陜政發(fā)〔1999〕9號《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮職工醫療保險制度改革總體規劃的通知》

陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮職工醫療保險制度改革總體規劃的通知








陜政發(fā)〔1999〕9號

各市、縣（區）人民政府，各地區行政公署，省人民政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

現將《陜西省城鎮職工醫療保險制度改革總體規劃》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹執行。




 

陜西省城鎮職工醫療保險制度改革總體規劃
 

根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）精神，為積極推進(jìn)我省城鎮職工醫療保險制度改革，結合本省實(shí)際，特制定如下總體規劃。

一、改革的目標、指導思想和原則

醫療保險制度改革的主要目標是：1999年年底前，在我省基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。醫療保險制度改革的指導思想是：以黨的十五大精神為指針，按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的要求，從社會(huì )主義初級階段的基本省情出發(fā)，堅持分類(lèi)指導、分步實(shí)施、整體推進(jìn)的工作方針，把工作重點(diǎn)放在制度創(chuàng )新和機制轉換上，精心組織，周密部署，扎實(shí)工作，用一年左右的時(shí)間，在我省基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度。建立職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平要與我省社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險；實(shí)行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

二、醫療保險制度改革的主要內容

(一)覆蓋范圍和基金籌集

全省范圍內城鎮所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，都要參加基本醫療保險。地址在城區的鄉鎮企業(yè)，要納入基本醫療保險覆蓋范圍。全省建立基本醫療保險制度以地市級行政區作為統籌單位。所有用人單位及其職工都要參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一的政策和標準。鐵路、電力行業(yè)中部分跨地區、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以采取相對集中的方式，異地參加統籌地區的基本醫療保險。具體辦法由省勞動(dòng)廳根據國家有關(guān)規定商有關(guān)統籌地區和行業(yè)后另行制定。駐西安的省直黨政機關(guān)、事業(yè)單位執行統籌地區的政策和標準，醫療保險基金按現行財政體制實(shí)行單獨管理?；踞t療保險費由用人單位和職工共同繳納。全省所有用人單位均按職工工資總額的6%繳納基本醫療保險費，職工個(gè)人按本人工資收入的2%繳納。隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。單位職工平均工資高于統籌地區上年度職工平均工資300%的，以統籌地區上年度職工平均工資的300%作為繳費工資基數；單位職工平均工資低于統籌地區上年度職工平均工資60%的，以統籌地區上年度職工平均工資的60%作為繳費工資基數。城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，其單位繳費和個(gè)人繳費均以當地上年度職工平均工資為基數。國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。企業(yè)撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續經(jīng)營(yíng)者必須承擔其單位職工的醫療保險責任，及時(shí)繳納職工基本醫療保險費。破產(chǎn)企業(yè)在清算財產(chǎn)時(shí)，應按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規定，在優(yōu)先償付拖欠的職工工資的同時(shí)，補足欠繳的基本醫療保險費，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年的基本醫療保險費。

(二)建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的總比例一般為用人單位繳費的30%左右。具體比例由統籌地區根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍、職工年齡等因素確定。統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個(gè)人帳戶(hù)主要支付門(mén)診醫療費用，統籌基金主要支付住院醫療費用。對在門(mén)診就醫所需醫療費較高的慢性病和特定治療項目，也應納入統籌基金支付范圍。具體辦法由統籌地區根據本地實(shí)際情況確定。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。每次住院都要設定起付標準，初次住院的起付標準一般應為當地上年度職工年平均工資的10％。在一個(gè)年度內多次住院的，起付標準可以依次降低。起付標準以上部分主要由統籌基金支付，但個(gè)人也要負擔一定比例。統籌基金的年最高支付限額一般為當地職工年平均工資的４倍左右。超過(guò)最高支付限額的醫療費用，可以通過(guò)社會(huì )保險經(jīng)辦機構建立大病互助基金或商業(yè)醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的個(gè)人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。個(gè)人醫療帳戶(hù)實(shí)行超支自理，其本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動(dòng)時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)隨同轉移。

(三)健全基本醫療保險基金的管理和監督機制

基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用?；踞t療保險基金的籌集、管理和支付，由統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責。經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度，其事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。各級勞動(dòng)保障部門(mén)和財政部門(mén)，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對社會(huì )保險經(jīng)辦機構的基金收支和管理情況進(jìn)行審計。統籌地區應設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會(huì )監督。

(四)加強醫療服務(wù)管理

省勞動(dòng)廳要會(huì )同省衛生、財政等有關(guān)部門(mén)，根據國家規定的基本醫療服務(wù)范圍、標準和醫藥費用結算辦法及基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準及相應的管理辦法，結合我省實(shí)際，制定相應的實(shí)施標準和辦法?；踞t療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構(包括其所屬的社區衛生服務(wù)站，下同)和定點(diǎn)藥店管理。各級社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照國家勞動(dòng)和社會(huì )保障部等有關(guān)部門(mén)制定的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店資格審定辦法，確定本地區定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競爭機制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。要積極推進(jìn)醫藥衛生體制改革，促進(jìn)醫藥衛生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫、藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫療服務(wù)和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫、藥分開(kāi)核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；要加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高醫藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；要合理調整醫療機構布局，優(yōu)化醫療衛生資源配置，積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，將社區衛生服務(wù)中的基本醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險范圍。省衛生廳要根據國家關(guān)于醫療機構深化改革的若干意見(jiàn)，會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定我省的實(shí)施辦法。省經(jīng)貿委等部門(mén)要認真配合，做好藥品流通體制改革工作。

三、實(shí)施步驟

按照國務(wù)院要求，我省建立城鎮職工基本醫療保險制度的工作從1999年初開(kāi)始，1999年底基本完成。為了積極穩妥地搞好這項改革工作，必須根據我省各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡的實(shí)際情況，采取分步實(shí)施、整體推進(jìn)的方式，由有一定醫改工作基礎的城市或經(jīng)濟狀況較好的中心城市、縣（市、區）率先啟動(dòng)，逐步擴大到所有地市、縣（市、區），覆蓋所有用人單位及職工。具體步驟如下：

1、準備階段。這一階段主要做好以下幾項工作：一是召開(kāi)全省醫改工作會(huì )議，傳達全國城鎮職工醫療保險制度改革工作會(huì )議精神，安排部署全省醫改工作；二是廣泛開(kāi)展醫改宣傳教育工作，對各級醫改工作人員進(jìn)行系統培訓；三是各地市要對本地區財政、企業(yè)的醫療費支出水平和承受能力等情況進(jìn)行調查、測算，研究制定切實(shí)可行的醫改實(shí)施方案和配套政策；四是省政府有關(guān)部門(mén)要按照國家有關(guān)規定，研究制定符合我省實(shí)際的配套文件，并要深入各地市，檢查、督促和指導醫改方案的制定和實(shí)施工作。

2、實(shí)施階段。原醫改試點(diǎn)城市咸陽(yáng)、銅川兩市繼續先走一步，在總結經(jīng)驗的基礎上，根據國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定精神和本規劃，對原方案修改完善后，新的醫改方案從1999年１月起試運行，4月1日起正式實(shí)施；西安、寶雞、渭南三市，從１９99年7月1日起實(shí)施；漢中、安康、商洛、延安、榆林五地市從1999年10月1日起實(shí)施。在方案實(shí)施中要注意把握以下幾點(diǎn)：①各有關(guān)部門(mén)要按照各自職能，互相支持，認真負責地開(kāi)展工作。②注意新老制度的銜接，確保新的基本醫療保險制度平穩實(shí)施。③不能影響職工正常就醫和應享受的醫療待遇。④?chē)栏癜凑蔗t改新機制進(jìn)行規范運作，加強對醫?；鸷歪t療機構的管理。

3、完善和提高階段。這一階段的工作重點(diǎn)，一是針對經(jīng)濟落后的縣(市、區)做好醫改的攻堅工作，努力使其完成基本醫療保險制度的建立工作；二是搞好醫藥、衛生體制的配套改革，促進(jìn)醫療保險服務(wù)和管理的社會(huì )化、制度化；三是加強調查研究，對醫改運行中出現的新問(wèn)題，及時(shí)研究解決，制定進(jìn)一步完善的政策和辦法。

四、有關(guān)政策

1、離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用仍按規定實(shí)報實(shí)銷(xiāo)，資金由原渠道解決，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。要做好離休人員、老紅軍的醫療管理工作，在保證醫療待遇不變的前提下，采取各種有效措施，切實(shí)加強管理，控制不合理的支出和浪費。我省離休人員、老紅軍的醫療管理辦法，由省政府另行制定。

2、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由各級政府幫助解決。

3、退休人員參加基本醫療保險，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。用人單位繳費劃入退休人員個(gè)人帳戶(hù)的比例應高于在職職工。對退休人員在統籌基金支付時(shí)的個(gè)人負擔醫療費的比例也應給予照顧。

4、國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策，具體辦法按國家和省上的規定執行。

5、為了不降低一些特定行業(yè)職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠?，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

6、職工因工傷、生育支出的醫療費仍按國家有關(guān)規定由原渠道列支，不列入基本醫療保險范圍；已開(kāi)展工傷、生育保險社會(huì )統籌的市、縣（區），其醫療費由工傷、生育保險基金列支。

7、普通高等院校在校學(xué)生和企業(yè)職工親屬享受半費醫療的人員，其醫療費用仍按國家有關(guān)規定從原渠道列支，由原單位管理，暫不列入基本醫療保險范圍。

五、組織實(shí)施

(一)加強組織領(lǐng)導

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定。各級政府要切實(shí)加強領(lǐng)導，統一思想，提高認識，精心組織，嚴密部署，把這項重要工作切實(shí)抓緊抓好。省勞動(dòng)廳統一承擔醫療保險管理職能，負責全省職工醫療保險制度改革的指導、協(xié)調和組織實(shí)施工作。各地市勞動(dòng)局具體負責本地區職工基本醫療保險的實(shí)施工作。財政、衛生、藥品監督管理等有關(guān)部門(mén)要積極參與，密切配合，齊心協(xié)力，共同做好職工醫療保險制度改革工作。各地市要根據本規劃要求，制定基本醫療保險實(shí)施方案，經(jīng)省勞動(dòng)廳審核后，報省政府批準執行。

(二)積極開(kāi)展宣傳教育工作

醫療保險制度改革的順利進(jìn)行，離不開(kāi)廣大職工群眾的理解和支持。要在全省進(jìn)行全面準確的醫改宣傳教育工作，動(dòng)員和組織所有用人單位和廣大職工積極支持和參與這項改革。要采取多種形式廣泛宣傳醫療保險制度改革的任務(wù)、原則和政策措施，為建立城鎮職工基本醫療保險制度創(chuàng )造良好的社會(huì )氛圍。

(三)加強機構建設和人員培訓工作

各級要在建立健全社會(huì )保險經(jīng)辦機構的同時(shí)，對醫改工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓，使醫保機構、醫療機構和用人單位的經(jīng)辦人員正確理解、把握醫療保險制度改革的原則及各項政策措施，系統掌握實(shí)施方案的具體操作規程和醫?；鸹I集、管理的各項規定，培養出一批業(yè)務(wù)骨干，為醫改的全面實(shí)施奠定基礎。

(四)建立計算機網(wǎng)絡(luò )管理信息系統

醫療保險的對象是職工個(gè)人，涉及面廣，信息量大，管理復雜。為了方便、快捷地為職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有條件的地（市）、縣(市、區)，可根據本地實(shí)際建立計算機網(wǎng)絡(luò )管理信息系統。暫不具備建立網(wǎng)絡(luò )的縣(市、區)，可采取單機操作的辦法進(jìn)行管理。

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