黔醫保發(fā)〔2019〕61號《貴州省醫療保障局國家稅務(wù)總局貴州省稅務(wù)局貴州省財政廳關(guān)于實(shí)施統一的城鄉居民基本醫療保險制度有關(guān)問(wèn)題的通知》

貴州省醫療保障局國家稅務(wù)總局貴州省稅務(wù)局貴州省財政廳關(guān)于實(shí)施統一的城鄉居民基本醫療保險制度有關(guān)問(wèn)題的通知






黔醫保發(fā)〔2019〕61號

各市（自治州）醫療保障局、稅務(wù)局、財政局，貴安新區管委會(huì )社會(huì )事務(wù)管理局、稅務(wù)局、財政局、住房公積金和社會(huì )保障服務(wù)中心：

為著(zhù)力解決老百姓關(guān)注的城鄉居民基本醫療保險制度政策碎片化問(wèn)題，按照《國家醫療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕30號）有關(guān)城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合統一的工作要求，現就我省實(shí)施統一的城鄉居民基本醫療保險制度有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、參保覆蓋范圍

除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，根據屬地管理和“先登記，后繳費”的原則，參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）。

（一）城鄉居民原則上在戶(hù)籍地參加城鄉居民醫保；

（二）未在戶(hù)籍地參保的異地常住人口，可憑居住證在居住地參加城鄉居民醫保；

（三）在校大中專(zhuān)學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地參加城鄉居民醫保；

（四）新生兒可在戶(hù)籍地或父母居住地參加城鄉居民醫保；

（五）非從業(yè)的港澳臺同胞和外籍人員，可憑港澳臺居民居住證、護照以及外國人永久居留證在居住地參加城鄉居民醫保。

二、參保繳費期限

城鄉居民醫保個(gè)人按自然年度繳費，采用以集中征繳為主，零星繳費為補充的參保方式。參保人員應在當年9月1日至12月31日集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保參保費用。

2020年度的城鄉居民醫保集中征繳期原則上為2019年9月至12月底，各統籌地區可結合工作實(shí)際延長(cháng)至2020年2月底。2021年度城鄉居民醫保征繳按新的集中征繳期規定執行。

三、繳費標準及待遇享受條件

集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保費的參保人員，按次年個(gè)人繳費標準繳費，從次年1月1日起開(kāi)始享受城鄉居民醫保待遇。未在集中征繳期繳費的城鄉居民，可以通過(guò)零星繳費方式參保，按當年個(gè)人繳費標準和政府補助標準之和繳納參保費用，從繳費之日起60日后開(kāi)始享受城鄉居民醫保待遇。

新生兒實(shí)行動(dòng)態(tài)參保，監護人應當在其出生后90日內為其辦理參保登記并繳費，按當年個(gè)人繳費標準繳納，從出生之日起享受城鄉居民醫保待遇；超過(guò)90日繳費的，從繳費之日起60日后開(kāi)始享受城鄉居民醫保待遇。

建檔立卡貧困人口實(shí)行動(dòng)態(tài)參保，參加城鄉居民醫保不受集中征繳期限制，并享受參保資助政策，個(gè)人只繳納扣除財政資助部分后的應繳部分。

參加職工基本醫療保險的人員可在職工基本醫療保險暫停繳費后60日內參加城鄉居民醫保，繳費標準為城鄉居民當年個(gè)人繳費標準，從繳費之日起享受城鄉居民醫保待遇；超過(guò)60日的，從繳費之日起60日后開(kāi)始享受城鄉居民醫保待遇。

四、普通門(mén)診待遇

建立城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌制度，城鄉居民醫保參保人員在統籌地區內定點(diǎn)基層醫療衛生服務(wù)機構、一級及以下定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用納入基本醫療保險支付范圍。各統籌地區可結合實(shí)際，自行確定普通門(mén)診向統籌地區內二級醫療機構擴展。

普通門(mén)診統籌支付比例原則上為60%左右，向二級定點(diǎn)醫療機構擴展的統籌地區支付比例不高于50%。各統籌地區可結合實(shí)際確定年度起付標準和最高支付限額，年度起付標準不高于50元、最高支付限額不高于600元。

五、特殊門(mén)診待遇

建立慢性疾病門(mén)診和重大疾病門(mén)診保障制度。各統籌地區可將適合在門(mén)診治療的常見(jiàn)、多發(fā)的慢性病納入慢性疾病門(mén)診保障范圍，可將長(cháng)期在門(mén)診治療、費用較高的重大疾病納入重大疾病門(mén)診保障范圍。各統籌地區應在統籌地區范圍內統一門(mén)診慢性疾病和門(mén)診重大疾病的病種名稱(chēng)、準入條件、待遇標準和經(jīng)辦服務(wù)。

參保人員在省內定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的慢性疾病門(mén)診醫療費用支付比例為60%左右。各統籌地區應結合實(shí)際適當拉開(kāi)不同級別醫療機構的支付比例，可按病種確定起付標準和支付限額，也可按年度確定起付標準和支付限額?？缡÷约膊￠T(mén)診醫藥用費支付政策由各統籌地區制定。

參保人員在省內定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的重大疾病門(mén)診醫療費用原則上可按當次就醫的定點(diǎn)醫療機構普通住院政策支付。

六、基本醫保住院待遇

參保人員在統籌區內就醫所發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準原則上確定為：一級及以下醫療機構100元；二級醫療機構400元；三級醫療機構800元。各統籌地區可結合實(shí)際適當提高部分省屬三級醫療機構起付標準，具體標準自行確定。

起付標準以上的統籌區內政策范圍內住院費用支付比例原則上確定為：一級及以下醫療機構85%；二級醫療機構80%；三級醫療機構70%。

一個(gè)自然年度內，城鄉居民醫保（不含大病保險）統籌基金年度最高支付限額不低于25萬(wàn)元。

七、大病保險待遇

大病保險籌資標準原則上不低于城鄉居民醫保當年籌資總額的5%，具體標準由各統籌地區根據國家和省有關(guān)政策規定并結合本地實(shí)際確定。

一個(gè)自然年度內，大病保險起付標準計算一次，原則上不高于上年度城鄉居民人均可支配收入的50%，具體標準由各統籌地區結合實(shí)際確定。

參保人員住院、慢性疾病門(mén)診和重大疾病門(mén)診發(fā)生的政策范圍內醫療費用，在基本醫療保險統籌基金支付后，個(gè)人累計負擔費用超過(guò)大病保險起付線(xiàn)以上的部分，由大病保險分段進(jìn)行支付。各統籌地區應結合實(shí)際確定大病保險分段支付比例，最低檔不低于60%。

大病保險年度最高支付限額不低于20萬(wàn)元，具體標準由各統籌地區結合實(shí)際確定。

八、重大疾病定點(diǎn)救治待遇

 省級層面確定的以下25種重大疾病實(shí)行定點(diǎn)救治，并按定（限）額標準支付。

0-18歲兒童先天性心臟病、0-18歲兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會(huì )性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥。

重大疾病定點(diǎn)救治醫療機構和定（限）額支付標準按照各統籌地區整合前原重大疾病政策執行。

九、異地就醫待遇

參保人員跨統籌地區就醫的，基本醫療保險和大病保險起付標準、支付比例由各統籌地區自行確定。對長(cháng)期異地居住、常住異地學(xué)習工作等辦理異地居住手續的參保人員，跨統籌地區住院就醫的，按統籌地區內的支付政策執行。

十、支付范圍

城鄉居民醫保的用藥范圍、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍執行全省統一的《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療目錄》《基本醫療保險醫療服務(wù)設施標準目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三目錄”）。具體范圍由省醫療保障局統一規定。

城鄉居民醫保 “三目錄”實(shí)行分類(lèi)管理，乙類(lèi)目錄和特殊診療項目由參保人員個(gè)人先行自付，剩余部分再按統籌地區政策予以支付，個(gè)人先行自付比例不低于10%，具體標準由各統籌地區結合實(shí)際確定。特殊藥品的個(gè)人先行自付比例，由省醫療保障局統一規定。

十一、基金監管

各統籌地區要建立健全城鄉居民醫保業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全和風(fēng)險管理、內部審計等各項制度，嚴格履行城鄉居民醫保服務(wù)協(xié)議，加強對定點(diǎn)醫藥機構履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。加強城鄉居民醫?；鸨O督管理，暢通投訴舉報渠道，完善投訴舉報獎勵制度，對違反《中華人民共和國社會(huì )保險法》有關(guān)規定和基本醫療保險政策騙取、套取城鄉居民醫?；鸬男袨?，依法依規嚴厲查處。

完善醫療保險智能審核監控機制，開(kāi)展對門(mén)診、住院等各類(lèi)醫療服務(wù)行為的監控，動(dòng)態(tài)調整智能審核監控規則，合理設置監控指標，規范監控標準，提高監控質(zhì)量與效率。

十二、加強信息化建設

鼓勵各統籌地區使用統一的醫保信息系統，全省統一信息系統投入使用前，可繼續并行沿用現有信息系統。

各統籌地區應當按照本辦法和本地出臺的城鄉居民醫保政策完成系統調試改造，做好基礎數據比對清理，確保并行系統中城鄉居民醫保數據可交換、可共享、可監控，確保參保人員基礎信息的唯一性、準確性，避免重復參保，切實(shí)保障參保人員醫療待遇。

加強基本醫保、大病保險、醫療救助以及脫貧攻堅工作的銜接，充分利用基本醫保管理信息系統，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。

十三、工作要求

（一）加強組織保障

各地醫保、稅務(wù)、財政部門(mén)要嚴格按照國務(wù)院和省政府統一城鄉居民基本醫療保險制度有關(guān)要求，采取“政府統一組織、多方協(xié)作配合”等方式開(kāi)展征收工作，確保各級政府補助資金及時(shí)到位。要將《通知》精神向當地政府匯報，盡快啟動(dòng)本地區城鄉居民醫?；I資工作，確保參保率穩定保持在 95%以上。

（二）加強宣傳引導

廣大城鄉居民因年齡結構、文化素質(zhì)、生活習慣參差不齊等因素，適應稅務(wù)機關(guān)新型繳費方式仍需要很長(cháng)一段時(shí)間，目前更愿意采取交由村居協(xié)辦人員代收的傳統模式。各地醫保、稅務(wù)部門(mén)要廣泛開(kāi)展政策宣傳和工作引導，積極協(xié)助村居、社區指定的代收協(xié)辦人員辦理集中籌資繳費，并加大對稅務(wù)機關(guān)已實(shí)現繳費渠道的宣傳，輔導繳費人采取多種形式繳納費用。

（三）強化問(wèn)題處理

各地醫保、稅務(wù)部門(mén)要分別指定專(zhuān)人，負責籌資期間對系統操作、數據、業(yè)務(wù)和經(jīng)辦流程等問(wèn)題的溝通聯(lián)系和對口上報工作，提高醫保、稅務(wù)部門(mén)問(wèn)題處理效率，確保城鄉居民參保、繳費順暢，及時(shí)享受待遇。





 

貴州省醫療保障局

國家稅務(wù)總局貴州省稅務(wù)局

貴州省財政廳

2019年11月11日

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