皖政辦〔2019〕14號《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實(shí)施方案》

安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知








皖政辦〔2019〕14號

各市、縣人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

經(jīng)省政府同意，現將《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實(shí)施方案（試行）》印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。





 

安徽省人民政府辦公廳

2019年5月16日
 

安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實(shí)施方案（試行）

為貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(皖政〔2016〕113號)，統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇，制定本實(shí)施方案。

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì )精神，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記視察安徽重要講話(huà)精神，堅持兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機制，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推動(dòng)實(shí)現保障更加公平、管理更加規范、醫療資源利用更加高效。

二、基本原則

(一)以收定支，收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標準。

(二)有序銜接，平穩過(guò)渡。統籌銜接基本醫保、大病保險、醫療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實(shí)現平穩過(guò)渡。

(三)保障基本，提升質(zhì)量。堅持以?；緸橹?，完善門(mén)診、住院、大病保險保障政策，持續提升城鄉居民醫療保障質(zhì)量。

三、保障待遇

參保人員在定點(diǎn)醫療機構(急診急救除外)發(fā)生的政策范圍內醫藥費用，按以下規定執行：

(一)門(mén)診。

1﹒普通門(mén)診。在參?？h(市、區)域內一級及以下醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診醫藥費用報銷(xiāo)比例為55%。同時(shí)以戶(hù)或人為單位，設定年度起付線(xiàn)和報銷(xiāo)限額?？蓪⑵胀ㄩT(mén)診報銷(xiāo)向縣(市、區)域內二級醫療機構延伸。

2﹒常見(jiàn)慢性病門(mén)診。省內醫療機構發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診醫藥費用報銷(xiāo)比例為60%。同時(shí)按病種設定年度起付線(xiàn)和報銷(xiāo)限額。省外醫療機構發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診醫藥費用可按規定納入報銷(xiāo)范圍，具體由各市規定。

3﹒特殊慢性病門(mén)診。省內醫療機構發(fā)生的特殊慢性病門(mén)診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷(xiāo)，年度內按就診最高類(lèi)別醫療機構計算1次起付線(xiàn)。省外醫療機構發(fā)生的特殊慢性病門(mén)診醫藥費用可按規定納入報銷(xiāo)范圍，具體由各市規定。

4﹒其他門(mén)診。各市可根據基金承受能力，建立大額醫藥費用門(mén)診和罕見(jiàn)疾病門(mén)診報銷(xiāo)制度。

(二)普通住院。

1﹒起付線(xiàn)與報銷(xiāo)比例。

一級及以下醫療機構起付線(xiàn)200元，報銷(xiāo)比例85%；

二級和縣級醫療機構起付線(xiàn)500元，報銷(xiāo)比例80%；

三級(市屬)醫療機構起付線(xiàn)700元，報銷(xiāo)比例75%；

三級(省屬)醫療機構起付線(xiàn)1000元，報銷(xiāo)比例70%。

各市可根據基金承受能力設定一級及以下、二級和縣級醫療機構分段報銷(xiāo)政策。對于上年度次均費用達到或接近上一級別醫療機構的，可執行上一級別醫療機構報銷(xiāo)政策。

到市域外(不含省外)住院治療的，上述類(lèi)別醫療機構起付線(xiàn)增加1倍，報銷(xiāo)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

到省外醫療機構住院治療的，起付線(xiàn)按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算，最高不超過(guò)1萬(wàn)元)，報銷(xiāo)比例60%。

2．封頂線(xiàn)與保底報銷(xiāo)。

(1)一個(gè)保險年度內，基本醫療保險基金報銷(xiāo)額度實(shí)行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門(mén)診及按病種付費等)，封頂線(xiàn)20—30萬(wàn)元，具體由各市根據基金承受能力等因素確定。

(2)對普通住院發(fā)生的符合規定的醫藥費用實(shí)行保底報銷(xiāo)，報銷(xiāo)比例省內醫療機構45%，省外醫療機構40%。

3．特別規定。

(1)除急診急救或屬參保人員務(wù)工(經(jīng)商)地、長(cháng)期居住地外，未辦理轉診手續在市域外就醫的，報銷(xiāo)比例(含保底比例)再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

(2)參保人員到各市確定的毗鄰省外醫療機構住院，可參照省內或市域內同類(lèi)別醫療機構報銷(xiāo)政策執行。

(3)醫保按病種付費等政策另行規定。

(三)分娩住院。

分娩(含剖宮產(chǎn))住院定額補助800-1200元，具體由各市根據基金承受能力等因素確定。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。

(四)意外傷害住院。

由各市根據實(shí)際情況和基金承受能力制定報銷(xiāo)政策，需事前報省醫保局備案。

(五)大病保險。

一個(gè)保險年度內，參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷(xiāo)。

1．起付線(xiàn)。一個(gè)保險年度計1次起付線(xiàn)，大病保險起付線(xiàn)為1-2萬(wàn)元，具體由各市根據基金承受能力等因素確定。

2．報銷(xiāo)比例。大病保險起付線(xiàn)以上5萬(wàn)元以?xún)榷?，報銷(xiāo)比例60%；5-10萬(wàn)元段，報銷(xiāo)比例65%；10-20萬(wàn)元段，報銷(xiāo)比例75%；20萬(wàn)元以上段，報銷(xiāo)比例80%。

3．封頂線(xiàn)。省內醫療機構大病保險封頂線(xiàn)20-30萬(wàn)元，省外醫療機構大病保險封頂線(xiàn)15-20萬(wàn)元，具體由各市根據基金承受能力等因素確定。

四、有關(guān)要求

(一)各市應結合本實(shí)施方案制定具體的實(shí)施辦法。本實(shí)施方案中除大病保險最低費用段報銷(xiāo)比例不能下調外，各市可對普通門(mén)診、常見(jiàn)慢性病、特殊慢性病、普通住院、大病保險等報銷(xiāo)比例上下浮動(dòng)不超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)。政策整合后，待遇低于原有標準的，原政策可暫保持不變，逐步向全省統一標準過(guò)渡。建檔立卡貧困人口綜合醫療保障待遇按中央和省有關(guān)文件執行，跨省異地就醫聯(lián)網(wǎng)直接結算按照國家有關(guān)規定執行。

(二)省醫保局應根據本實(shí)施方案制定實(shí)施細則，進(jìn)一步明確待遇計算公式、慢性病用藥目錄、負面清單等內容，并根據基金運行、醫藥費用變化情況動(dòng)態(tài)調整，指導各地做好統一保障待遇工作。

(三)本實(shí)施方案自2019年7月1日起施行。



 

安徽省城鄉居民醫療保險三級(省屬)醫院及慢性病病種范圍

一、三級(省屬)醫院

中國科技大學(xué)附屬第一醫院(安徽省立醫院)，安徽醫科大學(xué)第一附屬醫院，蚌埠醫學(xué)院第一附屬醫院，皖南醫學(xué)院弋磯山醫院，安徽醫科大學(xué)第二附屬醫院，安徽中醫藥大學(xué)第一附屬醫院，安徽中醫藥大學(xué)第二附屬醫院(安徽省針灸醫院)，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫院、武警安徽省總隊醫院，安徽省兒童醫院，安徽省胸科醫院，安徽省第二人民醫院，蚌埠醫學(xué)院第二附屬醫院，安徽醫科大學(xué)第四附屬醫院、安徽醫科大學(xué)附屬巢湖醫院，皖南醫學(xué)院第二附屬醫院，安徽醫科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫院，安徽省中西醫結合醫院(安徽中醫藥大學(xué)第一附屬醫院西區)，安徽醫科大學(xué)附屬口腔醫院(安徽省口腔醫院，視同省屬三級醫院管理)。

不在合肥市域內的省內部隊醫院、其他省屬醫院等納入屬地管理。

二、常見(jiàn)慢性病病種范圍

省定常見(jiàn)慢性病病種范圍：高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死(恢復期)、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕(類(lèi)風(fēng)濕)性關(guān)節炎、重癥肌無(wú)力、結核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲(chóng)病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機會(huì )性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓(小于7歲)。

各市可結合各地疾病譜和基金承受能力適當調整常見(jiàn)慢性病病種，但需事前報省醫保局備案。

三、特殊慢性病病種范圍

省定特殊慢性病病種范圍：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤(放化療)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術(shù)后(抗排異治療)、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化(失代償期)、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后(抗排異治療)、心臟起搏器置入術(shù)后(抗排異治療)等。

各市可結合各地疾病譜和基金承受能力適當調整特殊慢性病病種，但需事前報省醫保局備案。

四、本方案所稱(chēng)“市域”指設區的市行政區劃范圍。

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