冀政辦發(fā)〔2015〕3號《河北省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)》

河北省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)





冀政辦發(fā)〔2015〕3號

各設區市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)：

為深入貫徹黨的十八屆三中、四中全會(huì )精神，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2014〕50號），經(jīng)省政府同意，提出如下實(shí)施意見(jiàn)：

一、總體目標

到2020年，全省基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、服務(wù)模式多元、經(jīng)營(yíng)誠信規范的現代健康保險服務(wù)業(yè)，滿(mǎn)足多樣化健康保障和服務(wù)需求。商業(yè)健康保險運行機制較為完善，服務(wù)能力明顯提升，服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛，投保人數大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛生總費用比例顯著(zhù)提高，成為政府、企業(yè)、居民健康風(fēng)險管理的基本手段。建成符合我省實(shí)際、結構合理、高效運行的多層次醫療保障體系。

二、拓寬健康保險服務(wù)領(lǐng)域

（一）豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫療有機銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，在參與經(jīng)辦城鄉居民、城鎮職工基本醫療保障服務(wù)基礎上，積極研發(fā)補充醫療保險產(chǎn)品和商業(yè)健康保險產(chǎn)品，鼓勵企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險及多種形式補充保險解決基本醫保之外的需求。鼓勵商業(yè)保險機構積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加快健康風(fēng)險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。支持商業(yè)保險機構針對不同的市場(chǎng)設計不同的健康保險產(chǎn)品，形成覆蓋全生命周期的健康保險保障機制。發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，盡快開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)，加快發(fā)展多種形式的長(cháng)期商業(yè)護理保險。根據多元化醫療服務(wù)需求，探索開(kāi)發(fā)針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務(wù)的健康保險產(chǎn)品。開(kāi)發(fā)藥品不良反應保險。開(kāi)發(fā)中醫藥養生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿(mǎn)足社會(huì )對中醫藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開(kāi)發(fā)滿(mǎn)足老年人保障需求的健康養老保險產(chǎn)品，實(shí)現醫療、護理、康復、養老等保障與服務(wù)的有機結合。鼓勵開(kāi)發(fā)殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。

（二）加快發(fā)展醫療領(lǐng)域責任保險。加快發(fā)展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫療執業(yè)保險?？偨Y推廣我省醫療責任保險試點(diǎn)經(jīng)驗，力爭2015年底，醫療責任保險覆蓋全省二級以上公立醫療機構，分擔醫療執業(yè)風(fēng)險，促進(jìn)化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，推動(dòng)建立平等和諧的醫患關(guān)系，促進(jìn)河北“平安醫院”建設。支持醫療機構和醫師個(gè)人購買(mǎi)醫療執業(yè)保險，醫師個(gè)人購買(mǎi)的醫療執業(yè)保險適用于任一執業(yè)地點(diǎn)。鼓勵通過(guò)商業(yè)保險等方式提高醫務(wù)人員的醫療、養老保障水平，解決醫療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。

（三）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新發(fā)展。建立商業(yè)保險機構與創(chuàng )新型健康產(chǎn)業(yè)合作機制，促進(jìn)醫藥、醫療器械、醫療技術(shù)的創(chuàng )新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫藥高新技術(shù)和創(chuàng )新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解融資和技術(shù)創(chuàng )新風(fēng)險。

三、推動(dòng)完善醫療保障服務(wù)體系

（一）嚴格規范商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險。從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，在全省推行城鄉居民大病保險制度。在市級統籌、全省推開(kāi)基礎上，逐步提高大病保險統籌層次，過(guò)渡到省級統籌。遵循收支平衡、保本微利原則，合理確定城鄉居民大病保險經(jīng)營(yíng)成本，實(shí)現大病保險健康持續發(fā)展。建立大病保險因政策調整造成的虧損補償和經(jīng)營(yíng)盈余分配機制。發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，科學(xué)制定招標評分標準，公開(kāi)、公正選擇符合要求的商業(yè)保險機構受托承辦城鄉居民大病保險，提高大病保險運行效率和服務(wù)質(zhì)量。規范商業(yè)保險機構承辦服務(wù)，規范招投標流程和保險合同，進(jìn)一步明確結余率和盈利率控制標準，大病保險與基本醫保、醫療救助和醫療機構相銜接，提供“一站式”出院即報即時(shí)服務(wù)。建立健全大病保險獨立核算、醫療費用管控等管理辦法，支持商業(yè)保險機構加強醫療費用管控，保障資金安全、增強抗風(fēng)險能力。鼓勵各地城鎮職工補充醫療保險參照城鄉居民大病保險方式運行管理。

（二）繼續推進(jìn)商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫保經(jīng)辦服務(wù)。改革政府公共服務(wù)提供方式，加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度，按照管辦分離、政事分開(kāi)要求，引入競爭機制，通過(guò)招標等方式，鼓勵有資質(zhì)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò )健全、專(zhuān)業(yè)人員配備齊全的商業(yè)保險機構參與各類(lèi)基本醫療和補充醫療保險經(jīng)辦服務(wù)，降低運行成本、提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，配套建立激勵約束相結合的績(jì)效評價(jià)機制。充分論證、科學(xué)確定商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務(wù)費用標準，綜合考慮基金規模、參保人數、服務(wù)內容等因素，建立與人力成本、物價(jià)漲跌等相適應的動(dòng)態(tài)調整機制。

（三）完善深化商業(yè)保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類(lèi)醫療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點(diǎn)醫療機構。商業(yè)保險機構的定點(diǎn)醫療機構應與基本醫療保險確定的定點(diǎn)協(xié)議醫療機構保持一致，逐步構筑醫保信息對接查詢(xún)平臺。利用商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮第三方購買(mǎi)服務(wù)的作用，幫助緩解醫患信息不對稱(chēng)和醫患矛盾等問(wèn)題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費調節機制，改革理賠資金支付方式，有效降低不合理醫療費用支出。強化商業(yè)保險機構對定點(diǎn)醫療機構醫療費用的監督控制和綜合評價(jià)，增強基本醫療保險和大病保險基金使用的科學(xué)性和合理性。支持商業(yè)保險機構運用股權投資、戰略合作等方式參與公立醫院改革，建立健康管理體檢中心。

四、加強制度機制建設

（一）加強制度建設。健全健康保險的單獨核算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數據管理制度。進(jìn)一步完善已有的行業(yè)服務(wù)評價(jià)體系，規范健康保險服務(wù)標準，建立以保障水平和參保群眾滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)制度。建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，開(kāi)展商業(yè)保險機構信用等級測評，加強誠信體系建設。研究建立取消失信商業(yè)保險機構承辦或者經(jīng)辦政府委托經(jīng)營(yíng)管理健康保險的制度。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構通過(guò)簽署協(xié)議的方式，切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。支持商業(yè)保險機構參與人口健康數據應用業(yè)務(wù)平臺建設，開(kāi)發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的區域性健康保險信息系統，滿(mǎn)足商業(yè)健康保險日益增長(cháng)的數據處理需求。支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。商業(yè)保險機構要加強健康保險管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊伍建設，完善組織架構，優(yōu)化人員隊伍結構，著(zhù)力提高醫療專(zhuān)業(yè)人員配備比例，提升從業(yè)人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。承辦城鄉居民大病保險管理和服務(wù)的商業(yè)保險機構，要按照長(cháng)期健康保險的經(jīng)營(yíng)標準，2015年底前，在中標區域內至少以縣（市、區）為單位設立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，配備足夠人力服務(wù)于每個(gè)醫保定點(diǎn)醫療機構。商業(yè)保險機構要精心做好參保（合）群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷(xiāo)、結算、支付等工作，提供患者出院即時(shí)結算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續，確保參保（合）群眾及時(shí)、方便享受醫療保障待遇。開(kāi)展異地轉診、就醫結算服務(wù)，盡快實(shí)現京津冀一體化服務(wù)。通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )、微信等多種方式，提供咨詢(xún)、查詢(xún)、受理和投訴等全方位服務(wù)。運用現代技術(shù)手段，發(fā)揮遠程醫療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，實(shí)現優(yōu)質(zhì)醫療資源共享，創(chuàng )新和豐富健康服務(wù)方式。

（三）加強監督管理。健全完善多部門(mén)監管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)保險機構的監督檢查，依法及時(shí)處理處罰有關(guān)違法違規行為。保險監管機構要不斷完善專(zhuān)業(yè)監管體系，強化商業(yè)健康保險銷(xiāo)售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節的監管，嚴肅查處銷(xiāo)售誤導、非理性競爭等行為，規范商業(yè)健康保險市場(chǎng)秩序。進(jìn)一步完善城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場(chǎng)準入、退出、招投標、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險機構要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)職能部門(mén)的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消承辦資格，在全省范圍內通報。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關(guān)查處。

五、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境

（一）加強組織領(lǐng)導。各地各有關(guān)部門(mén)，要在各級政府和深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組的統籌協(xié)調下，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，加強溝通配合，研究推進(jìn)措施，及時(shí)協(xié)調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重要問(wèn)題，落實(shí)相關(guān)任務(wù)要求。

（二）完善財政稅收等政策。借鑒國內外經(jīng)驗并結合我省實(shí)際，完善健康保險發(fā)展有關(guān)財政稅收政策。盡快出臺財政補貼等優(yōu)惠政策，支持商業(yè)保險機構開(kāi)展健康保險產(chǎn)品創(chuàng )新，服務(wù)地方醫療健康保障體系建設。企業(yè)為員工支付的補充醫療保險費，在企業(yè)所得稅前按有關(guān)規定標準予以扣除。認真落實(shí)商業(yè)保險機構經(jīng)營(yíng)符合條件的商業(yè)健康保險免征營(yíng)業(yè)稅政策。鼓勵設立或引進(jìn)專(zhuān)業(yè)健康保險公司總部，支持設立專(zhuān)業(yè)健康保險分支機構。各地要統籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會(huì )公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作，制定優(yōu)惠政策吸引保險資金投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)項目。

（三）加大宣傳力度。大力普及商業(yè)健康保險知識，積極開(kāi)展商業(yè)健康保險知識進(jìn)農村、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭活動(dòng)，增加人民群眾的健康保險意識。大力宣傳商業(yè)健康保險服務(wù)民生造福社會(huì )先進(jìn)典型，積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開(kāi)渠道和機制，建立社會(huì )多方位參與的監管制度，自覺(jué)接受社會(huì )監督。

河北省人民政府辦公廳

2015年1月22日

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本文關(guān)鍵詞： 河北省, 冀政字