《中共河南省委河南省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（全文）

中共河南省委河南省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)






2021年3月27日

為加快推進(jìn)醫療保障制度建設，根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》精神，結合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，增強醫療保障的公平性、協(xié)調性，發(fā)揮醫?；饝鹇孕再徺I(mǎi)作用，推進(jìn)醫療保障和醫藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中原行動(dòng)實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成與我省經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應的待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務(wù)供給、醫保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的醫療保障制度體系，實(shí)現更好保障病有所醫的目標。

二、完善公平適度的待遇保障機制

（一）完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤。加強和改進(jìn)重點(diǎn)人群參保繳費服務(wù)，清理城鄉居民戶(hù)籍、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制，加強部門(mén)數據比對共享，精準鎖定未參保人群，形成全民參保計劃庫，實(shí)現基本醫療保險應保盡保。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄，規范醫保支付政策確定辦法。

（二）完善醫療保障待遇制度。進(jìn)一步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌制度，推進(jìn)職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)改革，建立健全門(mén)診共濟保障機制，從保障大病住院向保障慢病小病延伸。規范全省門(mén)診慢特病待遇政策，穩步擴大門(mén)診慢特病病種范圍。落實(shí)國家醫療保障待遇清單制度，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。根據經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩步提高醫療保障水平。

（四）建立重大疫情保障機制。建立應對突發(fā)疫情等特殊情況的醫療保障應急處理機制，制定應急預案，增強應急響應能力。保障突發(fā)疫情等緊急情況期間的救治經(jīng)費，確保醫療機構先救治、后收費。統籌醫療保障基金和公共衛生服務(wù)資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。發(fā)揮中醫藥在疫情防控中的作用，將在重大疫情醫療救治中有效的中成藥、中藥飲片、中藥配方顆粒、中藥制劑按規定納入醫保支付范圍。

（五）健全多層次醫療保障體系。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。鼓勵開(kāi)發(fā)適宜的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，加強商業(yè)健康保險市場(chǎng)行為監管。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發(fā)展。落實(shí)國家罕見(jiàn)病用藥保障政策。

三、健全穩健可持續的籌資運行機制

（六）完善籌資分擔和調整機制。依法多渠道籌集基本醫療保險基金，均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。加強征收管理，實(shí)現醫療保險費應收盡收。合理調整居民醫保財政補助和個(gè)人繳費標準，探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。探索應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加大財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

（七）提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務(wù)一體的標準，2021年6月30日前全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌。探索建立省級調劑金制度，逐步推進(jìn)省級統籌。加強醫療救助基金預算管理，促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協(xié)調。

（八）加強基金預算管理和風(fēng)險預警?？茖W(xué)編制醫療保障基金收支預算，全面實(shí)施基金預算績(jì)效管理，用好績(jì)效管理工具推動(dòng)醫保高質(zhì)量發(fā)展。健全基金運行風(fēng)險評估、預警機制。適應異地就醫直接結算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”和醫療機構服務(wù)模式發(fā)展需要，探索開(kāi)展跨區域基金預算試點(diǎn)。加強醫保精細化管理，強化分析研判，做好基金運行綜合評價(jià)和轉移支付資金績(jì)效評價(jià)，將精細化管理融入政策制定和實(shí)施全過(guò)程。

四、建立管用高效的醫保支付機制

（九）加強醫保目錄管理。落實(shí)醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制，嚴格執行國家醫保目錄。建立談判藥品使用情況監測機制，加強藥品、診療項目、醫用耗材臨床價(jià)值和經(jīng)濟性監測評價(jià)。落實(shí)國家醫保藥品支付標準政策，推動(dòng)醫保目錄管理與醫保支付標準相銜接。2021年年底前完善中藥飲片和醫療機構制劑的準入及醫保支付管理辦法。

（十）加強醫保協(xié)議管理。完善基本醫療保險協(xié)議管理，優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申請等流程，將符合條件的醫藥機構納入醫保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規范協(xié)議管理考核辦法，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，完善定點(diǎn)醫藥機構退出機制。健全跨區域就醫協(xié)議管理機制。

（十一）持續推進(jìn)醫保支付方式改革。實(shí)施醫?；鹂傤~預算管理，完善與總額預算管理相適應的協(xié)商談判機制、激勵約束機制和考核評價(jià)體系。推進(jìn)大數據應用，推行多元復合式醫保支付方式，探索區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費，引導醫療機構主動(dòng)控制成本，規范診療行為。對緊密型縣域醫共體實(shí)行醫?；鹂傤~預算管理，結余留用、合理超支分擔。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，支持提供和使用適宜的基本中醫藥服務(wù)。

五、健全嚴密有力的基金監管機制

（十二）加強醫?；鸨O管制度建設。建立全覆蓋式醫?；鸨O督檢查制度，構建完善的醫?；鸨O管體系。加強醫保公共服務(wù)機構內控機構建設，落實(shí)協(xié)議管理、費用監控、稽查審核責任。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，建立健全日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的檢查制度。引入第三方力量參與醫?；鸨O管，完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度。加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監管，督促指導商業(yè)保險機構提高服務(wù)效能。

（十三）完善創(chuàng )新基金監管方式。建設統一規范的醫保智能監控系統，強化事前、事中監管，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。建立信息強制披露制度，依法依規公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。完善醫保對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。通過(guò)選聘醫?；鹕鐣?huì )監督員、落實(shí)欺詐騙保舉報獎勵制度等方式，強化社會(huì )監督。

（十四）依法打擊欺詐騙保行為。依法推進(jìn)醫?；鸨O管執法檢查規范化建設，規范監管權限、程序、處罰標準。建立醫療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。實(shí)施跨部門(mén)協(xié)同監管，開(kāi)展部門(mén)聯(lián)合執法，加大欺詐騙保典型案件曝光力度，構成犯罪的依法追究刑事責任。

六、協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革

（十五）積極推進(jìn)藥品、醫用耗材集中帶量采購和使用。全面落實(shí)國家組織藥品、醫用耗材集中帶量采購中選結果相關(guān)工作。堅持招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤，開(kāi)展多種形式的藥品、醫用耗材集中帶量采購，全面開(kāi)展省級集中帶量采購，積極推動(dòng)跨區域聯(lián)盟采購，規范開(kāi)展醫院聯(lián)合采購。按照國家統一部署和技術(shù)標準，以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺。完善配套政策，健全醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制，逐步實(shí)現醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算。

（十六）規范醫藥服務(wù)價(jià)格。建立健全以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善藥品供應和采購信息共享機制。完善醫療服務(wù)項目準入制度，加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目，建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。定期監測醫藥價(jià)格和供應變化情況，對價(jià)格、采購數量、配送率等出現異常變動(dòng)的，要及時(shí)調查、妥善應對。建立動(dòng)態(tài)調整、公開(kāi)透明的醫藥價(jià)格信用評價(jià)制度。加強部門(mén)協(xié)同，治理藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高。依法查處醫藥價(jià)格違法行為和壟斷行為，并根據實(shí)際完善醫藥價(jià)格政策。

（十七）增強醫藥服務(wù)可及性。加強基層醫療衛生服務(wù)體系和基層全科醫生隊伍建設，提高緊缺專(zhuān)業(yè)醫療服務(wù)能力。推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，提高履約質(zhì)量。通過(guò)完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

（十八）提升醫療服務(wù)能力。優(yōu)化醫療資源結構布局，扎實(shí)推進(jìn)區域醫療中心和緊密型縣域醫共體建設，全面提升醫療服務(wù)能力。完善公立醫院績(jì)效考核制度，考核結果逐步與財政補助、醫?；鹬Ц?、薪酬總量等掛鉤。全面推進(jìn)公立醫院薪酬制度改革，完善薪酬總量核定及內部績(jì)效考核分配辦法。

（十九）推動(dòng)建立基層首診制度。完善并監督落實(shí)分級診療病種目錄。完善醫療機構跨級別跨區域轉診轉院管理辦法，提高基層就診率，遴選50種以上慢性病、常見(jiàn)病開(kāi)展基層首診，并由基層全科醫生對接上級醫院實(shí)施分診與轉診。落實(shí)鄉、村兩級醫療衛生機構家庭醫生簽約服務(wù)費（一般診療費）醫保支付政策。

（二十）規范診療行為。加強醫療質(zhì)量管理與控制制度建設，實(shí)施臨床路徑管理，嚴格臨床操作規程，強化診療合理性評價(jià)，嚴格掌握入、出院標準，提高病案質(zhì)量。落實(shí)總藥師制度，發(fā)揮總藥師在藥品采供管理、臨床科室合理用藥指導、處方審核、藥學(xué)服務(wù)等方面作用。完善臨床用藥監測、評價(jià)、超常預警和重點(diǎn)監控藥品管理制度，依法嚴厲查處“大處方”等違規行為。

七、優(yōu)化醫療保障公共管理服務(wù)

（二十一）提高醫療保障公共服務(wù)水平。落實(shí)全省醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，實(shí)現醫療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算。加快醫保電子憑證多場(chǎng)景應用和大數據開(kāi)發(fā)應用，實(shí)施經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上“不見(jiàn)面辦理”和移動(dòng)端“豫事辦”辦理。擴大異地就醫聯(lián)網(wǎng)覆蓋面，基本實(shí)現異地就醫結算備案線(xiàn)上辦理和門(mén)診費用跨省直接結算。建立統一的醫療保障服務(wù)熱線(xiàn)。

（二十二）推進(jìn)標準化和信息化建設。加強醫療保障標準化建設，積極推動(dòng)國家標準落地應用，根據實(shí)際需求和區域特點(diǎn)制定地方標準，引導和支持醫藥衛生行業(yè)組織在制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。按照國家工作部署，建設統一的醫療保障信息系統，實(shí)現與全國醫療保障信息系統和省一體化政務(wù)服務(wù)平臺信息互聯(lián)互通、數據有序共享。保障信息系統建設和運行資金。加強網(wǎng)絡(luò )安全保障，提高網(wǎng)絡(luò )防護、數據保護和應急處置能力。

（二十三）加強醫療保障能力建設。理順醫療保障經(jīng)辦管理體制，構建統一的經(jīng)辦管理體系。推進(jìn)服務(wù)下沉，鄉鎮（街道）要明確承辦醫療保障管理服務(wù)的工作機構，村（社區）要結合實(shí)際配備相應數量的專(zhuān)（兼）職工作人員，解決“最后一公里”服務(wù)難題，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。按照國家統一部署，探索推進(jìn)市級以下醫療保障部門(mén)垂直管理，提高管理和經(jīng)辦服務(wù)水平。各級政府要合理安排預算，保證醫療保障公共服務(wù)機構正常運行。

（二十四）全面提升醫療保障治理能力。加強醫療保障領(lǐng)域法治建設，推行服務(wù)型行政執法，強化行政執法監督。推進(jìn)醫療保障經(jīng)辦機構法人治理，引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)。規范和加強與商業(yè)保險機構、社會(huì )組織合作，完善激勵約束機制。充分發(fā)揮高端智庫和專(zhuān)業(yè)機構的決策支持與技術(shù)支撐作用，加強醫療保障發(fā)展規劃及政策體系建設研究。

八、組織保障

各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫療保障改革發(fā)展全過(guò)程。將落實(shí)醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，建立部門(mén)協(xié)同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協(xié)調和綜合配套。省醫保局要會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究解決改革中跨部門(mén)、跨區域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題。各有關(guān)部門(mén)要對照職責分工建立工作臺賬，明確工作重點(diǎn)，細化工作措施，抓好工作落實(shí)。各地各有關(guān)部門(mén)要加強醫療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造全社會(huì )支持醫療保障制度改革的良好氛圍。

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