陜政辦發(fā)〔2005〕112號《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈陜西省省級機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫療保險暫行辦法〉的通知》

《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈陜西省省級機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫療保險暫行辦法〉的通知》








陜政辦發(fā)〔2005〕112號

省人民政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

《陜西省省級機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫療保險暫行辦法》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療需求，是體現以人為本、構建和諧社會(huì )的客觀(guān)要求，也是建立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的重要保障。各有關(guān)部門(mén)要加強領(lǐng)導，精心組織，密切配合，確保省級機關(guān)事業(yè)單位醫療保險制度改革順利進(jìn)行。

各市、縣、區要按照省上新辦法的規定，結合當地實(shí)際，規范基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)政策，加強醫療保險基金籌集和管理工作，不得拖欠和擠占基本醫療保險費。


 

陜西省人民政府辦公廳

二○○五年十二月八日

陜西省省級機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫療保險暫行辦法

第一章  總則
 

第一條 為了完善省級機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫療保險制度，切實(shí)保障職工的基本醫療需求，加強醫療服務(wù)管理，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮職工醫療保險制度改革總體規劃的通知》（陜政發(fā)〔1999〕9號）的規定，結合我省省級機關(guān)事業(yè)單位實(shí)際情況，特制定本辦法。

第二條 建立省級機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應；基本醫療保險費由單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合；省級機關(guān)事業(yè)單位及其職工都要參加基本醫療保險。

第三條 駐西安市城六區的省級黨政機關(guān)、人大、政協(xié)、審判、檢察機關(guān)，人民團體、民主黨派、工商聯(lián)機關(guān)和事業(yè)單位（以下稱(chēng)用人單位）及其職工，參加省級基本醫療保險。駐西安市以外的省級機關(guān)事業(yè)單位，參加屬地基本醫療保險。
 

第二章 組織機構和職責

第四條 省勞動(dòng)保障部門(mén)負責省級機關(guān)事業(yè)單位基本醫療保險工作。省勞動(dòng)保障行政部門(mén)的主要職責是：

（一）負責編制省級醫療保險的改革方案并組織實(shí)施；

（二）貫徹實(shí)施基本醫療保險的有關(guān)法律、法規，制定或會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定基本醫療保險的規范性文件；

（三）負責對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店資格的審查，并會(huì )同衛生、藥品監督、財政、物價(jià)等部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)、管理情況進(jìn)行檢查；

（四）對基本醫療保險制度執行情況進(jìn)行監督檢查，并對違規行為進(jìn)行依法處理；

（五）會(huì )同財政、審計等部門(mén)對基本醫療保險基金的收支、運行情況進(jìn)行監督管理。

第五條  省醫療保險經(jīng)辦機構的主要職責：

（一）負責審核稽查參保單位和參保人員基本醫療保險的參保、繳費情況，按照“以收定支、收支平衡、結余留用、超支不補”的原則，對省級基本醫療保險基金進(jìn)行征繳、管理和使用；

（二）按照規定管理基本醫療保險基金的支出，核定基本醫療保險待遇，負責基本醫療保險中有關(guān)轉診轉院、費用結算等方面的管理工作；

（三）負責基本醫療保險基金預決算草案的編制、基本醫療保險基金的財務(wù)、內部審計和基本醫療保險的統計分析工作；

（四）會(huì )同有關(guān)部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的收費標準、藥品價(jià)格及基本醫療保險服務(wù)情況進(jìn)行監督檢查；

（五）協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門(mén)對基本醫療保險實(shí)施過(guò)程中的違規行為進(jìn)行調查處理；

（六）承擔基本醫療保險的管理服務(wù)工作。

第六條 省財政部門(mén)負責編制醫療保險基金預算，會(huì )同省勞動(dòng)保障部門(mén)制定有關(guān)醫療保險籌資、支出政策，根據相關(guān)辦法撥付醫療保險資金，并對醫療保險基金履行監督檢查職能，具體辦法另行制定。

第七條 基本醫療保險監督委員會(huì )由省勞動(dòng)保障、財政、審計、衛生、藥品監督等部門(mén)和省總工會(huì )，以及人大代表、政協(xié)委員、職工代表組成，負責省級基本醫療保險的協(xié)調和監督工作。
 

第三章 基本醫療保險費的籌集

第八條 基本醫療保險費由單位和職工共同繳納：用人單位按本單位上年度職工工資總額的10%繳納，在職職工按上年度本人月平均工資收入（以下通稱(chēng)繳費工資）的2%繳納，退休人員個(gè)人不繳費。

工資總額和本人工資收入的計算范圍按統計部門(mén)的有關(guān)規定執行。

第九條 省級行政機關(guān)和全額撥款事業(yè)單位的基本醫療保險費由省級財政列入預算，全額撥付到單位；差額撥款事業(yè)單位的基本醫療保險費由省級財政按原政策給予補助；自收自支事業(yè)單位的基本醫療保險費按原資金渠道解決。

第十條 個(gè)人繳納的基本醫療保險費，不列入繳納個(gè)人所得稅的基數，醫療保險基金及其增值部分免征稅費。

第十一條 單位及職工應繳納的基本醫療保險費由參保單位依據本規定按月向省醫療保險經(jīng)辦機構繳納。職工個(gè)人繳納部分由本人所在單位按月代扣代繳，其中實(shí)行省級工資統一發(fā)放的機關(guān)事業(yè)單位職工個(gè)人繳納的部分由省財政按月代扣代繳。

第十二條 基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)戶(hù)儲存，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

第十三條 用人單位及職工的基本醫療保險費應當按時(shí)足額繳納。用人單位和職工繳納基本醫療保險費后，從次月起享受基本醫療保險待遇；未按規定繳納基本醫藥保險費的，從次月起暫停該單位職工的基本醫療保險待遇。暫停期間所發(fā)生的醫療費，由單位和職工負擔。接續基本醫療保險關(guān)系的，應當補繳所欠醫療保險費及其利息。
 

第四章 基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)

第十四條 基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分構成。統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)按各自的支付范圍分別核算，不得相互擠占。

第十五條 職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的建立。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人賬戶(hù)；用人單位繳納的基本醫療保險費，30%左右的部分劃入個(gè)人賬戶(hù)。

個(gè)人賬戶(hù)醫療保險費的具體比例，以本人繳費工資為基數，依據職工不同年齡段，按下列比例計入：30歲以下，計入2.7%；31—40歲，計入3%；41—50歲，計入3.6%；51歲以上，計入4.5%；退休人員按本人退休金的5.5%計入。

第十六條 個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍：門(mén)診發(fā)生的費用；在定點(diǎn)零售藥店購藥的費用；住院治療或門(mén)診搶救中應由個(gè)人負擔的費用；住院或門(mén)診進(jìn)行特殊檢查、特殊治療以及門(mén)診特殊慢性病、家庭病床應由個(gè)人負擔的費用；住院統籌基金起付標準內應由個(gè)人負擔的費用。個(gè)人賬戶(hù)當年如有結余，按照國發(fā)〔1998〕44號文件的規定計息。個(gè)人賬戶(hù)本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結轉使用和依法繼承。

第十七條 建立基本醫療保險統籌基金。統籌基金由單位繳納的基本醫療保險費70%左右的部分組成。

第十八條 基本醫療保險統籌基金的支付范圍：職工住院應由統籌基金支付的費用；住院期間或門(mén)診進(jìn)行特殊檢查、特殊治療，以及門(mén)診特殊慢性病、家庭病床應由統籌基金支付的費用；門(mén)診搶救發(fā)生的費用中應由統籌基金支付的費用；重癥需監護的危重病種發(fā)生的費用。
 

第五章 基本醫療保險待遇

第十九條 職工患病持職工醫療保險診療證、醫療個(gè)人賬戶(hù)卡在定點(diǎn)醫療機構就診和定點(diǎn)零售藥店購藥，享受基本醫療保險待遇。

第二十條 職工住院治療或門(mén)診搶救、重癥監護發(fā)生的醫療費，按下列辦法支付：

（一）統籌基金起付標準。統籌基金起付標準按最高不超過(guò)西安市上年度職工平均工資的10%確定。具體標準見(jiàn)下表：醫院級別起付標準（元）第一次住院第二次住院三次以上住院三級850660400二級550300200一級400200100

（二）統籌基金在一個(gè)參保年度內的最高限額為西安市上年度職工平均工資的4倍。2006年統籌基金最高支付限額為4.5萬(wàn)元。職工醫療費當年累計超過(guò)最高支付限額的部分，統籌基金不再支付，由重大疾病醫療補助、公務(wù)員醫療補助給予解決。

（三）職工一次性醫療費在起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統籌基金和職工個(gè)人分擔。其中在三級醫院發(fā)生的醫療費，在職職工個(gè)人負擔16%，退休人員個(gè)人負擔14%；在二級醫院發(fā)生的醫療費，在職職工個(gè)人負擔14%，退休人員個(gè)人負擔12%；在一級醫院發(fā)生的醫療費，在職職工個(gè)人負擔12%，退休人員個(gè)人負擔10%，其余部分由統籌基金負擔。

（四）統籌基金支付應當符合《陜西省基本醫療工傷保險藥品目錄》、《陜西省省級機關(guān)事業(yè)單位職工診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及標準》的規定。緊急搶救期間用藥的范圍可適當放寬，具體辦法另行制定。

（五）統籌基金起付標準、最高支付限額和職工個(gè)人負擔比例應隨工資的變化、統籌基金節余等因素適時(shí)調整。

第二十一條 參?；颊叻献≡簵l件、本人生活不能完全自理、到定點(diǎn)醫療機構住院確有困難，且需系統治療的可設立家庭病床。對部分醫療費用支出較大、需長(cháng)期門(mén)診治療的特殊慢性病、特殊檢查和特殊治療，統籌基金給予一定補助。有關(guān)辦法由省勞動(dòng)保障廳另行制定。

第二十二條 因退休等原因異地居住和長(cháng)時(shí)間在外地工作、學(xué)習的參保職工，其在外連續時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的，經(jīng)省醫療保險經(jīng)辦機構登記確認后，可在居住地選擇兩所醫院定點(diǎn)就醫，享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。

第二十三條 因公出差、學(xué)習、探親和轉外地治療所發(fā)生的住院費，先由個(gè)人墊付，數額較大的暫由本人所在單位墊付，返回后在省醫療保險經(jīng)辦機構按本辦法的規定報銷(xiāo)。

第二十四條 參保人員在到達法定退休年齡辦理退休手續后，享受退休人員相關(guān)基本醫療保險待遇。不足法定退休年齡提前退休的，仍按在職人員對待，到達法定退休年齡后按退休人員對待。

第二十五條 基本醫療保險基金不予支付的范圍：

（一）本省藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準范圍以外的醫療費用；

（二）在非定點(diǎn)醫療機構和非定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫療費用；

（三）因行兇、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的醫療費用；

（四）出國、出境期間發(fā)生的醫療費用；

（五）交通事故、醫療事故、大面積食物中毒等應由其他主體賠付的醫療費用；

（六）納入工傷、女工生育保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發(fā)以及女職工生育、計劃生育手術(shù)及后遺癥發(fā)生的醫療費用。
 

第六章 重大疾病醫療補助
 

第二十六條 在職職工和退休人員在參加基本醫療保險的同時(shí)參加重大疾病醫療補助。重大疾病醫療補助費由在職職工和退休人員個(gè)人按每人每月8元繳納。

第二十七條 重大疾病醫療補助主要用于補助超過(guò)統籌基金最高支付限額的醫療費用，以及個(gè)人負擔過(guò)重的醫療費用中的合理部分（具體辦法另行制定）。在一個(gè)參保年度內超過(guò)統籌基金最高支付限額4.5萬(wàn)元以上，20萬(wàn)元以下的符合基本醫療保險規定的醫療費用，由重大疾病醫療補助基金支付90%，個(gè)人負擔10%。

第二十八條 重大疾病醫療補助基金由省醫療保險經(jīng)辦機構統一管理和使用，基金單獨建賬、專(zhuān)款專(zhuān)用。

第二十九條 參保單位職工患重大疾病，在基本醫療保險、重大疾病醫療補助、公務(wù)員醫

療補助報銷(xiāo)后個(gè)人負擔仍然較重的，由參保單位給予適當補貼。
 

第七章 基本醫療保險服務(wù)與管理

第三十條 基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理。職工應在取得定點(diǎn)資格并簽訂了醫療保險服務(wù)協(xié)議的醫療機構就醫，零售藥店購藥。

第三十一條 經(jīng)衛生行政部門(mén)及食品藥品監督管理部門(mén)批準并取得行政許可的各類(lèi)醫療機構、零售藥店，均可向省勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請定點(diǎn)資格。符合條件的由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)頒發(fā)定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店資格證，并向社會(huì )公布。

第三十二條 省醫療保險經(jīng)辦機構應當在取得定點(diǎn)資格的醫療機構和零售藥店范圍內確定定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店，并簽訂基本醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)。

第三十三條 取得定點(diǎn)資格并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構和零售藥店，應當按照基本醫療保險的政策提供基本醫療保險服務(wù)。嚴格執行《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療和服務(wù)設施目錄》等有關(guān)規定，超出規定的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第三十四條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店與省醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)行按月結算。省醫療保險經(jīng)辦機構審核定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的結算單據，對符合規定的醫療費用給付90%，其余10%根據考核情況年終予以?xún)陡丁?br />
第三十五條 各定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當配備專(zhuān)職管理人員，健全內部管理制度，與省醫療保險經(jīng)辦機構共同做好基本醫療保險工作，合理控制醫療費用，提高基本醫療保險服務(wù)質(zhì)量。

第三十六條 建立定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店獎懲制度。省醫療保險經(jīng)辦機構應當對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店履行醫療保險服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行監督檢查和考核獎懲。對嚴格執行政策，切實(shí)履行協(xié)議的給予獎勵；對不按政策規定辦理的給予處罰，直至取消定點(diǎn)資格。獎勵資金由省財政從安排給經(jīng)辦機構的管理經(jīng)費中解決。

第三十七條 基本醫療保險費用采用綜合結算方式，具體結算辦法由省勞動(dòng)行政部門(mén)和省財政部門(mén)另行制定。

第三十八條 省醫療保險經(jīng)辦機構要不斷提高管理服務(wù)水平，優(yōu)化工作流程，簡(jiǎn)化工作手續，實(shí)現醫療保險信息化管理。

第三十九條 省醫療保險經(jīng)辦機構要嚴格執行各項醫療保險基金收支政策，加強支出審核和管理，控制基金不合理增長(cháng)?；踞t療保險、重大疾病醫療補助及公務(wù)員醫療補助的基金出現超支，通過(guò)加強管理進(jìn)行控制。
 

第八章 罰則

第四十條 用人單位未按規定足額繳納醫療保險費的，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本息外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫療保險統籌基金。用人單位瞞報繳費基數、虛報職工人數的，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照國務(wù)院發(fā)布的《社會(huì )保險征繳暫行條例》第二十三條和《勞動(dòng)保障監察條例》第二十七條的規定對用人單位及其主管人員和其他直接責任人進(jìn)行處罰。

第四十一條 參保單位發(fā)生以下行為的，由省醫療保險經(jīng)辦機構追回違反規定支出的醫療保險費用，并由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其限期改正和通報批評，并處1000元以下罰款：

（一）將不屬于職工醫療保險的人員列入醫療保險范圍的；

（二）虛報、重報醫療費用的；

（三）偽造虛假證明，造成基本醫療保險基金損失的；

（四）未及時(shí)辦理變更參保人員醫療保險關(guān)系影響職工醫療保險待遇的；

（五）其他違反醫療保險規定的行為。

第四十二條 參保人員違反醫療保險有關(guān)規定，騙取醫療保險待遇或騙取醫療保險基金支出有下列行為之一的，由省醫療保險經(jīng)辦機構追回違反規定支出的醫療保險費用，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其整改，并按國務(wù)院發(fā)布的《勞動(dòng)保障監察條例》第二十七條的規定予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）冒用他人醫保證件就醫購藥的；

（二）利用醫保政策大量購藥并轉手倒賣(mài)非法牟利的；

（三）與定點(diǎn)醫療機構或藥店人員串通，以藥易藥或以藥易物的；

（四）短期內大量重復購藥、造成醫療保險基金損失的；

（五）將本人醫保證件借給他人使用的；

（六）其它違反醫療保險有關(guān)規定，造成醫療保險基金損失的行為。

第四十三條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店違反醫療保險有關(guān)規定、騙取醫療保險基金支出有下列行為之一的，由省醫療保險經(jīng)辦機構追回違反規定支出的醫療保險費用，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其整改，對情節特別嚴重不予整改的，取消其定點(diǎn)資格并按國務(wù)院發(fā)布的《勞動(dòng)保障監察條例》第二十七條的規定予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未查驗醫療保險就醫憑證，發(fā)生冒名就醫、配藥的；

（二）以自費藥、保健品、生活用品等假冒醫保藥品結算的；

（三）分解處方或超量配藥的；

（四）非法獲取和使用醫保專(zhuān)用處方，騙取醫療保險基金的；

（五）出售假冒偽劣、過(guò)期失效藥品的；

（六）重復收費、分解收費、自立收費項目等多收多記醫療費用的；

（七）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的；

（八）任意延長(cháng)參保人員住院時(shí)間、分解住院的；

（九）偽造門(mén)診或住院病歷，掛名住院的；

（十）其它嚴重違反醫療保險有關(guān)規定，造成醫療保險基金損失的行為。

第四十四條 省醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員發(fā)生以下行為的，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)給予行政處分，并限期整改。構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成醫療保險基金損失的；

（二）與參保人員或定點(diǎn)醫藥機構串通，將不應由醫療保險基金結付的費用列入基金結付的；

（三）征繳醫療保險費及審核醫療費用時(shí)徇私舞弊、損公肥私的；

（四）利用職權和工作之便索賄受賄、牟取私利的；

（五）其他嚴重違反醫療保險規定和侵害參保人員利益的行為。
 

第九章  附則

第四十五條 國家公務(wù)員（含醫療照顧人員）在參加基本醫療保險和重大疾病醫療補助的基礎上，按照國家公務(wù)員醫療補助辦法的規定，享受公務(wù)員醫療補助待遇。

第四十六條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、醫療保健對象的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第四十七條 省政府可根據經(jīng)濟和社會(huì )事業(yè)發(fā)展以及醫療費用價(jià)格的變化，對省級單位和職工個(gè)人繳費比例及待遇作相應調整。

第四十八條 本辦法實(shí)施前發(fā)生的醫療費用，由省財政部門(mén)與省醫療保險經(jīng)辦機構審核后進(jìn)行清算。

第四十九條 本辦法由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。

第五十條 本辦法自2006年1月1日起施行?！蛾兾魇∪嗣裾P(guān)于印發(fā)省直機關(guān)事業(yè)單位醫療制度改革試行方案的通知》（陜政發(fā)〔2000〕30號）同時(shí)廢止。

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