豫人社醫療〔2016〕18號《河南省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于印發(fā)河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法的通知》

河南省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于印發(fā)河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法的通知



豫人社醫療〔2016〕18號

各省轄市、省直管縣（市）人力資源和社會(huì )保障局：

現將《河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執行。


 

河南省人力資源和社會(huì )保障廳

2016年12月21日
 

河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法

 

第一章 總 則

第一條 為規范我省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理，根據《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2016〕53號）等文件規定，制定本暫行辦法。

第二條 參加我省基本醫療保險的職工、城鄉居民（以下簡(jiǎn) 稱(chēng)參保人員）跨省轄市（省直管縣[市]）或跨省轉診轉院、異地就醫住院診療適用于本暫行辦法。

第三條 參保人員轉診轉院、異地就醫遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的原則。

第四條 參保人員轉診轉院和異地就醫原則上應選擇異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構。
 

第二章 轉診轉院

第五條 轉診轉院包括上轉和下轉。

上轉是指參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診或住院診治時(shí)，因定 點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)條件和能力不足，無(wú)法確診或治療須轉入上級醫療機構進(jìn)一步診治的醫療行為。

下轉是指經(jīng)上級醫療機構診斷明確、治療后病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者等轉至基層醫療衛生機構進(jìn)行治療、康復和護理等的醫療行為。

第六條 參保人員需轉往參保地外市級及以上醫療機構住院的，應到參保地確定具有轉診轉院資格的定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具轉診轉院證明；需再次轉院的，應由所住醫療機構開(kāi)具轉診轉院證明。參保人員憑轉診轉院證明向參保地醫保經(jīng)辦機構備案；在異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構就醫的，醫保經(jīng)辦機構同步辦理電子轉診。

第七條 首診定點(diǎn)醫療機構為參保人員辦理轉診轉院手續時(shí)，應在尊重參保人員選擇權的基礎上，引導其合理選擇就診醫療機構。不得強行為參保人員指定醫療機構。

第八條 參保人員因急診、精神病等原因未及時(shí)辦理轉診轉院、異地就醫相關(guān)手續的，應當在入院后7個(gè)工作日內向參保地醫保經(jīng)辦機構補辦相關(guān)手續。

第九條 轉診轉院一個(gè)治療周期原則上不超過(guò)3個(gè)月。超過(guò)3個(gè)月的，應向參保地醫保經(jīng)辦機構申請辦理延期手續。

同一疾病過(guò)程多次到同一家醫療機構住院治療的，第二次及以后不再辦理轉診證明，經(jīng)參保地醫保經(jīng)辦機構備案后可直接到醫療機構住院。

第十條 在市級及以上醫療機構住院參保人員經(jīng)診治可轉往基層醫療機構治療的，應及時(shí)下轉到基層醫療機構進(jìn)行后續治療。
 

第三章 異地居住就醫

第十一條 異地居住人員，是指在參保地醫保經(jīng)辦機構辦理異地就醫備案手續的參保人員。主要包括異地安置退體人員、異地長(cháng)期工作人員和異地長(cháng)期居住人員。

第十二條  異地居住人員應按規定在居住地選擇不同級別醫療機構作為本人異地居住就醫定點(diǎn)醫療機構。

第十三條 參保的在校大中專(zhuān)學(xué)生節假日期間在原籍醫療機構住院，基本醫?；饏⒄諈⒈５叵鄳t療機構級別標準報銷(xiāo)醫療費用。
 

第四章 費用結算

第十四條 建立轉診轉院、異地就醫（以下統稱(chēng)為異地就醫）即時(shí)結算周轉金制度。周轉金劃轉、上解、下?lián)?、交付及賬務(wù)處理按照《河南省人力資源社會(huì )保障廳、河南省財政廳關(guān)于河南省城鎮基本醫療保險異地就醫即時(shí)結算有關(guān)賬務(wù)處理問(wèn)題的通知》（豫人社醫療〔2014〕1號）有關(guān)規定執行。

第十五條 參保人員在異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構住院的，其醫療費用可通過(guò)異地就醫平臺即時(shí)結算；在非即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構住院的，醫療費用由個(gè)人墊付，隨后持相關(guān)資料到參保地醫保經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)。

第十六條 對按規定上轉的參保人員，上轉后只負擔上下級醫療機構起付標準的差額部分；按規定下轉的參保人員不再負擔轉入醫療機構起付標準。

第十七條 參保人員應首先選擇在基層醫療機構就醫，在參保地外基層醫療機構住院的，基本醫?；饏⒄諈⒈５叵鄳t療機構級別標準報銷(xiāo)醫療費用；未按規定辦理轉診、異地就醫備案手續或自行到參保地外市級及以上醫療機構就醫的，其醫療費用按規定比例降低20個(gè)百分點(diǎn)報銷(xiāo)。

第十八條 異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構應對未辦理轉診、異地就醫備案手續的參保人員履行告知義務(wù)，并協(xié)助其補辦備案手續。參保人員堅持直接住院的，應要求其簽署知情同意書(shū)。對未履行告知義務(wù)，直接收住參保人員住院治療的，其按20個(gè)百分點(diǎn)降低報銷(xiāo)的費用由異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構承擔。

第十九條 定點(diǎn)醫療機構對不符合急診入院條件而隨意出具急診證明的，其應當由基本醫?；鹬Ц兜馁M用由醫療機構承擔。

第二十條 參保人員經(jīng)急診搶救無(wú)效死亡的，其因急診發(fā)生的門(mén)診費用視同住院按規定報銷(xiāo)。
 

第五章 管理與監督
 

第二十一條 異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構實(shí)行就醫地統一管理。就醫地醫保經(jīng)辦機構將轉診轉院、異地就醫人員納入本地統一管理，在定點(diǎn)醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理中予以明確。

第二十二條 定點(diǎn)醫療機構要主動(dòng)甄別并認真核對參保人員身份，及時(shí)為轉入的參保人員辦理轉診及住院手續。發(fā)現病人與轉診信息身份不符時(shí)，應及時(shí)通知就醫地醫保經(jīng)辦機構。

第二十三條 就醫地醫保經(jīng)辦機構要加強對涉及轉診轉院、異地就醫定點(diǎn)醫療機構的監督檢查，發(fā)現嚴重違規行為，按有關(guān)規定進(jìn)行處理。

第二十四條 省級醫保經(jīng)辦機構定期組織全省各地就醫聯(lián)審互查，對就醫地責任落實(shí)情況進(jìn)行考評，協(xié)調處理有關(guān)爭議、糾紛。
 

第六章 附 則

第二十五條 省級醫保經(jīng)辦機構根據本暫行辦法制定具體經(jīng)辦規程。

第二十六條 各省轄市要根據國家和我省異地就醫即時(shí)結算相關(guān)規定，兼顧統籌區域內外政策差異，適時(shí)調整參保人員轉診轉院、異地就醫報銷(xiāo)政策。

第二十七條 本辦法由省人力資源和社會(huì )保障廳負責解釋。

第二十九條 本辦法從2017年1月1日開(kāi)始執行

通知全文：河南省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于印發(fā)河 南省基本醫療保險轉診 轉院和異地就醫管理暫行辦 法的通知

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