您當前的位置：豫政辦〔2016〕217號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉居民大病保險實(shí)施辦法（試行）的通知》
河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉居民大病保險實(shí)施辦法（試行）的通知
各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門(mén):
《河南省城鄉居民大病保險實(shí)施辦法(試行)》已經(jīng)省政府同意,現印發(fā)給你們,請認真貫徹執行。
河南省人民政府辦公廳
2016年12月24日
河南省城鄉居民大病保險實(shí)施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我省城鄉居民醫療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕57號)和我省相關(guān)規定,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)的城鄉居民大病保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險)是指在城鄉居民基本醫療保險的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展和延伸。
第三條 大病保險保障對象為我省享受城鄉居民基本醫療保險待遇的人員。
第四條 實(shí)施大病保險的基本原則:
(一)以人為本,保障大病;
(二)統籌協(xié)調,政策聯(lián)動(dòng);
(三)政府主導,市場(chǎng)運作;
(四)收支平衡,持續實(shí)施。
第五條 大病保險實(shí)行省級統籌,分級負責。全省統一籌集、管理和使用大病保險資金。選定的商業(yè)保險機構按統籌地區承辦具體業(yè)務(wù)。
第六條 省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責大病保險工作;省級財政部門(mén)負責大病保險資金預算管理和財會(huì )制度管理;省級審計部門(mén)負責對大病保險資金使用情況進(jìn)行審計監督;省級保險監管部門(mén)負責對商業(yè)保險機構進(jìn)行業(yè)務(wù)監管。省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定大病保險商業(yè)保險機構考核辦法,各省轄市、省直管縣(市)負責具體實(shí)施。
各級基本醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構)和商業(yè)保險機構共同做好大病保險管理服務(wù)工作。
第二章 費用籌集
第七條 大病保險資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鄉居民收取。
各省轄市、縣(市、區)大病保險資金由省財政在下達當年城鄉居民基本醫療保險補助資金時(shí),根據當年大病保險籌資標準和各地參保人數直接代扣,轉入省大病保險財政專(zhuān)戶(hù),市、縣級財政部門(mén)列收列支,省級財政國庫在年底現金結算時(shí)予以清算。
第八條 大病保險籌資標準按全省城鄉居民基本醫療保險當年總籌資額的6%左右確定。
第九條 實(shí)行差異化籌資政策。根據各省轄市、省直管縣(市)上年度居民人均可支配收入水平、大病保險受益情況和城鄉居民人口構成情況,由省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同省級財政部門(mén)分檔確定各省轄市、省直管縣(市)本年度大病保險籌資標準。
第十條 大病保險年度為自然年度,即每年1月1日至12月31日。
第三章 保障范圍
第十一條 參保居民一個(gè)保險年度內發(fā)生的住院醫療費用(含門(mén)診慢性病、重特大疾病限價(jià)〔額〕結算的醫療費用,下同),經(jīng)城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付后,個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的部分,由大病保險資金按規定支付。大病保險合規自付醫療費用范圍由省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)根據有關(guān)規定確定。
第四章 保障水平
第十二條 起付線(xiàn)。大病保險起付線(xiàn)參照我省居民人均可支配收入水平確定。參保居民在一個(gè)保險年度內住院(含多次住院),只負擔一次大病保險起付線(xiàn)。
大病保險起付線(xiàn)為1.5萬(wàn)元。
第十三條 分段報銷(xiāo)比例。大病保險分段報銷(xiāo)比例綜合考慮大病保險資金收支情況和城鄉居民醫療費用情況確定。參保居民一個(gè)保險年度內住院累計發(fā)生的合規自付醫療費用超出起付線(xiàn)以上部分由大病保險資金按比例分段支付。
分段報銷(xiāo)比例為:1.5萬(wàn)元—5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)支付50%,5萬(wàn)元—10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)支付60%,10萬(wàn)元以上支付70%。
第十四條 最高支付限額。大病保險年度最高支付限額參考我省經(jīng)濟發(fā)展水平和大病保險資金承受能力確定。
大病保險最高支付限額為40萬(wàn)元。
第十五條 大病保險起付線(xiàn)、分段報銷(xiāo)比例及最高支付限額由省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同省級財政部門(mén)適時(shí)調整。
第五章 就醫及結算
第十六條 大病保險醫療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理,基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構即為大病保險定點(diǎn)醫療機構。
第十七條 大病保險就醫管理按基本醫療保險有關(guān)規定執行。
第十八條 參保居民在即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構住院累計發(fā)生的合規自付醫療費用超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的,在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行即時(shí)結算。按規定應由個(gè)人負擔的醫療費用,由本人與定點(diǎn)醫療機構結清;應由大病保險資金支付的醫療費用,由商業(yè)保險機構按規定與定點(diǎn)醫療機構結算。
第十九條 對按規定在暫不具備即時(shí)結算條件的醫療機構住院而合規自付醫療費用超過(guò)起付線(xiàn)的,參保居民可到參保地商業(yè)保險機構指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理大病保險報銷(xiāo)手續。
第六章 承辦管理
第二十條 省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)通過(guò)政府招標選定承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構。
第二十一條 省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要根據有關(guān)規定明確承辦大病保險的商業(yè)保險機構必備條件,堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招投標機制,規范招投標程序,選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。要引入競爭機制,選定兩家以上商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù),合作期限以不低于3年為一個(gè)周期。合作期滿(mǎn)前6個(gè)月開(kāi)始下一輪招投標工作。
商業(yè)保險機構年度盈利率(含運營(yíng)成本)控制在當年籌集大病保險資金總額的3%以?xún)取?br />
第二十二條 省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)與選定的商業(yè)保險機構簽訂保險合同,明確雙方責任、權利和義務(wù),保險合同一年一簽。
第二十三條 選定的商業(yè)保險機構以省轄市、省直管縣(市)為單位承辦大病保險業(yè)務(wù)。省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要制定服務(wù)區域的劃分規則,按照自愿、協(xié)商原則,合理確定服務(wù)區域。
第二十四條 商業(yè)保險機構應在各級醫保經(jīng)辦機構設立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),為參保人提供“一站式”服務(wù),同時(shí)做好費用審核、病例協(xié)查、智能監控等工作。
第二十五條 建立和完善大病保險支付結算管理信息系統,實(shí)現與基本醫療保險管理信息系統有效對接,保證大病保險和基本醫療保險醫療費用在定點(diǎn)醫療機構同步即時(shí)結算。商業(yè)保險機構合理分攤醫保管理信息系統運行維護服務(wù)費。
第二十六條 省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系,加強監督檢查和考核評估,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
第二十七條 商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會(huì )公開(kāi)。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責任。
第七章 資金管理
第二十八條 大病保險資金實(shí)行專(zhuān)賬核算,專(zhuān)款專(zhuān)用。
第二十九條 省級財政部門(mén)設立財政專(zhuān)戶(hù)。商業(yè)保險機構設立大病保險資金賬戶(hù)。
第三十條 省級醫保經(jīng)辦機構按季度向省級財政部門(mén)申報大病保險資金使用計劃,財政部門(mén)審核后將大病保險資金直接從財政專(zhuān)戶(hù)轉入商業(yè)保險機構大病保險資金賬戶(hù)。
第三十一條 建立風(fēng)險調節金制度。省級財政部門(mén)從大病保險資金中提取一定金額作為風(fēng)險調節金,用于調節政策性虧損。風(fēng)險調節金規模保持在當年籌集大病保險資金總額的5%。
第三十二條 省級醫保經(jīng)辦機構對大病保險資金進(jìn)行清算時(shí),商業(yè)保險機構當年盈利的,扣除規定盈利率后,結余部分轉入省財政專(zhuān)戶(hù)。對因城鄉居民基本醫療保險政策調整導致當年大病保險資金虧損的,商業(yè)保險機構在盈利率范圍內承擔虧損,其余部分通過(guò)風(fēng)險調節金和提高下年度籌資水平等方式解決。非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。
第三十三條 省級醫保經(jīng)辦機構定期對商業(yè)保險機構大病保險進(jìn)行年度清算,按規定與商業(yè)保險機構結清大病保險費用。
第三十四條 強化資金管理,加強監督檢查。省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要建立大病保險資金收支運行情況信息公開(kāi)制度。省級財政部門(mén)要加強對大病保險資金收支、管理情況的監督檢查。省級審計部門(mén)要按照職責對大病保險資金進(jìn)行嚴格審計。
第八章 附 則
第三十五條 建立人力資源社會(huì )保障部門(mén)與多部門(mén)合作的聯(lián)動(dòng)工作機制。在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面加強銜接。強化基本醫保、大病保險、困難群眾大病補充醫保、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動(dòng)。
第三十六條 本辦法由省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責解釋。
第三十七條 本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮居民大病保險和新型農村合作醫療大病保險相關(guān)政策同時(shí)廢止。
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