甘政辦發(fā)〔2021〕111號《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法的通知》

甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法的通知






甘政辦發(fā)〔2021〕111號
 

各市、自治州人民政府，蘭州新區管委會(huì )，省政府各部門(mén)，中央在甘各單位：

《甘肅省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)你們，請認真貫徹執行。

各市州人民政府要高度重視，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實(shí)。各統籌地區要在加快做實(shí)職工醫保市級統籌的基礎上，2022年6月底前出臺建立職工醫保門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則，確保本統籌地區范圍內實(shí)施統一政策;2023年1月啟動(dòng)實(shí)施，確保改革任務(wù)落地見(jiàn)效。





 

甘肅省人民政府辦公廳

2021年12月16日





 

甘肅省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法



 

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保)制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2021〕14號)，結合我省實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條 建立職工醫保門(mén)診共濟保障機制，主要是將門(mén)診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，提高醫?；鹗褂眯?，切實(shí)減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平可持續。

第三條 建立職工醫保門(mén)診共濟保障機制，要堅持保障基本，統籌共濟，切實(shí)維護參保人員權益;堅持平穩過(guò)渡，使改革前后待遇順暢銜接;堅持政策聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換;堅持因地制宜，在國家基本政策框架內，鼓勵各統籌地區從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強職工醫保門(mén)診共濟保障的有效途徑。

第四條 本實(shí)施辦法適用于甘肅省職工醫保參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)普通門(mén)診醫療費用保障。

 

第二章 門(mén)診共濟保障待遇

第五條 建立職工醫保普通門(mén)診醫療費用統籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病(以下統稱(chēng)門(mén)診慢特病)醫療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫療費用納入統籌基金支付范圍。

第六條 調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)收入結構，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增加的統籌基金主要用于增強門(mén)診共濟保障功能，提高參保人員門(mén)診待遇。

第七條 一個(gè)自然年度內，參保人員在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。原則上起付標準按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定;支付比例在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對不同級別醫療機構設置差別化支付比例。具體起付標準、最高支付限額和支付比例由各統籌地區根據基金承受能力科學(xué)測算、自主確定。上述標準隨經(jīng)濟發(fā)展作相應調整。

第八條 職工醫保門(mén)診共濟保障機制建立后，要確保普通門(mén)診、門(mén)診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診醫療費用納入門(mén)診慢特病保障范圍。對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。


 

第三章 服務(wù)管理

第九條 完善定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，將門(mén)診醫療服務(wù)納入協(xié)議管理內容，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理，普通門(mén)診定點(diǎn)醫療機構原則上應以基層醫療機構為主，引導參保人員在基層就醫首診。

第十條 門(mén)診醫療費用支付范圍應符合國家有關(guān)基本醫療保險藥品、醫用耗材、診療項目目錄管理的規定。

第十一條 建立健全簡(jiǎn)便、快捷的門(mén)診醫療費用結算辦法、經(jīng)辦服務(wù)流程，加快推進(jìn)門(mén)診醫療費用異地就醫直接結算。參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，門(mén)診醫療費用通過(guò)醫療保障信息平臺直接結算。

第十二條 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診所需用藥無(wú)法滿(mǎn)足時(shí)，可持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫療服務(wù)納入保障范圍。

第十三條 建立適合門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付方式，對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，激勵、引導醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費。

第十四條 加大藥品集中帶量采購力度，醫療機構應優(yōu)先使用中選藥品?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。


 

第四章 個(gè)人賬戶(hù)管理

第十五條 在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%;原單位繳納的基本醫療保險費不再計入個(gè)人賬戶(hù)。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金定額劃入，劃入額度由統籌地區按實(shí)施改革當年基本養老金平均水平的2%左右確定。

第十六條 個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。相關(guān)條件具備后，個(gè)人賬戶(hù)可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

第十七條 健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統計。改革前個(gè)人賬戶(hù)歷年結余仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。


 

第五章 監督管理

第十八條 嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

第十九條 強化對定點(diǎn)醫療機構醫療行為和醫療費用的監管，建立門(mén)診共濟保障和個(gè)人賬戶(hù)使用全流程動(dòng)態(tài)管理機制，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，加強身份認定、處方管理、費用結算等環(huán)節的審核，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導住院等各類(lèi)套取醫?；鸬钠墼p騙保行為。


 

第六章 附 則

第二十條 本實(shí)施辦法自發(fā)布之日起施行。

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