湘政辦發(fā)〔2022〕66號《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省職工基本醫療保險實(shí)施辦法〉的通知》

湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《湖南省職工基本醫療保險實(shí)施辦法》的通知

湘政辦發(fā)〔2022〕66號

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

《湖南省職工基本醫療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真遵照執行。

湖南省人民政府辦公廳

2022年12月21日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

湖南省職工基本醫療保險實(shí)施辦法

第一章 總則

第一條 根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規以及《國家醫保局 財政部關(guān)于建立醫療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2021〕5號）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（湘發(fā)〔2021〕3號）精神，為保障參保職工的基本醫療需求，規范、完善全省統一的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，結合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本省行政區域內的國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)（以下統稱(chēng)用人單位）及其職工的基本醫療保險與相關(guān)管理工作適用本辦法。

本辦法所稱(chēng)的職工，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)等其他參保人員。

第三條 職工醫保遵循以下基本原則：

（一）籌資標準、待遇保障水平應當與我省經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應；

（二）所有用人單位及其職工都應依法參加職工醫保，原則上實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫保費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合，并逐步改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確保制度可持續發(fā)展。

第四條 省、市、縣各級醫保主管部門(mén)負責組織實(shí)施職工醫保管理工作，其他各級各部門(mén)單位按職責配合做好相關(guān)工作，各級醫療保障經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構)負責具體經(jīng)辦服務(wù)工作，并接受社會(huì )監督。

第二章 參保與繳費

第五條 職工應當參加職工醫保，由用人單位和職工按照規定共同繳納基本醫療保險費。

第六條 用人單位繳費基數為上年度職工工資總額。用人單位應當按規定向稅務(wù)部門(mén)如實(shí)申報職工工資總額。

個(gè)人繳費基數為本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無(wú)法確定的，以在用人單位起薪當月工資收入為繳費基數，從第二年起按上年度應發(fā)工資的月平均工資為繳費基數。

第七條 省級醫保行政部門(mén)會(huì )同財政、稅務(wù)部門(mén)，根據統計部門(mén)發(fā)布的上年度全省城鎮從業(yè)人員人數和工資總額計算上年度全省城鎮從業(yè)人員全口徑月平均工資，作為全省職工醫保的繳費基準值。職工個(gè)人月繳費基數的上限為繳費基準值的300%，下限為繳費基準值的60%。

第八條 統一全省職工醫保用人單位繳費率，原則上用人單位的繳費率（不含生育保險）為本單位職工工資總額的8%。職工個(gè)人繳費率為本人工資收入的2%。

第九條 無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以在戶(hù)籍地、靈活就業(yè)登記地或居住登記地申請參加職工醫保，由個(gè)人按照規定繳納職工醫保費。

第十條 靈活就業(yè)人員參加職工醫保，繳費率為用人單位繳費率，繳費基數為繳費基準值的60%。靈活就業(yè)人員原則上按月繳費，也可結合實(shí)際選擇一次性預繳全年應繳職工醫保費。因在用人單位就業(yè)隨單位參加職工醫保、死亡等客觀(guān)原因，可以向參保地稅務(wù)部門(mén)提出剩余預繳費用退還申請，參保地稅務(wù)部門(mén)受理后，由參保地醫保部門(mén)審核退費。

第十一條 領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構在同級醫保經(jīng)辦機構為其辦理參加職工醫保繳費手續，并在其領(lǐng)取失業(yè)保險金期間為其繳納職工醫保費。職工醫保繳費率為用人單位繳費率與職工個(gè)人繳費率之和，繳費基數為繳費基準值的60%。應當繳納的職工醫保費，從失業(yè)保險基金中列支。

第十二條 非勞動(dòng)年齡段內的人員，原則上不得參加職工醫保。職工不得在同一時(shí)間段重復參加職工醫保，也不得同時(shí)參加職工醫保和居民醫保，不得重復享受相應的醫保待遇。

第十三條 用人單位應當自用工之日起30日內為職工辦理參保繳費手續，并依法按時(shí)足額繳納職工醫保費。參保人員自繳費30日后可享受職工醫保待遇。

第十四條 用人單位和職工未按時(shí)足額繳納基本醫保費的，從欠繳費用的下月起，職工停止享受各項醫保待遇。用人單位和職工欠繳費用在3個(gè)月內（含）補足基本醫保費本金和滯納金后，職工從繳費到賬之日起恢復享受各項醫保待遇，欠繳費用期間醫保待遇可追溯。用人單位和職工欠繳費用超過(guò)3個(gè)月，按暫停參保處理。用人單位和職工補足欠繳費用期間基本醫保費本金和滯納金后，可恢復參保，從繳費30日后享受各項醫保待遇，欠繳費用期間醫保待遇不再追補。

第十五條 靈活就業(yè)人員未按時(shí)足額繳納基本醫保費、大病保險費的，從欠繳費用的下月起，停止享受各項醫保待遇。靈活就業(yè)人員欠繳費用在3個(gè)月內（含）按規定補足基本醫保費、大病保險費后，從繳費到賬之日起恢復享受各項醫保待遇，欠繳費用期間醫保待遇可追溯。靈活就業(yè)人員欠繳費用超過(guò)3個(gè)月，按暫停參保處理。靈活就業(yè)人員按規定補足欠繳費用期間基本醫保費、大病保險費后，可恢復參保，從繳費30日后享受各項醫保待遇，欠繳費用期間醫保待遇不再追補。

第十六條 因用人單位原因中斷繳費的，參保人員在中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用，除應由個(gè)人承擔的部分外，其余醫療費用由用人單位承擔。因個(gè)人原因中斷繳費（含大病保險費）的，中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用由個(gè)人承擔。

第十七條 辦理轉移接續的職工醫保參保人員，在轉移接續前中斷繳費3個(gè)月（含）以?xún)鹊?，可按轉入地規定辦理職工醫保費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個(gè)月以上的，從繳費30日后享受職工醫保待遇，中斷期間的待遇不予追補。

第十八條 已參加當年度居民醫保的人員，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化隨單位參加職工醫保的，暫停其居民醫保參保關(guān)系。在職工醫保待遇享受等待期內發(fā)生住院醫療費用的，以及在當年度因勞動(dòng)關(guān)系終止等客觀(guān)原因暫停職工醫保參保關(guān)系的，可在原居民醫保參保地申請恢復其居民醫保參保關(guān)系，繼續享受當年度居民醫保待遇。

第十九條 在本省范圍內，由居民醫保變更為職工醫保，或者跨市州轉移職工醫保關(guān)系的，其住院醫療費用年度最高支付限額執行當前的職工醫保最高實(shí)際支付限額以及大病保險最高補償限額規定，但應扣減其在居民醫保期內或省內異地職工醫保期內已經(jīng)報銷(xiāo)的額度；原已享受門(mén)診慢特病待遇、使用“雙通道”藥品的，在有效期內不需重復申請、認定，其年度最高支付限額執行當前的職工醫保門(mén)診慢特病待遇、“雙通道”藥品管理規定，但應扣減其在居民醫保期內或省內異地職工醫保期內已經(jīng)報銷(xiāo)的額度?？缡∞D移職工醫保關(guān)系的，按轉入地有關(guān)規定執行。

第二十條 在勞動(dòng)關(guān)系存續期內用人單位應繳未繳職工醫保費的，由用人單位申請補繳。補繳基數為當前年度繳費基準值，補繳費率為當前年度用人單位繳費率與個(gè)人繳費率之和。補繳時(shí)段計算實(shí)際繳費年限，補劃個(gè)人賬戶(hù)，其他醫保待遇不追溯。

第二十一條 按照國家統一部署或報省人民政府批準后，可以實(shí)施職工醫保單位繳費階段性緩繳政策，緩繳期間不影響參保人員待遇。

第二十二條 各級醫保經(jīng)辦機構要相互配合，做好參保人員醫保關(guān)系轉移接續、參保權益記錄工作。在職職工醫保關(guān)系轉移接續按照國家有關(guān)規定辦理。退休人員原則上不辦理醫保關(guān)系轉移接續。

第二十三條 用人單位破產(chǎn)、注銷(xiāo)時(shí)，應當依法清償欠繳的職工醫保費本金及滯納金。

第三章 繳費年限

第二十四條 職工醫保繳費年限由省級醫保行政部門(mén)按照國家有關(guān)要求統一規定。參保人員在省內各市州之間辦理職工醫保關(guān)系轉移接續手續，不轉移統籌基金，其參加職工醫保的實(shí)際繳費年限相互認可，累計計算。

第二十五條 參保人員2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同職工醫保繳費年限。

在外省參加職工醫保的實(shí)際繳費年限，在辦理醫保關(guān)系轉移接續手續后，作為本省視同繳費年限。

軍人、隨軍未就業(yè)的軍人配偶辦理醫保關(guān)系轉移接續，其年限按《中華人民共和國軍人保險法》有關(guān)規定執行。

參加居民醫保的年限，不能視同職工醫保繳費年限。

第二十六條 參保人員的累計繳費年限（含視同繳費年限、實(shí)際繳費年限）不得低于男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年，其中在本省范圍內的實(shí)際繳費年限不得低于10年，本辦法施行后，每年增加在本省范圍內的最低實(shí)際繳費年限1年，5年內逐步達到15年。

第二十七條 用人單位職工達到國家法定正常退休年齡或領(lǐng)取基本養老金后，且繳費達到第二十六條規定年限的，可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續，從辦結次月起按規定享受退休人員醫保待遇。

累計繳費年限或實(shí)際繳費年限不足的，需以當前年度繳費基準值為基數，以用人單位繳費率與個(gè)人繳費率之和為繳費率，一次性補繳職工醫保費后，方可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續。

參保人員辦理職工醫保退休人員待遇確認手續后，用人單位和個(gè)人不需繳納職工醫保費（大病保險費除外），其醫保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤。

第二十八條 靈活就業(yè)人員年齡達到男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)55周歲或領(lǐng)取基本養老金后，且累計繳費達到第二十六條規定年限的，可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續，按規定享受退休人員醫保待遇。累計繳費年限或實(shí)際繳費年限不足的，需以當前年度繳費基準值的60%為基數，按用人單位繳費率，一次性補繳職工醫保費后，方可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續。

第二十九條 參保人員醫保退休地按照以下規定確定：

（一）參保人員達到法定正常退休年齡或領(lǐng)取基本養老金時(shí)職工醫保為正常參保狀態(tài)的，由當前參保地辦理職工醫保退休人員待遇確認手續；

（二）參保人員達到法定正常退休年齡或養老保險退休手續辦結時(shí)職工醫保為暫停繳費狀態(tài)的，在省內實(shí)際繳費年限（含不足年限一次性補繳）最長(cháng)的參保地以靈活就業(yè)人員身份辦理職工醫保退休人員待遇確認手續。

第四章 基本醫保待遇

第三十條 每年1月1日至12月31日為職工醫保一個(gè)結算年度。

第三十一條 職工醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目目錄和支付標準。職工醫?；鹂芍Ц断铝匈M用：

（一）政策范圍內的住院醫療費用；

（二）政策范圍內的門(mén)診醫藥費用；

（三）無(wú)第三人責任的意外傷害醫療費用，以及經(jīng)相關(guān)部門(mén)認定、按比例剔除應由第三人負擔后的醫療費用；

（四）符合國家和我省規定的其他情形。

第三十二條 下列醫療費用不納入職工醫?；鹬Ц斗秶?br />

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等；

（六）在監獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫療費用；

（七）國家和我省規定不予支付的其他情形。

第三十三條 依法應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，在醫療費用結算時(shí)，個(gè)人可以向參保地醫保經(jīng)辦機構或業(yè)務(wù)承辦第三方機構書(shū)面申請醫?；鹣刃兄Ц?，并如實(shí)告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無(wú)法確定第三人等情況，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構或業(yè)務(wù)承辦第三方機構調查屬實(shí)后，可按規定先行支付。醫?；鹣刃兄Ц逗?，醫保經(jīng)辦機構有權自行或委托業(yè)務(wù)承辦第三方機構向第三人追償。

第三十四條 職工醫保統籌基金設置住院起付標準。同一結算年度內，第一次住院起付標準：基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心）200元；一級醫療機構或不設等級醫療機構500元；二級醫療機構800元；三級醫療機構1100元；省部屬醫療機構1600元。

一個(gè)結算年度內，參保人員在同級別醫療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過(guò)2000元。

第三十五條 省級醫保行政部門(mén)統籌考慮住院支付與門(mén)診支付政策相互銜接，根據全省經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療消費水平、基金收支狀況等因素，完善統籌基金的起付標準動(dòng)態(tài)調整機制。

第三十六條 參保人員在醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，由職工醫保統籌基金按比例支付?；鶎俞t療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心）支付比例93%；一級醫療機構或不設等級醫療機構支付比例92%；二級醫療機構支付比例90%；三級醫療機構支付比例85%；省部屬醫療機構支付比例80%。

退休人員在不同級別醫療機構住院的支付比例分別提高2個(gè)百分點(diǎn)。

各市州和省本級可根據統籌基金支撐能力適當調整省部屬醫療機構支付比例，職工醫保統籌基金累計結余超過(guò)12個(gè)月平均支付水平的，可以將省部屬醫療機構支付比例提高1—5個(gè)百分點(diǎn)；累計結余低于3個(gè)月平均支付水平的，可以將省部屬醫療機構支付比例降低1—5個(gè)百分點(diǎn)。

第三十七條 職工醫保統籌基金設置住院最高實(shí)際支付限額。最高實(shí)際支付限額，是指職工一個(gè)結算年度內在定點(diǎn)醫療機構就醫所發(fā)生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金支付的最高金額。住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫療費用的最高實(shí)際支付限額為15萬(wàn)元。

第三十八條 參保人員應當在參保地或異地醫保定點(diǎn)醫療機構就醫。除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用不予支付。促進(jìn)分級診療體系建設，引導參保人員基層首診、雙向轉診。強化異地就醫結算政策與分級診療制度的協(xié)同，引導參保人員有序就醫。異地長(cháng)期居住或臨時(shí)外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后可以享受異地就醫直接結算服務(wù)。異地長(cháng)期居住人員在備案地就醫結算時(shí)，醫?；鸬钠鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額原則上執行參保地標準。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。

第五章 個(gè)人賬戶(hù)管理

第三十九條 單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，即75元/月。

第四十條 本辦法施行后參保的靈活就業(yè)人員不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第四十一條 個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。各市州可從個(gè)人賬戶(hù)統一代扣參保人員參加職工大病保險、長(cháng)期護理保險等個(gè)人繳費，個(gè)人賬戶(hù)可用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第四十二條 個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸參保人員個(gè)人所有，可以結轉使用和依法繼承。一般不得提取現金。參保人員在省內跨市州轉移職工醫保關(guān)系或變更參保險種的，個(gè)人賬戶(hù)資金可跨市州使用。參保人員跨省轉移職工醫保關(guān)系的，個(gè)人賬戶(hù)資金原則上隨其劃轉。因特殊情況無(wú)法使用或轉移時(shí)可以將其個(gè)人賬戶(hù)資金劃入本人銀行賬戶(hù)。

第六章 門(mén)診慢特病與普通門(mén)診統籌

第四十三條 統一全省門(mén)診慢特病病種范圍，建立門(mén)診慢特病病種動(dòng)態(tài)調整機制。納入門(mén)診慢特病范圍的疾病應綜合考慮下列條件：

（一）臨床診斷及診療方案明確，且《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有相應的治療藥品；

（二）病程較長(cháng)，需要長(cháng)期在門(mén)診治療，門(mén)診醫療費用較高且普通門(mén)診統籌難以保障；

（三）病情較重但已過(guò)急性期；

（四）需要在門(mén)診長(cháng)期治療的其他合理情形。

第四十四條 在職職工慢特病政策范圍內門(mén)診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門(mén)診醫療費用按85%比例支付。根據職工醫?；疬\行情況、參?；颊唛T(mén)診醫療需求等因素合理確定門(mén)診慢特病年度最高基金支付限額，適時(shí)調整。隨著(zhù)職工醫保門(mén)診共濟保障機制不斷完善，省級醫保行政部門(mén)可以設置慢特病門(mén)診保障起付標準。

第四十五條 全省統一門(mén)診慢特病診斷納入標準。規范門(mén)診慢特病納入醫?；鹬Ц兜脑u審核準程序。

第四十六條 在做好門(mén)診慢特病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍。針對門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。

第四十七條 參保人員在醫保定點(diǎn)一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點(diǎn)二級醫療機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用起付標準200元，起付標準以上的部分按60%比例支付；在醫保定點(diǎn)三級醫療機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用起付標準300元，起付標準以上的部分按60%比例支付。一個(gè)結算年度內，起付標準累計不超過(guò)300元。

第四十八條 普通門(mén)診統籌待遇適當向退休人員傾斜。一個(gè)結算年度內，在職職工普通門(mén)診統籌最高支付限額1500元，退休人員普通門(mén)診統籌最高支付限額2000元。

第七章 職工大病保險

第四十九條 為加強對職工醫保參?；颊甙l(fā)生的符合規定的高額醫療費用保障，將職工大病醫療互助轉換為職工大病保險制度。凡參加職工基本醫療保險的單位和個(gè)人（含退休人員），都必須同時(shí)參加職工大病保險。

第五十條 職工大病保險費原則上由職工（含退休人員）個(gè)人負擔。鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應繳納的大病保險費酌情給予補助。大病保險籌資標準暫定為180元/年（即15元/月）。

第五十一條 在職職工原則上按月繳納大病保險費，靈活就業(yè)人員、退休人員可以在每年1月底前按年繳納當年度的大病保險費。因用人單位注銷(xiāo)、破產(chǎn)、改制、退休人員自愿選擇等特殊情形，可以按當年度大病保險籌資標準，繳納年限以湖南省人均預期壽命減去退休人員實(shí)際年齡計算（不足一年的按一年計算），一次性繳納大病保險費。在職職工可以委托用人單位代扣代繳大病保險費。

第五十二條 職工大病保險政策范圍內醫療費用原則上執行基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和醫療服務(wù)項目支付范圍規定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫療費用剔除基本醫療保險“三個(gè)目錄”之外的全自費費用、職工基本醫保政策報銷(xiāo)后的自付費用。參保人員無(wú)第三方責任的意外傷害的醫療費用，以及經(jīng)相關(guān)部門(mén)認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫療費用，先按職工基本醫保政策規定視同疾病納入職工基本醫療保險支付，剩余的政策范圍內醫療費用納入大病保險支付范圍。門(mén)診（含普通門(mén)診和特殊門(mén)診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用暫不納入大病保險支付范圍。

職工醫?；饘σ馔鈧︶t療費用的支付管理辦法，由省級醫保行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)另行制定，并在支付管理辦法中明確醫保部門(mén)委托相關(guān)機構對意外傷害醫療的查勘費用列支途徑。

第五十三條 職工大病保險起付線(xiàn)原則上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標準根據測算情況合理確定。對參加職工醫保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)施起付線(xiàn)降低50%。

第五十四條 職工醫保參保人員患大病發(fā)生高額醫療費用，經(jīng)職工基本醫保按規定支付后，個(gè)人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線(xiàn)以后，支付比例為90%。對參加職工醫保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第五十五條 職工大病保險年度最高支付限額統一為50萬(wàn)元。對參加職工醫保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消最高支付限額。

第八章 基金管理

第五十六條 職工醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。職工醫?；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。職工醫?；鸬你y行計息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率。

第五十七條 職工醫保按照全省統一政策、基金市級統籌、分級經(jīng)辦的模式管理。各市州要進(jìn)一步完善市級統籌實(shí)施辦法，全面實(shí)現職工醫?；鹗屑壗y收、市級統支、市級預決算管理。

第五十八條 加快推進(jìn)長(cháng)株潭區域職工醫保統籌管理。按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務(wù)的方向，積極推進(jìn)省級統籌。建立職工醫保省級風(fēng)險調劑金制度，增強全省職工醫?；鹂癸L(fēng)險能力。

第五十九條 除一次性預繳基本醫療保險費外，職工醫?；鹄塾嫿Y余原則上控制在6—9個(gè)月平均支付水平。統籌基金累計結余超過(guò)15個(gè)月平均支付水平的，為結余過(guò)多狀態(tài)；累計結余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結余不足狀態(tài)。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高基金使用效率。

第九章 醫療服務(wù)管理

第六十條 完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。探索建立醫保醫師管理制度，逐步將醫保對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)的監管延伸到對醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的監管。

第六十一條 普遍實(shí)施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。制定醫?；鹂傤~預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術(shù)規范。探索符合中醫藥特點(diǎn)的醫保支付方式。

第六十二條 定點(diǎn)醫療機構要規范醫療服務(wù)行為，為參保人員提供合理、必要的醫療服務(wù)，優(yōu)先選擇基本醫保目錄內安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫療費用發(fā)生。醫保經(jīng)辦機構要嚴格醫保協(xié)議管理、考核，嚴控基本醫保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫保目錄之外的藥品、耗材等，醫務(wù)人員必須事先與參?；颊呋蚣覍贉贤?，并由患者本人或家屬逐項簽字確認同意自費。原則上，二級以下醫療機構基本醫保目錄外費用占比平均不超過(guò)5%，二級及以上醫療機構基本醫保目錄外費用占比平均不超過(guò)10%。

第六十三條 參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的醫療費用，應當由職工醫?；鹬Ц兜牟糠?，由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構直接聯(lián)網(wǎng)結算；暫因客觀(guān)原因無(wú)法直接結算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫保經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)。應由個(gè)人支付的醫療費用，由本人與定點(diǎn)醫藥機構結清。

第六十四條 各級醫保經(jīng)辦機構應當依法履行經(jīng)辦職責，建立健全職工醫保業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全和風(fēng)險管理、內部控制制度，嚴格履行醫保服務(wù)協(xié)議，做好對定點(diǎn)醫藥機構履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查等事務(wù)性工作。

第六十五條 支持受托查勘意外傷害責任的相關(guān)機構，通過(guò)醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務(wù)行為和醫療費用監督，并將查勘情況納入相關(guān)機構的考核評估。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵有條件的地區探索在職工意外傷害醫療等領(lǐng)域建立與相關(guān)機構共建共治共享的醫保治理格局，通過(guò)規范和加強合作，完善激勵約束機制，打擊欺詐騙保，提升醫保效能。

第六十六條 建立全省統一的異地直接結算制度，加快將大病保險、醫療救助納入異地“一站式”結算。按照國家統一部署，做好跨省異地直接結算工作。就醫地醫保經(jīng)辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在醫療信息記錄、績(jì)效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理。

第十章 責任追究

第六十七條 用人單位有下列情形之一的，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》等有關(guān)規定處理：

（一）用人單位不辦理醫療保險參保登記的；

（二）用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫保費的；

（三）其他違反《中華人民共和國社會(huì )保險法》等規定的。

第六十八條 加強職工醫?；鸨O督管理，對違反《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》有關(guān)規定和基本醫療保險制度政策，騙取、套取職工醫?；鸬男袨?，依法依規嚴厲查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十九條 國家工作人員在職工醫?；鸸芾?、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一章 附則

第七十條 因重大災情及重大事故所發(fā)生的醫療費用，由所在市州、縣市區人民政府另行安排資金解決。

第七十一條 職工醫保的籌資標準和待遇標準隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和職工醫?；疬\行情況適時(shí)調整。調整方案由省級醫保行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)研究制定。

第七十二條 進(jìn)一步完善多層次的醫療保障體系。鼓勵有條件的企業(yè)、事業(yè)單位在實(shí)施職工基本醫療保險的基礎上建立補充醫療保險。根據國家有關(guān)規定為本企業(yè)、事業(yè)單位任職或受雇的全體員工建立補充醫療保險或購買(mǎi)惠民型商業(yè)補充醫療保險，在不超過(guò)職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時(shí)準予扣除。

第七十三條 本辦法自2023年1月1日起施行。以往規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/198647.html

本文關(guān)鍵詞： 湖南省