《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（全文）

中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)





（2021年2月18日）

根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》要求，現就深化我省醫療保障制度改革提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記視察江蘇重要講話(huà)指示精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，通過(guò)統一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，不斷增強醫療保障的公平性、協(xié)調性，發(fā)揮醫?；饝鹇孕再徺I(mǎi)作用，推進(jìn)醫療保障和醫藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，堅持穩健持續、防范風(fēng)險，堅持促進(jìn)公平、筑牢底線(xiàn)，堅持治理創(chuàng )新、提質(zhì)增效，堅持系統集成、協(xié)同高效，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫藥服務(wù)。

（三）改革發(fā)展目標。到2025年，構建更加成熟定型的醫療保障制度體系，全面完善待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制，基本完成醫藥服務(wù)供給、醫保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，實(shí)現醫療保障高質(zhì)量發(fā)展。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的醫療保障制度體系，醫保治理現代化水平走在全國前列，實(shí)現醫療保障更加公平、更有效率、更可持續、更加便捷、更好保障病有所醫的改革目標。

二、主要任務(wù)

（一）完善公平適度統一的基本醫療保障制度

1.全面鞏固提高統籌層次。到2022年，全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌，同步推進(jìn)城鄉居民大病保險實(shí)現市級統籌，推進(jìn)設區市統一醫療救助范圍、救助標準、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理和信息系統建設。探索推進(jìn)市級以下醫療保障部門(mén)垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推動(dòng)省級統籌。

2.完善基本醫療保險制度。落實(shí)醫療保障待遇清單制度。實(shí)行職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤，基金專(zhuān)戶(hù)管理。統一參保登記、籌資繳費、待遇支付等基本政策。統一醫保目錄，規范醫保支付政策確定辦法。改革職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制。完善統一門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病保障制度。

3.建立覆蓋全民的大病醫療保險制度。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險，實(shí)現大病醫療保險制度全覆蓋，穩步提高大病保障水平。

4.完善統一規范的醫療救助制度。建立救助對象精準識別和實(shí)時(shí)共享機制，做好重點(diǎn)救助對象和其他救助對象分類(lèi)保障。加大財政對醫療救助投入，全面落實(shí)資助救助對象參保繳費政策。增強醫療救助托底保障功能，適當提高年度醫療救助限額，將救助對象在縣域內定點(diǎn)醫療機構住院個(gè)人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以?xún)取?br />
5.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫療機構先救治、后收費，醫?；鹣阮A付、后結算。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫。統籌醫療保障基金和公共衛生服務(wù)資金使用，提高對基層醫療衛生機構的支付比例，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。

（二）大力促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展

6.加快構建多層次制度體系。堅持政府推進(jìn)、市場(chǎng)運作、社會(huì )參與，建立健全補充醫療保險與基本醫療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次制度供給，更好滿(mǎn)足人民群眾多元醫療保障需求。

7.大力發(fā)展補充醫療保險。引導商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)與基本醫療保險相銜接的保本微利型補充醫療保險產(chǎn)品。用足用好商業(yè)醫療保險個(gè)人所得稅政策。加強市場(chǎng)行為監管，突出補充醫療保險產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節監管。探索基本醫療保險、大病保險、醫療救助與補充醫療保險實(shí)現“一站式”結算。

8.構建社會(huì )力量多渠道參與機制。充分發(fā)揮工會(huì )、慈善組織、紅十字會(huì )等群團組織在減輕大病醫藥費用負擔方面的作用。推進(jìn)工會(huì )職工醫療互助保障和居民醫療互助項目。

9.建立罕見(jiàn)病用藥保障機制。政府主導并推動(dòng)建立市場(chǎng)、社會(huì )慈善等多渠道籌資機制，實(shí)行省級統籌，全省統一保障范圍、籌資標準、待遇水平、診治規范、用藥管理，建立健全罕見(jiàn)病用藥保障、醫療救助、補充醫療保險、醫療互助、慈善捐贈等多層次保障機制。

（三）完善穩健可持續的籌資運行機制

10.著(zhù)力優(yōu)化參保結構。完善參保繳費政策，改進(jìn)優(yōu)化參保繳費服務(wù)，大力促進(jìn)靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶(hù)按規定參加職工基本醫療保險，到2030年，職工基本醫療保險參保人數占參?？側藬档?0%左右。根據就業(yè)人口、城鎮化率等指標，科學(xué)合理確定年度參保擴面目標，參保率穩定在98%以上。

11.明確各方繳費責任。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個(gè)人繳費和政府補助結構。就業(yè)人員參加職工基本醫療保險由用人單位和個(gè)人共同繳費，規范繳費基數政策，合理確定費率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。非就業(yè)人員參加城鄉居民基本醫療保險由個(gè)人繳費，政府按規定給予補助。加強和規范基本醫療保險費征收管理。穩步建立長(cháng)期護理保險制度。

（四）建立管用高效的醫保支付機制

12.加強預算管理和風(fēng)險預警。堅決守住不發(fā)生系統性風(fēng)險底線(xiàn)，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學(xué)編制醫療保障基金收支預算，健全醫療保障經(jīng)辦機構與醫療機構之間協(xié)商談判機制。全面實(shí)施預算績(jì)效管理，建立健全全省統一的醫?；鹂?jì)效評價(jià)體系，預算績(jì)效管理與醫療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jì)效考核結果相掛鉤。建立基金運行風(fēng)險分級、預警機制。

13.深化醫保支付方式改革。全面實(shí)行總額控制下按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費，實(shí)施醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費，探索對縣域緊密型醫療共同體實(shí)行總額付費。加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協(xié)議約定向醫療機構預付部分醫保資金。完善醫保差異化支付政策，合理拉開(kāi)基層醫療衛生機構、縣級醫療機構和城市醫療機構間報銷(xiāo)水平差距。支持中醫優(yōu)勢病種支付方式改革。嚴格執行國家醫保目錄。建立健全醫保支付規則體系，細化并完善醫保支付標準。探索醫療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。適應醫療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng )新，完善醫?；鹬Ц斗绞胶徒Y算管理機制。到2025年，實(shí)現按疾病診斷相關(guān)分組和按病種分值付費覆蓋所有二級以上綜合性醫療機構。

14.提升協(xié)議管理質(zhì)效。制定全省統一的定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序。逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫保支付范圍，充分利用一體化政務(wù)服務(wù)平臺，拓展在線(xiàn)支付功能，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療保障結算服務(wù)。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考核評價(jià)機制，突出行為規范、服務(wù)質(zhì)效和費用控制考核評價(jià)。完善定點(diǎn)醫藥機構退出機制。加強醫療保障公共服務(wù)機構內控機制建設，落實(shí)協(xié)議管理、費用監控、稽查審核責任。

（五）健全嚴密安全的基金監管體制機制

15.推進(jìn)基金監管制度體系改革。構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，全面建成醫?；鸨O管制度體系，形成以法治為保障，信用監管為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局。

16.強化醫?；鸨O管法治化建設。制定醫療保障基金管理相關(guān)法規，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用。建立健全醫?；鸨O管執法體系，加強人員力量，強化技術(shù)手段。大力推行“雙隨機、一公開(kāi)”監督檢查，綜合運用協(xié)議、行政、司法、信用等手段，強化協(xié)同監管，完善行刑銜接機制，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

17.堅決打擊欺詐騙保行為。加快建立全省集中統一的醫保智能監控系統。完善對醫療服務(wù)的監控機制，建立日常檢查、飛行檢查等為主的多形式檢查制度。建立信息強制披露制度，依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。積極引入第三方力量參與醫?；鸨O管。

18.推進(jìn)醫療保障領(lǐng)域信用體系建設。建立醫藥機構、醫保醫師、參保人員和醫藥企業(yè)醫保信用信息記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度，實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，推動(dòng)建設醫療保障領(lǐng)域信用監管系統。

（六）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革

19.深化藥品、醫用耗材采購使用改革。全面建立陽(yáng)光采購制度，加強招標、采購、配送、使用、結算、監管和再監督一體化的省陽(yáng)光采購和綜合監管平臺建設，所有公立醫療機構在省陽(yáng)光采購平臺線(xiàn)上公開(kāi)交易、應采盡采。鼓勵醫藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新發(fā)展，支持創(chuàng )新產(chǎn)品加快在我省掛網(wǎng)使用。堅持招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤，全面實(shí)行藥品、醫用耗材集中帶量采購。推進(jìn)醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。

20.積極推進(jìn)醫藥服務(wù)價(jià)格改革。建立以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善陽(yáng)光采購價(jià)格信息共享機制。完善醫療服務(wù)項目準入制度，加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調整機制。加強價(jià)格常態(tài)化監測監管，建立醫藥價(jià)格信息披露機制。完善中醫藥價(jià)格和醫保政策，支持中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展。

21.增強醫藥服務(wù)可及性。健全全科和專(zhuān)科醫療服務(wù)合作分工的現代醫療服務(wù)體系，強化基層全科醫療服務(wù)，推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，健全簽約服務(wù)收費機制，促進(jìn)基層醫療服務(wù)利用。推進(jìn)基本醫療服務(wù)實(shí)行分級診療制度，引導非急診患者首先到基層醫療衛生機構就診，實(shí)行首診負責制和轉診審核責任制，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的機制，并與基本醫療保險制度相銜接。加強區域醫療服務(wù)能力評估，合理規劃各類(lèi)醫療資源布局，促進(jìn)資源共享利用，加快發(fā)展社會(huì )辦醫，規范“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務(wù)短板。通過(guò)完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

22.促進(jìn)醫療服務(wù)能力提升。規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。加強醫療機構內部專(zhuān)業(yè)化、精細化管理，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。改革現行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jì)效考核分配制度。

（七）全面推進(jìn)醫保公共服務(wù)治理創(chuàng )新

23.實(shí)現醫保公共服務(wù)標準化、規范化和一體化。加強綜合柜員制建設，實(shí)現醫療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算。提高醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫費用直接結算質(zhì)效。深化醫療保障系統作風(fēng)建設。全面施行全省統一的醫保公共服務(wù)事項清單和辦事指南，建成醫保公共服務(wù)“云平臺”，全面實(shí)施“好差評”制度。

24.加快推進(jìn)“智慧醫保”建設。到2022年，建成全省統一的醫療保障信息系統，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)均等可及。全面建成全省醫療保險參保人員基礎數據庫和業(yè)務(wù)資源數據庫，通過(guò)省大數據共享交換平臺，實(shí)現與部門(mén)間數據信息共享應用。建立健全安全管理機制，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

25.推進(jìn)醫保經(jīng)辦能力建設。構建全省統一的醫療保障經(jīng)辦管理體系，構建“15分鐘醫保公共服務(wù)圈”，實(shí)現鄉鎮（街道）為民服務(wù)中心、村（社區）便民服務(wù)中心就近辦理。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設，打造一支與新時(shí)代醫療保障公共服務(wù)要求相適應的專(zhuān)業(yè)隊伍。根據參保人數、業(yè)務(wù)范圍和服務(wù)總量情況，充實(shí)經(jīng)辦力量，加強醫療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績(jì)效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務(wù)機構正常運行。

26.提高醫保治理社會(huì )化水平。推進(jìn)醫療保障經(jīng)辦機構法人治理，積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)。規范和加強醫療保障經(jīng)辦機構與商業(yè)保險公司、社會(huì )組織的合作，完善激勵約束機制。加快建立跨區域醫保管理協(xié)作機制和異地就醫監管協(xié)調機制，推進(jìn)長(cháng)三角一體化區域合作。更好發(fā)揮高端智庫和專(zhuān)業(yè)機構的決策支持和技術(shù)支撐作用。

三、組織保障

27.加強黨的領(lǐng)導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫療保障改革發(fā)展全過(guò)程。嚴格按照統一部署，健全工作機制，結合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施。將落實(shí)醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，確保改革目標如期實(shí)現。

28.強化協(xié)同配合。加強醫療保障領(lǐng)域地方立法和制度建設。建立醫保部門(mén)牽頭，民政、司法、財政、衛生健康、人力資源社會(huì )保障、市場(chǎng)監管、稅務(wù)、銀保監等部門(mén)協(xié)同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協(xié)調，指導各地政策銜接規范、保障水平適宜適度，協(xié)同推進(jìn)改革。

29.營(yíng)造良好氛圍。各地各部門(mén)要大力宣傳醫療保障政策，及時(shí)做好政策解讀，主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，提前做好風(fēng)險評估，調動(dòng)各方積極性，凝聚社會(huì )共識。

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