川辦發(fā)〔2020〕83號《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》

四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)





川辦發(fā)〔2020〕83號

各市（州）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，凈化制度運行環(huán)境，嚴守醫?；鸢踩t線(xiàn)，全面提升我省醫保治理能力，經(jīng)省政府同意，現提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，認真落實(shí)黨中央國務(wù)院和省委省政府有關(guān)加強醫?；鸢踩ぷ鞯牟渴?，聚焦構建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會(huì )公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我省醫療保障制度健康持續發(fā)展。

（二）主要目標。到2025年，基本建成醫?；鸨O管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現醫?；鸨O管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

二、明確監管責任

（三）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，健全醫?；鸨O管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。督促醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構切實(shí)加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織在醫?；鸨O管工作中的戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責，筑牢監管底線(xiàn)?！藏熑螁挝唬菏∥M織部、省紀委監委機關(guān)，省醫保局、省衛生健康委、省中醫藥局、省藥監局、市（州）人民政府（逗號前為牽頭單位，下同）〕

（四）強化政府監管。充分發(fā)揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的統籌協(xié)調作用，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。建立由醫療保障部門(mén)牽頭，有關(guān)部門(mén)參加的基金監管綜合聯(lián)動(dòng)工作機制，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。制定完善部門(mén)權責清單，明確醫?；鸨O管職責?！藏熑螁挝唬菏校ㄖ荩┤嗣裾?，省醫保局〕

（五）推進(jìn)行業(yè)自律管理。積極推動(dòng)醫藥衛生行業(yè)組織發(fā)展，制定維護醫?；鸢踩月晒s，引導行業(yè)協(xié)會(huì )加強行業(yè)自律和自我約束。定點(diǎn)醫藥機構要嚴格落實(shí)自我管理主體責任，建立健全醫保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、系統安全等內部管理機制，履行行業(yè)自律公約，自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督?！藏熑螁挝唬菏⌒l生健康委、省藥監局，省醫保局、省中醫藥局、市（州）人民政府〕

三、推進(jìn)監管制度體系改革

（六）建立健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等多種形式相結合的檢查制度，明確檢查對象、檢查重點(diǎn)和檢查內容。規范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務(wù)，確保公開(kāi)、公平、公正。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，完善抽查清單，健全檢查人員名錄庫。對投訴舉報多、有失信行為和嚴重違法違規記錄的醫藥機構，增加抽查頻次，依法向社會(huì )公開(kāi)有關(guān)信息。建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，引入第三方力量參與醫?；鸨O管，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，司法廳、財政廳、審計廳、市（州）人民政府〕

（七）全面建立智能監控制度。加快推進(jìn)醫保標準化和信息化建設，建立標準全省統一、平臺省級部署、數據省級集中的信息化支撐體系。加強部門(mén)間信息交換和共享，做好與原有相關(guān)系統的銜接，避免重復建設。加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導，通過(guò)對接定點(diǎn)醫藥機構數據系統，實(shí)現對就醫過(guò)程的事前、事中監管和藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存數據實(shí)時(shí)監管以及醫保費用結算智能審核；推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用，對重點(diǎn)人群、關(guān)鍵場(chǎng)所、關(guān)鍵環(huán)節實(shí)施真實(shí)性監控，提高打擊欺詐騙保行為的及時(shí)性、精準性；推進(jìn)異地就醫、購藥即時(shí)結算，實(shí)現結算數據全部上線(xiàn)。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。建立省級統一的智能監控系統，實(shí)現基金監管從人工審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，省衛生健康委、省中醫藥局、省藥監局、省大數據中心、市（州）人民政府〕

（八）建立和完善舉報獎勵制度。各級醫療保障和財政部門(mén)應建立完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規定對舉報人予以獎勵。要以多種形式暢通投訴舉報渠道，建立工作機制，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護。完善舉報獎勵標準，及時(shí)兌現獎勵資金，促進(jìn)群眾和社會(huì )各方積極參與監督?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，財政廳、市（州）人民政府〕

（九）建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構及其相關(guān)工作人員、參保人員以及參保單位醫保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評機制，將信用評價(jià)結果、綜合績(jì)效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強和規范醫療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，省發(fā)展改革委、省市場(chǎng)監管局、市（州）人民政府〕

（十）建立綜合監管制度。建立健全部門(mén)間協(xié)同監管、協(xié)調執法的綜合監管工作機制，推行將醫?；鸨O管納入城鄉社區網(wǎng)格化管理。對查實(shí)的欺詐騙保行為，按照法律法規規定和職責權限從嚴從重處理。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，依法依規查處醫保領(lǐng)域違法違規行為，對醫保經(jīng)辦機構、醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等服務(wù)機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的，以及騙取醫療保險、生育保險待遇的，進(jìn)行行政處罰。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查；藥品監管部門(mén)負責執業(yè)藥師管理；市場(chǎng)監管、藥品監管部門(mén)按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計機關(guān)負責對醫?；鸨O管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責。公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查，強化醫保、公安行刑銜接機制。其他有關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，省衛生健康委、省中醫藥局、省市場(chǎng)監管局、省藥監局、公安廳、審計廳、司法廳、市（州）人民政府〕

（十一）完善社會(huì )監督制度。建立信息披露制度。各級醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告基金收支、結余和收益情況，接受社會(huì )監督。建立健全醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請黨代表、人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。主動(dòng)邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì )、媒體通氣會(huì )等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，市（州）人民政府〕

四、完善保障措施

（十二）強化醫?；鸨O管法治及規范保障。嚴格執行國家醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法，加快推進(jìn)我省醫?；鸨O管相關(guān)規定出臺。完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理制度，建立和完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理和退出機制。完善對納入醫保支付的醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至相關(guān)人員，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。制定醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，省衛生健康委、省中醫藥局、市（州）人民政府〕

（十三）加強醫?；鸨O督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，明確監管機構，加強人員力量和技術(shù)運用。理順醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實(shí)經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估。加強各級財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)強化基金監管力量?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，財政廳、市（州）人民政府〕

（十四）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保行為。嚴格落實(shí)全國人大常委會(huì )關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋以及我省法檢兩院有關(guān)執行標準的認定，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。醫療保障部門(mén)依法依規加大行政處罰力度。對經(jīng)醫療保障部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、市場(chǎng)監管、藥品監管部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰。對欺詐騙保情節嚴重的機構和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，公安廳、省檢察院、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省藥監局、省發(fā)展改革委、市（州）人民政府〕

（十五）統籌推進(jìn)相關(guān)醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費，門(mén)診慢病按人頭付費。加強基金預算管理和風(fēng)險預警，科學(xué)編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算，加快推進(jìn)醫?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì )監督。完善與預算管理相適應的總額控制辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性。嚴格執行醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，激發(fā)醫藥機構規范管理的內生動(dòng)力，引導醫藥資源合理配置。強化統籌地區監管職責，嚴格落實(shí)就醫地監管制度，優(yōu)化基金監管工作基礎?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，省衛生健康委、省中醫藥局、省藥監局、市（州）人民政府〕

（十六）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。深化醫藥服務(wù)供給側改革。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規范推廣適宜醫療技術(shù)。探索建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，定期監測公立醫療機構醫療服務(wù)價(jià)格、成本、費用、收入分配及改革運行等情況，適時(shí)實(shí)施醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整。不斷完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項治理?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，省衛生健康委、省中醫藥局、財政廳、市（州）人民政府〕

五、工作要求

（十七）加強組織領(lǐng)導。各地各部門(mén)要充分認識推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的重要性，統一部署、分工負責、協(xié)調推進(jìn)。醫療保障部門(mén)是醫?；鸨O管的主要負責部門(mén)，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、審計、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、銀保監、中醫藥管理、藥品監管等部門(mén)依法履行相應職責，協(xié)同推進(jìn)改革。部門(mén)間要實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用?！藏熑螁挝唬菏♂t保局，省發(fā)展改革委、公安廳、司法廳、財政廳、人力資源社會(huì )保障廳、省衛生健康委、審計廳、省稅務(wù)局、省市場(chǎng)監管局、四川銀保監局、省中醫藥局、省藥監局、市（州）人民政府〕

（十八）建立工作機制。各地要建立激勵問(wèn)責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核。強化責任擔當，積極主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，對違法違規問(wèn)題要依法依規嚴肅查處，對欺詐騙保行為零容忍，公開(kāi)曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位?！藏熑螁挝唬菏校ㄖ荩┤嗣裾?br />
（十九）做好宣傳引導。大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要意義，及時(shí)總結推廣有效監管模式和經(jīng)驗，動(dòng)員社會(huì )各方共同推進(jìn)監管制度體系改革，營(yíng)造全社會(huì )重視、關(guān)心和支持改革的良好氛圍。加強輿論引導，及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果，宣傳先進(jìn)典型，引導相關(guān)機構和個(gè)人增強法制意識，自覺(jué)維護醫?；鸢踩??！藏熑螁挝唬菏∥麄鞑?，省委網(wǎng)信辦、省醫保局、市（州）人民政府〕





 

四川省人民政府辦公廳

2020年12月30日

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