《中共黑龍江省委黑龍江省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（全文）

中共黑龍江省委黑龍江省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)





（2020年10月22日）

為貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》精神，結合我省實(shí)際，現提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，圍繞實(shí)現黑龍江全面振興全方位振興，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，讓人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務(wù)供給、醫保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的醫療保障制度體系。

二、完善待遇保障機制，實(shí)施公平適度保障

（一）嚴格落實(shí)醫療保障待遇清單制度。按照國家部署，制定全省醫療保障待遇清單，規范政府決策權限，未經(jīng)批準各地不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執行基本支付范圍和標準，推進(jìn)公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。

（二）完善基本醫療保險政策。職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。統一城鄉居民基本醫療保險政策，規范職工基本醫療保險政策，相應完善城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助政策。改革職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制。根據經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩步提高醫療保障水平。

（三）健全醫療救助制度。完善醫療救助政策，科學(xué)確定救助范圍。加強部門(mén)信息實(shí)時(shí)共享，建立救助對象及時(shí)精準識別機制。落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費政策，健全重點(diǎn)救助對象醫療費用救助機制。降低醫療成本，提高年度醫療救助限額。建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制。

（四）推進(jìn)多層次醫療保障體系建設。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障互補銜接。鼓勵商業(yè)保險機構提供綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，推進(jìn)稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構參與國家長(cháng)期護理保險試點(diǎn)。加強健康保險產(chǎn)品關(guān)鍵環(huán)節監管。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，鼓勵具備公募資格的慈善組織按照救貧、救小、救急的原則，將募集到的善款和物資，優(yōu)先救助貧困家庭患者、重癥患兒和各類(lèi)社會(huì )救助對象，支持醫療互助有序發(fā)展。

（五）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫療機構先救治、后收費，對收治患者較多的醫療機構可預付部分醫?；?。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫。落實(shí)國家特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度。統籌醫療保障基金和公共衛生服務(wù)資金使用，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。

三、健全籌資運行機制，確保穩健可持續

（一）扎實(shí)推進(jìn)全民參保。堅持覆蓋全民、依法參加，就業(yè)人員參加職工基本醫療保險，非就業(yè)人員參加城鄉居民基本醫療保險，靈活就業(yè)人員按照規定選擇參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險。強化市縣黨委和政府責任，發(fā)揮稅務(wù)部門(mén)征繳主體作用，實(shí)現應保盡保。

（二）完善籌資分擔和調整機制。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，繳費與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。落實(shí)基本醫療保險基準費率制度，按政策合理確定費率并動(dòng)態(tài)調整。加強各級財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道，引導加大慈善基金、社會(huì )資金等投入。研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。

（三）提高基本醫療保險統籌層次。全面做實(shí)基本醫療保險市（地）級統籌，實(shí)現市（地）域內制度政策統一、基金統收統支、管理服務(wù)一體。積極探索推進(jìn)市（地）級以下醫療保障部門(mén)垂直管理。醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協(xié)調。逐步縮小市（地）域間差異，適時(shí)推進(jìn)省級統籌。加快完成石油、鐵路等行業(yè)（企業(yè)）醫療保險納入地方管理。

（四）加強基金預算管理和風(fēng)險預警?？茖W(xué)編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督和績(jì)效管理。探索開(kāi)展跨區域基金預算試點(diǎn)。開(kāi)展基金中長(cháng)期精算，健全基金運行監測分析機制，強化風(fēng)險評估和預警，防止發(fā)生系統性風(fēng)險。

四、完善醫保支付機制，發(fā)揮激勵約束作用

（一）健全醫保目錄管理機制。實(shí)行全省統一規范的醫保目錄管理。立足基金承受能力，建立部門(mén)協(xié)作機制，逐步將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟性評價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍。制定醫保用藥管理辦法，規范醫保診療項目、醫用耗材目錄，規范醫療服務(wù)設施支付范圍。

（二）加強醫保協(xié)議管理。制定定點(diǎn)醫藥機構管理辦法，完善全省統一的醫保協(xié)議范本。支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫院納入醫保定點(diǎn)范圍。建立健全跨區域就醫協(xié)議管理機制。制定定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議考核辦法，完善定點(diǎn)醫藥機構退出機制。

（三）深化醫保支付方式改革。推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。在二級以上醫院大力推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費。醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫?；鸩》N付費范圍。

五、健全基金監管機制，切實(shí)維護基金安全

（一）完善基金監管體制機制。推動(dòng)出臺黑龍江省醫療保障基金監督管理條例。加強基金監管隊伍建設，強化經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監控、稽查審核、內部控制責任，推進(jìn)跨部門(mén)協(xié)同監管，提升基金監管能力。壓實(shí)市縣黨委和政府屬地責任，將基金監管納入防范化解重大風(fēng)險的重要內容。

（二）創(chuàng )新基金監管方式。健全專(zhuān)項檢查、自檢自查、隨機抽查、飛行檢查等常態(tài)化檢查機制。加強對醫藥服務(wù)行為的動(dòng)態(tài)智能監控，引入第三方專(zhuān)業(yè)監管力量，提高監管效能。依法建立醫藥費用、費用結構等信息強制披露制度。綜合運用舉報獎勵、聘請監督員等方式，促進(jìn)社會(huì )監督。

（三）嚴厲打擊欺詐騙保行為。發(fā)揮醫?；鸨O管聯(lián)席會(huì )議制度作用，加強部門(mén)聯(lián)合執法，持續保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保的單位和個(gè)人責任。推進(jìn)醫療保障信用體系建設，促進(jìn)醫藥行業(yè)嚴格自律，對欺詐騙保情節嚴重的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

六、協(xié)同推進(jìn)供給側改革，促進(jìn)醫保醫療醫藥聯(lián)動(dòng)

（一）全面推進(jìn)藥品、醫用耗材集中帶量采購。以醫保支付為基礎，建立完善招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級藥品、醫用耗材集中采購平臺，公立醫療機構使用的藥品、高值醫用耗材必須通過(guò)省級集中采購平臺采購，鼓勵其他醫保定點(diǎn)醫療機構通過(guò)省級集中采購平臺采購。落實(shí)國家組織藥品集中采購政策，推進(jìn)多層次、多形式省際間采購聯(lián)盟合作，有序開(kāi)展省內集中帶量采購。推動(dòng)定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先使用帶量采購中選品種，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。

（二）增強醫藥服務(wù)可及性。健全全科和專(zhuān)科醫療服務(wù)合作分工的現代醫療服務(wù)體系。編制實(shí)施黑龍江省衛生健康發(fā)展“十四五”規劃和醫療衛生服務(wù)體系規劃，合理規劃各類(lèi)醫療資源布局，加快發(fā)展社會(huì )辦醫，規范“互聯(lián)網(wǎng)＋醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，嚴控超常超量配備。加快補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務(wù)短板。積極推動(dòng)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)工作，強化醫保支付和集中采購支持，鼓勵現有仿制藥提檔升級，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用。全面配備和優(yōu)先使用基本藥物。加強短缺藥品供應保障會(huì )商聯(lián)動(dòng)機制建設，實(shí)施短缺藥品清單管理，做好短缺藥品直接掛網(wǎng)、備案采購、儲備等工作。

（三）促進(jìn)醫療服務(wù)能力提升。加強全科醫生隊伍建設。規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為，強化診療合理性評價(jià)。建立完善臨床用藥監測、評價(jià)和重點(diǎn)監控藥品管理制度，實(shí)行不合理用藥公示和約談制度。健全醫療機構綜合績(jì)效考核制度，將基本藥物配備使用情況和帶量采購的藥品、醫用耗材采購使用情況納入考核內容，考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。推進(jìn)公立醫院薪酬制度改革工作，建立符合醫療衛生行業(yè)特點(diǎn)的內部績(jì)效考核與收入分配制度。

七、優(yōu)化公共管理服務(wù)，提供便捷高效醫療保障

（一）優(yōu)化醫療保障公共服務(wù)。推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)標準化規范化建設，統一醫療保障公共服務(wù)事項清單。全面推行綜合柜員制服務(wù)，加快實(shí)現醫療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算。做好各類(lèi)人群醫保關(guān)系轉移接續，優(yōu)化異地就醫直接結算服務(wù)。深化醫療保障系統作風(fēng)建設，全面實(shí)施“好差評”制度，實(shí)現醫療保障服務(wù)“辦事不求人”。

（二）高起點(diǎn)推進(jìn)信息化建設。采用標準規范統一、數據省級集中、平臺省級部署、網(wǎng)絡(luò )全面覆蓋的模式，2021年建成與全國互聯(lián)互通的一體化醫療保障信息平臺。加強數據共享和大數據開(kāi)發(fā)應用，擴大醫保電子憑證應用，依托全省一體化在線(xiàn)政務(wù)服務(wù)平臺建設醫保網(wǎng)上大廳，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)均等可及。

（三）加強醫療保障服務(wù)能力建設。構建全省統一的醫療保障經(jīng)辦管理體系，實(shí)現省市縣鄉村全覆蓋。加強與新時(shí)代醫療保障公共服務(wù)要求相適應的專(zhuān)業(yè)經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設。各地合理安排預算，保證醫療保障公共服務(wù)機構正常運行。加強醫保治理創(chuàng )新，構建共建共享的醫保治理格局。

八、發(fā)揮醫保杠桿作用，促進(jìn)資源優(yōu)化配置

（一）增強醫?；饝鹇孕再徺I(mǎi)作用。實(shí)行醫?；鹂傤~預算管理，并與醫療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jì)效考核結果相掛鉤，強化醫保談判功能，推動(dòng)醫療機構提供更優(yōu)更好服務(wù)。探索對緊密型醫聯(lián)體實(shí)行總額付費，結余留用、合理超支分擔，鼓勵有條件的地區向定點(diǎn)醫療機構預付部分醫保資金。推進(jìn)醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算。

（二）加強價(jià)格調節引導作用。建立以市場(chǎng)為主導的藥品和醫用耗材價(jià)格形成機制。建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調整機制，降低大型設備檢查和檢驗項目?jì)r(jià)格，提高體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項目?jì)r(jià)格。對臨床需求大、性?xún)r(jià)比高的新增醫療服務(wù)價(jià)格項目開(kāi)通審核綠色通道。

（三）強化醫保支付政策導向作用。統一完善不同級別醫療機構的差異化醫保支付政策，拉開(kāi)各級醫療機構間報銷(xiāo)比例差距，對緊密型醫聯(lián)體內轉診的可以連續計算起付線(xiàn)，促進(jìn)分級診療，引導合理有序就醫。對依托“互聯(lián)網(wǎng)+”顯著(zhù)改善成本效率等新技術(shù)新模式，實(shí)行線(xiàn)上、線(xiàn)下醫療服務(wù)公平價(jià)格和支付政策。

（四）發(fā)揮醫療保障對中醫藥產(chǎn)業(yè)支持作用。將具備條件的中醫醫療機構納入醫保定點(diǎn)機構，符合規定的中藥及中醫診療技術(shù)項目納入門(mén)診統籌支付范圍。將按照規定調劑使用的院內制劑納入醫保支付范圍。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付方式，分批遴選中醫優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實(shí)施按病種付費。開(kāi)展按中醫技術(shù)水平分級定價(jià)試點(diǎn)。鼓勵商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)中醫治未病等保險產(chǎn)品。

九、強化組織保障，形成改革合力

各級黨委和政府要把深化醫療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，研究解決醫療保障改革重大問(wèn)題，抓好改革任務(wù)落實(shí)。相關(guān)部門(mén)要加強對醫療保障制度改革和防范化解基金重大風(fēng)險等工作的業(yè)績(jì)考核，考核結果報黨委組織部門(mén)了解掌握，作為評價(jià)領(lǐng)導班子和有關(guān)領(lǐng)導干部業(yè)績(jì)表現的重要參考。要強化協(xié)同配合，省級醫療保障主管部門(mén)負責統籌推進(jìn)醫療保障制度改革，會(huì )同有關(guān)部門(mén)協(xié)調解決改革中跨部門(mén)、跨區域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題，確保政策銜接規范、保障水平適宜適度。各地各部門(mén)要主動(dòng)做好醫療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導預期，營(yíng)造人民醫保為人民的氛圍。重要改革事項要廣泛征求意見(jiàn)，提前做好風(fēng)險評估。遇到重大情況，及時(shí)向省委、省政府請示報告。

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