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滬府發(fā)〔2017〕97號
上海市人民政府關(guān)于印發(fā)修訂后的《上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法》的通知
各區人民政府，市政府各委、辦、局：
現將修訂后的《上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執行。
上海市人民政府
2017年12月30日
上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法
第一條（目的和依據）
為健全本市社會(huì )保障制度體系，探索建立長(cháng)期護理保險制度，保障失能人員基本護理需求，積極應對人口老齡化，根據《人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）和《上海市老年人權益保障條例》的有關(guān)規定，制定本辦法。
第二條（定義）
本辦法所稱(chēng)的長(cháng)期護理保險制度，是指以社會(huì )互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長(cháng)期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì )保險制度。
第三條（適用對象）
符合下列條件之一的人員，應當參加長(cháng)期護理保險：
（一）參加本市職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫保”）的人員（以下稱(chēng)“第一類(lèi)人員”）；
（二）參加本市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫保”）的60周歲及以上的人員（以下稱(chēng)“第二類(lèi)人員”）。
第四條（部門(mén)責任）
市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）是本市長(cháng)期護理保險的主管部門(mén)，負責本市長(cháng)期護理保險的政策制定和統一管理，以及長(cháng)期護理保險基金的監督管理工作。市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）會(huì )同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛生計生委、市財政局協(xié)同推進(jìn)老年照護統一需求評估工作。各區人力資源社會(huì )保障局（區醫保辦）負責本轄區內長(cháng)期護理保險的管理工作。
市發(fā)展改革委負責長(cháng)期護理保險試點(diǎn)工作的政策協(xié)調。
市民政局負責養老服務(wù)機構開(kāi)展長(cháng)期護理服務(wù)的行業(yè)管理，統籌配置養老服務(wù)資源。市民政局和市衛生計生委共同制定長(cháng)期護理保險服務(wù)規范。
市衛生計生委負責醫療機構開(kāi)展長(cháng)期護理服務(wù)的行業(yè)管理，加強對長(cháng)期護理保險中各類(lèi)護理服務(wù)的技術(shù)指導，推進(jìn)落實(shí)本市醫療機構中的護理性床位與治療性床位分類(lèi)登記；會(huì )同市民政局負責評估機構的行業(yè)管理，實(shí)施評估人員的培訓和評估質(zhì)控管理。市衛生計生委、市民政局會(huì )同市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）等相關(guān)部門(mén)制定和修訂老年照護統一需求評估標準。
市財政局按照規定，做好長(cháng)期護理保險相關(guān)資金保障和基金監督管理等工作。
各區政府在組織實(shí)施、經(jīng)費投入、人員配置等方面，對長(cháng)期護理保險工作給予積極支持。
市社會(huì )保險事業(yè)管理中心、市醫療保險事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保中心”）負責長(cháng)期護理保險的資金籌集工作。
市醫保中心和各區醫療保險事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區醫保中心”）是本市長(cháng)期護理保險經(jīng)辦機構。市醫保中心負責長(cháng)期護理保險的費用結算和撥付、相關(guān)信息系統建立和維護等管理工作。區醫保中心負責本轄區內長(cháng)期護理保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫療保險監督檢查所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保監督檢查所”）受市人力資源社會(huì )保障局委托，具體實(shí)施長(cháng)期護理保險監督檢查等行政執法工作。
第五條（登記繳費）
長(cháng)期護理保險第一類(lèi)人員和第二類(lèi)人員分別按照現行的本市職工醫保和居民醫保有關(guān)登記征繳的規定，辦理登記繳費手續。
第六條（資金籌集）
長(cháng)期護理保險籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理確定，并根據本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和基金實(shí)際運行情況，及時(shí)進(jìn)行調整。
對第一類(lèi)人員，按照用人單位繳納職工醫保繳費基數1%的比例，從職工醫保統籌基金中按季調劑資金，作為長(cháng)期護理保險籌資。
對第二類(lèi)人員，根據60周歲以上居民醫保的參保人員人數、按照略低于第一類(lèi)人員的人均籌資水平，從居民醫保統籌基金中按季調劑資金，作為長(cháng)期護理保險籌資。具體籌資標準，由市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）、市財政局等相關(guān)部門(mén)商定，報市政府批準后執行。
第七條（基金管理）
長(cháng)期護理保險基金的管理，參照國家和本市社會(huì )保險基金管理的有關(guān)規定執行。長(cháng)期護理保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統一管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，經(jīng)辦機構按照第一類(lèi)人員和第二類(lèi)人員分賬核算。分賬部分支付不足時(shí)，需要財政部門(mén)予以補貼的，報市政府批準后執行。長(cháng)期護理保險基金按照規定，接受財政、審計部門(mén)的監督。
第八條（評估認定）
老年照護統一需求評估及服務(wù)管理工作，按照本市有關(guān)規定執行。
符合條件的評估機構可以提出申請，與市醫保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長(cháng)期護理保險定點(diǎn)評估機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)評估機構”）。
第一類(lèi)人員中60周歲及以上且已按照規定辦理申領(lǐng)基本養老金手續的人員和第二類(lèi)人員，應當按照本市老年照護統一需求評估的有關(guān)規定，提出需求評估申請，由定點(diǎn)評估機構對其自理能力、疾病狀況等進(jìn)行綜合評估后，確定不同的老年照護統一需求評估等級（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“評估等級”）。
長(cháng)期護理保險參保人員申請長(cháng)期護理保險待遇發(fā)生的符合規定的評估費用，由長(cháng)期護理保險基金支付80%。復核評估費用和終核評估費用的支付辦法，由市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）另行制定。
第九條（定點(diǎn)護理服務(wù)機構）
依法成立的具有法人資質(zhì)、能開(kāi)展長(cháng)期護理服務(wù)的養老機構、社區養老服務(wù)機構以及醫療機構（如護理站等），可以提出申請，經(jīng)評估后，與市醫保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長(cháng)期護理保險定點(diǎn)護理服務(wù)機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)護理服務(wù)機構”）。
試點(diǎn)階段，承擔老年護理服務(wù)的本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構，可以視作定點(diǎn)護理服務(wù)機構。
定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當依法與護理服務(wù)人員簽訂勞動(dòng)合同或協(xié)議。
第十條（護理服務(wù)人員）
提供長(cháng)期護理保險服務(wù)的人員，應當是執業(yè)護士，或參加養老護理員（醫療照護）、養老護理員、健康照護等職業(yè)培訓并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。
第十一條（服務(wù)形式）
（一）社區居家照護。是指養老服務(wù)機構，以及護理站、門(mén)診部、社區衛生服務(wù)中心等基層醫療衛生機構和護理院，為居家的參保人員，通過(guò)上門(mén)或社區照護等形式，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理服務(wù)。
（二）養老機構照護。是指養老機構為入住其機構內的參保人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理服務(wù)。
（三）住院醫療護理。是指社區衛生服務(wù)中心等基層醫療衛生機構、護理院和部分承擔老年護理服務(wù)的二級及以上醫療機構，為入住在其機構內護理性床位的參保人員提供醫療護理服務(wù)。
第十二條（服務(wù)內容）
長(cháng)期護理保險的社區居家照護、養老機構照護的服務(wù)內容及規范，由市民政局、市人力資源社會(huì )保障局、市衛生計生委另行制定。
住院醫療護理的服務(wù)內容，參照職工醫保的診療項目、醫療服務(wù)設施和用藥范圍執行。
第十三條（待遇享受條件）
試點(diǎn)階段，暫定為60周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內的參保人員，可以享受長(cháng)期護理保險待遇。第一類(lèi)人員還需按照規定，已辦理申領(lǐng)基本養老金手續。
第一類(lèi)人員和第二類(lèi)人員的長(cháng)期護理保險年度，分別跟從其職工醫保年度或居民醫保年度。
第十四條（社區居家照護待遇）
（一）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區居家照護。試點(diǎn)階段，每周上門(mén)服務(wù)的時(shí)間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門(mén)服務(wù)3次；評估等級為四級的，每周上門(mén)服務(wù)5次；評估等級為五級或六級的，每周上門(mén)服務(wù)7次；每次上門(mén)服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)。
（二）為體現鼓勵居家養老的原則，對評估等級為五級或六級接受居家照護服務(wù)的參保人員，連續接受居家照護服務(wù)1個(gè)月以上6個(gè)月（含）以下的，由其自主選擇，在規定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎上，每月增加1小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得40元現金補助；連續接受居家照護服務(wù)6個(gè)月以上的，由其自主選擇，在規定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎上，每月增加2小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得80元現金補助。
（三）市醫保中心按照規定，與定點(diǎn)護理服務(wù)機構通過(guò)服務(wù)協(xié)議，約定社區居家照護服務(wù)的協(xié)議價(jià)格和長(cháng)期護理保險支付標準。
（四）對參保人員在評估有效期內發(fā)生的社區居家照護的服務(wù)費用，長(cháng)期護理保險基金的支付水平為90%。
第十五條（養老機構照護待遇）
（一）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養老機構照護。?；绢?lèi)養老機構的準入條件，按照相關(guān)規定執行。
（二）市醫保中心按照規定，與定點(diǎn)護理服務(wù)機構通過(guò)服務(wù)協(xié)議，約定養老機構照護服務(wù)的長(cháng)期護理保險支付標準。
（三）對參保人員在評估有效期內發(fā)生的符合規定的養老機構照護的服務(wù)費用，長(cháng)期護理保險基金的支付水平為85%。
第十六條（住院醫療護理待遇）
參保人員在住院醫療護理期間發(fā)生的符合規定的費用，其待遇按照其本人所參加的本市職工醫?；蚓用襻t保的相關(guān)規定執行。
住院醫療護理的收費標準，按照本市現行醫療機構醫療服務(wù)項目和價(jià)格匯編等相關(guān)規定執行。
試點(diǎn)階段，逐步推進(jìn)參保人員由老年照護統一需求評估后，享受住院醫療護理。
第十七條（待遇調整）
市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）可以根據長(cháng)期護理服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素，會(huì )同有關(guān)部門(mén)適時(shí)調整社區居家照護、養老機構照護的待遇，報市政府批準后公布執行。
第十八條（不予支付范圍）
下列護理服務(wù)費用，不納入長(cháng)期護理保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外發(fā)生的。
第十九條（費用記賬和支付）
參保人員在本市定點(diǎn)護理服務(wù)機構發(fā)生的服務(wù)費用，屬于長(cháng)期護理保險基金支付范圍的，由定點(diǎn)護理服務(wù)機構記賬，長(cháng)期護理保險基金按照規定支付；其余部分由個(gè)人自付。
定點(diǎn)護理服務(wù)機構為參保人員提供服務(wù)，所發(fā)生的不符合長(cháng)期護理保險規定的服務(wù)費用，應當向參保人員收取。
第二十條（費用清算）
對參保人員在社區衛生服務(wù)中心等基層醫療衛生機構（少數治療性床位除外）、護理院和部分承擔老年護理服務(wù)的二級及以上醫療機構內發(fā)生的符合長(cháng)期護理保險規定的住院費用，由長(cháng)期護理保險基金支付；一年內在一級及以上定點(diǎn)醫療機構累計住院超過(guò)90天，未接受手術(shù)或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長(cháng)期護理保險規定的住院費用，由長(cháng)期護理保險基金支付。
上述服務(wù)費用，除個(gè)人自負部分外，由基本醫療保險基金先行墊付，年底由職工醫?；鸷途用襻t?；鸱謩e與長(cháng)期護理保險基金進(jìn)行清算。具體清算方案，由市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）商相關(guān)部門(mén)制訂，并報市政府批準后執行。
第二十一條（長(cháng)期護理保險服務(wù)管理）
（一）參保人員在申請、接受評估、接受護理服務(wù)、結算時(shí)，應當出示其社會(huì )保障卡，作為享受長(cháng)期護理保險服務(wù)的憑證。受理機構、定點(diǎn)評估機構和定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當對參保人員出示的社會(huì )保障卡進(jìn)行核驗。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變造、出借社會(huì )保障卡。
（二）定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當按照服務(wù)協(xié)議，落實(shí)相關(guān)管理要求。在向參保人員提供社區居家照護和養老機構照護前，應當根據評估報告，按照規定的支付時(shí)間，結合護理服務(wù)對象的實(shí)際，制定服務(wù)計劃，再安排護理服務(wù)人員按照服務(wù)計劃提供相應的護理服務(wù)。
（三）市醫保中心應當按照服務(wù)協(xié)議，加強對定點(diǎn)護理服務(wù)機構的日常管理。市醫保監督檢查所開(kāi)展長(cháng)期護理保險日常監督檢查和專(zhuān)項監督檢查工作，對定點(diǎn)評估機構和定點(diǎn)護理服務(wù)機構進(jìn)行過(guò)程監管。
第二十二條（信息管理）
建立長(cháng)期護理保險信息系統，實(shí)現與定點(diǎn)評估機構和定點(diǎn)護理服務(wù)機構的連接互通，實(shí)現長(cháng)期護理保險評估、經(jīng)辦、服務(wù)、結算的信息化。建立基于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò )和智能終端為基礎的社區居家照護子系統，實(shí)現上門(mén)服務(wù)過(guò)程中的服務(wù)內容派送、服務(wù)時(shí)間監控、服務(wù)結果評價(jià)和風(fēng)險預警呼叫等，并實(shí)現與行業(yè)管理部門(mén)相關(guān)信息系統互聯(lián)互通、信息共享。
定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當據實(shí)將服務(wù)對象的服務(wù)內容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費用，上傳長(cháng)期護理保險信息系統。
第二十三條（風(fēng)險防控）
定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當購買(mǎi)第三方責任保險。商業(yè)保險公司遵循市場(chǎng)規律，依法提供相關(guān)保險，用于定點(diǎn)護理服務(wù)機構及其護理服務(wù)人員在提供服務(wù)時(shí)因發(fā)生意外或事故應當承擔的賠償。
定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當加強內部管理，提高護理服務(wù)人員的風(fēng)險意識和應急能力。
第二十四條（責任處理）
（一）定點(diǎn)評估機構、定點(diǎn)護理服務(wù)機構在提供長(cháng)期護理保險需求評估、護理服務(wù)過(guò)程中，存在違法違規行為，造成長(cháng)期護理保險基金損失的，市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）應當責令其整改，追回相關(guān)費用；情節嚴重的，應當暫停其開(kāi)展長(cháng)期護理保險相關(guān)業(yè)務(wù)，直至終止相關(guān)服務(wù)協(xié)議；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
（二）參保人員或其他人員在接受需求評估、享受長(cháng)期護理保險服務(wù)過(guò)程中，存在騙取長(cháng)期護理保險待遇及其他違法違規行為，造成長(cháng)期護理保險基金損失的，市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）應當向其追回相關(guān)費用；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
（三）經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會(huì )保障局（市醫保辦）責令改正；給長(cháng)期護理保險基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，責令依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
1．未履行長(cháng)期護理保險法定職責的；
2．未將長(cháng)期護理保險基金存入財政專(zhuān)戶(hù)的；
3．克扣或拒不按時(shí)支付長(cháng)期護理保險待遇的；
4．丟失或篡改繳費記錄、享受長(cháng)期護理保險待遇記錄等長(cháng)期護理保險數據、個(gè)人權益記錄的；
5．有違反法律、法規的其他行為的。
第二十五條（其他）
試點(diǎn)期間，由財政專(zhuān)戶(hù)的職工醫保、居民醫保專(zhuān)賬按照本辦法規定，分別調劑資金至長(cháng)期護理保險專(zhuān)賬，在市醫保中心的醫療保障專(zhuān)項資金賬戶(hù)下，開(kāi)設子賬戶(hù)進(jìn)行核算，用于支付試點(diǎn)期間符合長(cháng)期護理保險規定的費用。
長(cháng)期護理保險和養老服務(wù)補貼的銜接政策，由市民政局、市財政局會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第三方商業(yè)保險機構可以利用老年照護統一需求評估結果，提供長(cháng)期護理商業(yè)保險產(chǎn)品服務(wù)。鼓勵長(cháng)期護理保險參保人員購買(mǎi)商業(yè)補充長(cháng)期護理保險。積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等各類(lèi)社會(huì )力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。
本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2016年12月市政府印發(fā)的《上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2016〕110號）、2016年8月市政府辦公廳轉發(fā)市人力資源社會(huì )保障局等八部門(mén)《關(guān)于本市開(kāi)展高齡老人醫療護理計劃試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（滬府辦〔2016〕67號）同時(shí)廢止。
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