殊病種的平均患病率、次均門(mén)診費用、年人均門(mén)診費用等數據，合理確定具體的補償病種、對象、標準和程序。

對當年參加合作醫療但沒(méi)有享受補償的農民，可以組織進(jìn)行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質(zhì)量控制，并為農民建立健康檔案，切實(shí)加強農民健康管理，發(fā)揮體檢作用。設立家庭賬戶(hù)的地區，體檢費用原則上從農民家庭賬戶(hù)結余中支出；實(shí)行門(mén)診統籌的地區，可以從門(mén)診統籌基金中適當支付。對醫療機構提供體檢服務(wù)，要根據服務(wù)質(zhì)量、數量和費用標準支付體檢費用，不能采取直接預撥的方式。承擔體檢任務(wù)的醫療機構要給予一定的費用減免和優(yōu)惠。

為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，各地可根據實(shí)際情況，對參合孕產(chǎn)婦計劃內住院分娩給予適當補償，對病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。開(kāi)展“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項目”的地區，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執行項目規定的定額補助政策，再由合作醫療基金按有關(guān)規定給予補償。對于其他政策規定費用優(yōu)惠的醫療項目，應先執行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫療補償范圍的醫療費用按照新型農村合作醫療規定給予補償。上述合計補助數不得超過(guò)其實(shí)際住院費用。

五、規范住院補償

住院費用實(shí)行按比例補償的地區，對由縣、鄉兩級醫療機構提供服務(wù)的，原則上不再實(shí)行分段補償，已經(jīng)實(shí)行分段補償的，要逐步減少分段檔次。由縣以上醫療機構提供服務(wù)的，可實(shí)行分段補償，但不宜檔次過(guò)多。要合理拉開(kāi)不同級別醫療機構的起付線(xiàn)和補償比例，引導病人到基層醫療機構就診。住院補償起付線(xiàn)可按照本地區同級醫療機構上一年度次均門(mén)診費用的2-4倍設置，中西部地區鄉級醫療機構起付線(xiàn)原則上不超過(guò)100元。鄉、縣及縣以上醫療機構補償比例應從高到低逐級遞減。對參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，可只計算其中最高級別醫院的一次起付線(xiàn)。封頂線(xiàn)應考慮當地農民年人均純收入的實(shí)際情況合理設置，以當年內實(shí)際獲得補償金額累計計算。住院費用實(shí)行按病種付費方式的地區，要加強對病種確認和出入院標準的審核和管理。

六、加強門(mén)診補償管理

門(mén)診補償分為家庭賬戶(hù)和門(mén)診統籌兩種形式。實(shí)行門(mén)診家庭賬戶(hù)的地區，要研究改進(jìn)和規范家庭賬戶(hù)基金使用和管理，使大多數參加合作醫療的農民直接受益。家庭賬戶(hù)基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門(mén)診醫藥費用支出，也可用于住院醫藥費用的自付部分和健康體檢等。家庭賬戶(hù)基金結余可結轉下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫療繳費資金。實(shí)行門(mén)診統籌的地區，要合理制定補償方案，明確門(mén)診補償范圍，設定補償比例，引導農民在鄉、村兩級醫療機構就診。要嚴格控制合作醫療基本藥品目錄和診療項目外醫藥費用，加強門(mén)診醫藥費用控制，并加強對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)行為和農民就醫行為的監督管理。

七、提高基金使用率

當年籌集的合作醫療統籌基金結余一般應不超過(guò)15%.在調整完善統籌補償方案之前，當年基金結余或歷年基金累計結余較多的地區，縣級合作醫療管理部門(mén)可結合當地實(shí)際，酌情組織開(kāi)展二次補償，提高基金使用率。在開(kāi)展二次補償時(shí)，應主要對當年得到大病補償的農民普遍進(jìn)行再次補償，不能只對少數農民進(jìn)行補償，同時(shí)，要做好二次補償的組織宣傳工作，避免引起參合農民不必要的待遇攀比。

八、完善轉診和結算辦法

按照簡(jiǎn)化程序、方便群眾的原則，完善農民轉診和報銷(xiāo)補償辦法。原則上農民在本地縣、鄉定點(diǎn)醫療機構就診，不需辦理轉診手續，醫療費用補償提倡定點(diǎn)醫療機構墊支或現場(chǎng)報銷(xiāo)的方式。農民到縣外就醫也要簡(jiǎn)化轉診手續和醫療費用補償審批程序。各省級、市（地）級衛生行政部門(mén)應協(xié)助縣級合作醫療管理機構確定省級、市（地）級定點(diǎn)醫療機構，規范農民縣外就醫行為，控制醫藥費用不合理增長(cháng)。在一些農民工集中生活的城鎮地區，農民工輸出地合作醫療管理機構應與輸入地有關(guān)部門(mén)協(xié)商，指定參加合作醫療農民工就診的定點(diǎn)醫療機構，并簽訂協(xié)議，方便農民工就近看病就醫，為外出務(wù)工的農民提供良好服務(wù)。
 

中華人民共和國衛生部

中華人民共和國財政部

國家中醫藥管理局

二〇〇七年九月十日

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