陜政辦發(fā)〔2022〕24號《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施的通知》

陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施的通知






陜政辦發(fā)〔2022〕24號

各設區市人民政府，省人民政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

《陜西省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。       





 

陜西省人民政府辦公廳

2022年6月13日






 

陜西省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，按照省委、省政府深化醫療保障制度改革的部署要求，經(jīng)省政府同意，制定以下措施。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記來(lái)陜考察重要講話(huà)重要指示，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持盡力而為、量力而行，持續改善和提升民生保障水平。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，合理確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、確定醫療救助對象范圍

（一）明確醫療救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。一類(lèi)救助對象為特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童）；二類(lèi)救助對象為低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、突發(fā)嚴重困難戶(hù)）；三類(lèi)救助對象為發(fā)生高額醫療費用，家庭年收入扣除政策范圍內個(gè)人自付醫療費用后，人均不超過(guò)當地1.5倍最低生活保障標準，且家庭財產(chǎn)符合當地最低生活保障財產(chǎn)條件的重病患者；具有多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實(shí)行救助?？h級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類(lèi)別實(shí)行救助。（省民政廳、省醫保局、省鄉村振興局負責落實(shí)）

三、落實(shí)三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。一類(lèi)救助對象參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分給予全額資助。二類(lèi)救助對象中低保對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分給予定額資助。年度定額資助標準由醫保部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)研究后，報省人民政府確定。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實(shí)行同繳同補，個(gè)人只需按規定繳納個(gè)人應繳部分資金；自然年度內動(dòng)態(tài)新增的各類(lèi)困難人員納入下年度參保繳費的資助范圍。對特殊困難人群開(kāi)通參保繳費“綠色通道”，確保應保盡保。（省醫保局、省民政廳、省財政廳、省鄉村振興局、省稅務(wù)局負責落實(shí)）

（三）推動(dòng)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障；增強大病保險減負功能，過(guò)渡期內對低保對象、特困人員和返貧致貧人口繼續落實(shí)傾斜支付政策，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額，發(fā)揮補充保障作用；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。（省醫保局、省鄉村振興局負責落實(shí)）

四、夯實(shí)醫療救助托底保障

（四）明確救助費用保障范圍。醫療救助的用藥范圍、醫用耗材、診療項目等，嚴格按照基本醫療保險支付范圍相關(guān)規定執行。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構住院發(fā)生的政策范圍內費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的政策范圍內費用?；踞t保、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。嚴格執行待遇清單制度，除國家另有明確規定外，各統籌地區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。（省醫保局負責落實(shí)）

（五）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類(lèi)設定年度救助起付標準和救助比例。一類(lèi)救助對象不設起付標準，按照100%比例給予救助；二類(lèi)救助對象中的低保對象不設起付標準，按照不低于70%的比例給予救助，其他救助對象起付標準按所在統籌地區上年度居民人均可支配收入的10%確定，按照不低于60%的比例給予救助；三類(lèi)救助對象起付標準按所在統籌地區上年度居民人均可支配收入的25%確定，按照不低于50%的比例給予救助。各類(lèi)救助對象年度救助限額不低于３萬(wàn)元（不含一類(lèi)救助對象），具體標準由各統籌地區根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、人民健康需求、醫療救助基金支撐能力合理設定，防止泛福利化傾向。（省醫保局、省鄉村振興局負責落實(shí)）

（六）統籌完善托底保障措施。加強門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著(zhù)力減輕救助對象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔（含申請之日前自然年度內的政策范圍內費用）仍然較重的，按程序申請通過(guò)后，給予傾斜救助。一類(lèi)救助對象中的特困人員按照三重制度規定支付后仍有不足的，由救助供養經(jīng)費在控費標準以?xún)扔枰灾С?。通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例。具體控費比例由各統籌地區根據本地實(shí)際確定，并納入兩定醫藥機構協(xié)議管理。（省醫保局、省民政廳、省衛生健康委負責落實(shí)）

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

（七）強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實(shí)際合理確定監測標準。重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。加強部門(mén)間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。（省醫保局、省民政廳、省鄉村振興局負責落實(shí)）

（八）依申請落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。已認定為特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童）、低保對象和低保邊緣家庭成員，直接獲得醫療救助。具體救助標準由統籌地區人民政府根據醫療救助基金籌資情況科學(xué)確定，避免過(guò)度保障。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。（省醫保局、省民政廳、省財政廳、省鄉村振興局負責落實(shí)）

六、引導社會(huì )力量參與救助保障

（九）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和業(yè)務(wù)領(lǐng)域涉及醫療救助的社會(huì )組織設立相關(guān)救助項目。指導慈善組織嚴格按照規范要求，使用合法規范的公開(kāi)募捐平臺開(kāi)展救助工作，提高慈善資源共享水平。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，不斷完善罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。對參與慈善救助并有突出貢獻的組織和個(gè)人，在“三秦慈善獎”表彰等方面予以?xún)?yōu)先考慮。（省醫保局、省民政廳負責落實(shí)）

（十）鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新和供給，拓展商業(yè)健康保險服務(wù)領(lǐng)域，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。（省醫保局、陜西銀保監局、省總工會(huì )負責落實(shí)）

七、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平

（十一）推進(jìn)一體化經(jīng)辦服務(wù)。細化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。統一納入兩定醫藥機構協(xié)議管理，強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行重點(diǎn)監控，確?；鸢踩咝?、合理使用。全面實(shí)行市域內“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，原則上救助身份隨參保地轉移，由參保地落實(shí)各項救助待遇，提高結算服務(wù)便利性。（省醫保局負責落實(shí)）

（十二）優(yōu)化救助申請流程。簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，一類(lèi)救助對象和二類(lèi)救助對象直接納入“一站式”結算。“一站式”即時(shí)結算未覆蓋的和其他需要提出申請的救助對象，持相關(guān)證件和必要材料到戶(hù)籍所在地鄉鎮（街道）提出書(shū)面申請，經(jīng)審核并在救助對象居住地村（社區）公示后，報縣級醫保部門(mén)審批。對突發(fā)性重特大疾病患者，應特事特辦、及時(shí)審核。對不符合救助條件的，應書(shū)面說(shuō)明理由并通知申請人。加強部門(mén)工作協(xié)同，做好對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫療衛生機構、基層醫保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。（省醫保局、省民政廳、省衛生健康委、省鄉村振興局負責落實(shí)）

（十三）提升服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推動(dòng)落實(shí)基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童）在市域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶(hù)籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。（省醫保局、省衛生健康委負責落實(shí)）

（十四）提升服務(wù)管理質(zhì)效。完善定點(diǎn)醫療機構醫療救助服務(wù)內容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。救助對象在住院治療期間喪失救助身份的，當次住院仍按原救助對象類(lèi)別享受醫療費用補助政策；在住院治療期間取得救助身份的，當次住院起即可按相應救助對象類(lèi)別享受醫療費用補助政策；在住院治療期間救助身份類(lèi)型發(fā)生變化的，當次住院結算按照救助類(lèi)型高的享受醫療費用補助政策；救助對象住院期間因病醫治無(wú)效死亡的，由其家庭成員（法定繼承人）按照醫療救助規定的程序辦理申請。（省醫保局、省衛生健康委負責落實(shí)）

八、強化保障措施

（十五）加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。各市（區）要落實(shí)主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，抓好政策落地落實(shí)。要加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。各（市）區政策實(shí)施情況及時(shí)報送省醫保局。

（十六）加強部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫療保障部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。民政部門(mén)要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定，做好相關(guān)信息核實(shí)核準和共享工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定做好資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好農村易返貧致貧人口的識別認定和信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十七）加強基金管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，結合本地區財力加大醫療救助資金投入，同時(shí)動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金。建立并完善科學(xué)規范的醫療救助補助資金分配辦法，合理分配各級財政安排的醫療救助資金。全面做實(shí)醫療救助市級統籌，加強資金績(jì)效評價(jià)和監督管理，提高救助資金使用效率。

（十八）加強能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦服務(wù)體系建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應保障。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

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