延政辦發(fā)〔2018〕22號《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)延安市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》

《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)延安市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》










延政辦發(fā)〔2018〕22號

各縣區人民政府，市政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

《延安市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現予印發(fā)，請認真組織實(shí)施。

延安市人民政府辦公室

2018年7月4日

延安市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2017〕85號）、《陜西省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革的通知》（陜人社函〔2018〕323號）精神，為更好地發(fā)揮醫保支付體系的杠桿作用，引導醫療資源合理配置，規范醫療服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)，提高醫療保險基金使用效率，切實(shí)起到控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率的作用。結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，緊緊圍繞深化衛生體制改革總體目標，不斷優(yōu)化醫保支付機制和利益調控機制，健全完善符合我市實(shí)際和醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付體系。建立分級診療模式，推進(jìn)基層醫療衛生機構健康發(fā)展，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，切實(shí)保障全市參保人員醫療權益。

（二）基本原則

1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫?；鹗褂眯?，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求，筑牢保障底線(xiàn)。

2.完善機制。建立醫保機構與醫療機構談判協(xié)商機制和“結余留用、合理超支分擔”的激勵機制及醫療費用控制機制，激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治的內生動(dòng)力，提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

3.動(dòng)態(tài)調整。通過(guò)精準測算，以既往醫保結算數據為基礎，對按病種收費政策進(jìn)行評估，根據基金預算結余情況、醫療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的變化情況及評估結果等因素，動(dòng)態(tài)優(yōu)化調整病種付費總額控制指標和各類(lèi)定額標準、醫療保險支付體系內部結構。

4.統籌推進(jìn)。注重醫療、醫保、醫藥各項改革的系統性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門(mén)協(xié)同作用，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。

（三）工作目標

加強基本醫療保險基金預算管理，全面推行總額控制下的多元復合式支付方式，重點(diǎn)推行住院、門(mén)診大病按病種或疾病分組付費，精神類(lèi)、醫療康復、安寧療護等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病按床日等付費方式，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合的辦法。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，逐步將中醫藥適宜技術(shù)門(mén)診病種和中醫藥住院優(yōu)勢病種納入病種付費范圍，鼓勵提供和使用中醫藥服務(wù)。到2020年，支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全市范圍內普遍適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的激勵與約束并重的多元復合式支付方式，按病種付費不少于100種，住院費用按項目付費占比明顯下降，全市醫療費用年平均增長(cháng)幅度控制在10%以下。

二、工作任務(wù)

（一）完善醫保付費總額控費體系

1.修訂完善總額控費辦法。編制并嚴格執行醫療保險基金收支預算，加快推進(jìn)醫療保險基金收支預決算公開(kāi)，接受社會(huì )監督。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，實(shí)行總額控費，明確各醫療機構醫療費用總額標準。完善和預算管理相適應的總額控費辦法，醫療保險經(jīng)辦機構與所有定點(diǎn)醫療機構建立醫療保險服務(wù)協(xié)議關(guān)系，健全雙方之間的集體協(xié)商機制，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性，確保醫?；鹬С隹煽?。

2.合理確定總額控制指標?？傤~控制指標直接關(guān)系到供方經(jīng)濟利益、需方醫療保障、保方基金效益三者之間的均衡發(fā)展，要根據定點(diǎn)醫療機構上年度總額控制指標和實(shí)際執行情況確定。首次實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫療機構，可以按該醫療機構三年的醫療費用水平為基數，或參照同類(lèi)同級定點(diǎn)醫療機構平均醫療費用水平確定。

3.建立健全總額控制激勵約束機制。按照“結余留用、合理超支分擔”原則，結合評估結果，合理制定醫療保險基金和定點(diǎn)醫療機構結余資金與超支費用分擔辦法，充分調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構控制醫療費用的積極性。超過(guò)總額指標的醫療機構應改進(jìn)管理，加強整改。醫療保險經(jīng)辦機構可根據基金預算執行情況，對定點(diǎn)醫療機構因參保人員就醫數量大幅度增加等形成的合理超支給予補償。定點(diǎn)醫療機構要將參保人員住院期間政策范圍之外自費醫療費用控制在住院總費用的10%以?xún)取?br />

（二）重點(diǎn)推行按病種付費

1.擴大按病種付費的病種數量和醫療機構范圍。在國家制定的320個(gè)病種目錄內選擇110個(gè)臨床路徑、治療方案、出入院標準明確，診療技術(shù)較為成熟，以手術(shù)治療為主的常見(jiàn)病、多發(fā)病，開(kāi)展按病種付費。在二級以上公立醫院先行試點(diǎn)并實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，穩步擴大按病種付費的病種數量及醫療機構范圍。按病種付費收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院、按病種治療管理流程接受規范化診療到出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診斷、治療、檢查檢驗、藥品、材料、手術(shù)、麻醉、護理及床位等各種費用。醫療機構在醫療過(guò)程中的醫藥、診療等不受醫保目錄范圍限制，除患者自愿選擇的超出普通病房標準的床位費及少數選擇性強且為植入性的特殊高值耗材可另行單獨收費并按相關(guān)標準單獨結算外，醫院不得在病種付費標準外另行收費，也不得將住院期間的相關(guān)費用轉嫁為門(mén)診收費。建立病種付費標準動(dòng)態(tài)調控機制，加強診療行為監管，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。按病種結算人數占該病種住院人數比例為：三級醫院需達到25%以上，二級醫院20%以上。建立退出機制，因并發(fā)癥或者患者病情嚴重、體質(zhì)特殊等原因，導致實(shí)際發(fā)生醫療費明顯偏離病種收費標準的病例，醫院可按規定程序退出按病種收費，仍按原收費方式結算，各種病退出率控制在15%以?xún)取?br />

2.加強醫療服務(wù)技術(shù)標準規范化管理。與國家技術(shù)標準銜接，加快制定醫療服務(wù)技術(shù)規范，實(shí)現全市范圍內醫療服務(wù)項目名稱(chēng)和內涵的統一。統一使用疾病分類(lèi)編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統,明確病歷及病案首頁(yè)要書(shū)寫(xiě)規范，推進(jìn)實(shí)施臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

3.合理確定病種付費標準。病種付費標準由醫療保險經(jīng)辦機構與同等級醫療機構通過(guò)協(xié)商談判，以定點(diǎn)醫療機構既往費用數據為基礎，以臨床路徑為指導，引導適宜技術(shù)使用，在保證療效的基礎上科學(xué)合理確定，節約醫療費用。根據價(jià)格指數、醫療保險基金支付能力及醫療費用支出水平等變化因素，適時(shí)調整付費標準。建立費用監督機制，發(fā)現付費標準普遍高于或低于實(shí)際水平的，應及時(shí)進(jìn)行調整。逐步縮小同病種在不同級別等級醫療機構付費標準的差距。城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險參?；颊邔?shí)際報銷(xiāo)金額一般不低于病種付費標準的80%和40%。

（三）探索和推進(jìn)多種形式的支付方式

1.探索開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費。根據疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，并結合實(shí)際確定和調整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系；疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫?；鸷蛡€(gè)人付費在內的全部醫療費用。

2.積極探索人頭付費。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎衰、慢性丙肝、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費。

3.推行特殊疾病住院費用按床日付費。根據醫療機構服務(wù)特點(diǎn)和服務(wù)范圍，對需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的精神病、安寧療護、醫療康復等疾病，實(shí)施按床日付費管理，在嚴格測算床日費用的基礎上，協(xié)商確定按床日付費包干標準。加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

4.推行按定額付費。服務(wù)單元可按每個(gè)人次、每個(gè)床日或其他特定參數進(jìn)行劃分。結算時(shí)，“只見(jiàn)單元，不見(jiàn)疾病”，忽略病種和治療方法的差別，費用支付標準直觀(guān)。年底根據各定點(diǎn)醫療機構考核結果和實(shí)際服務(wù)數量進(jìn)行合理補償與分擔。

5.探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。根據中醫藥服務(wù)特點(diǎn)，制定以服務(wù)單元為主的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)，支持中醫藥事業(yè)的發(fā)展。

三、配套機制

（一）完善醫療保險支付宏觀(guān)政策

嚴格規范基本醫療保險責任邊界，基本醫療保險重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的生活用品或養生保健消費等，不得納入基本醫療保險支付范圍。要統籌考慮醫療保險支付能力、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔，堅持基本保障、責任分擔、市級統籌原則，按程序適時(shí)調整支付政策，優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金劃撥結構，提高基金保障效率。

（二）建立健全談判協(xié)商機制

建立由人社部門(mén)牽頭，衛計、財政、物價(jià)、藥監等多部門(mén)參與的協(xié)商機制，及時(shí)研究制定和完善醫療保險支付政策等。健全醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間的談判協(xié)商機制，合理確定總額控制指標、病種支付標準、費用分擔比例、醫療服務(wù)內容、考核指標、激勵機制和支付結算方式等。醫療保險經(jīng)辦機構要加強醫?；痤A算管理，科學(xué)編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算，遵循公開(kāi)、公平、公正的原則，公開(kāi)議事規則、年度基金收支預算、預算總體安排、醫療機構預算指標核定和實(shí)際執行情況等，接受社會(huì )監督。

（三）強化醫療服務(wù)行為醫保監管

人社部門(mén)要完善醫療保險服務(wù)協(xié)議管理及考核評價(jià)體系，全面推行醫保智能監控。建立健全定點(diǎn)醫療機構醫療保險醫師信息庫，將醫療保險對醫療機構醫療服務(wù)行為的監管延伸到科室和醫務(wù)人員。將監管重點(diǎn)從單純的醫療費用控制向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制轉變，考核結果與醫療保險基金支付掛鉤。加強審核、監管、控費等環(huán)節的監控，逐步實(shí)現醫療保險費用結算全口徑全流程審核，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變。加強醫療機構醫務(wù)人員管理，提升醫務(wù)人員醫療保險服務(wù)水平。健全醫療、醫保、醫藥等部門(mén)監管信息共享、處罰結果互認工作機制，提高管理效能，共同維護醫療保險基金安全。

（四）深化醫療衛生領(lǐng)域機制建設

衛生計生部門(mén)要加強醫療質(zhì)量控制，制定符合基本醫療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人員就醫選擇提供參考。推進(jìn)醫用耗材和檢驗檢測試劑集中采購工作。將醫療費用控制納入綜合目標考核，有效控制醫療費用不合理增長(cháng)。

（五）加快推進(jìn)分級診療體系建設

建立完善分級診療信息平臺，進(jìn)一步健全基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療體系，發(fā)揮醫保政策的調節作用，運用差別化的支付政策等措施，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。對未按照轉診程序就醫的，降低比例報銷(xiāo)，逐步實(shí)現分級診療行為合理、疾病診斷和轉診信息以及患者信息準確、數據詳實(shí)以及信息系統數據和醫保經(jīng)辦機構共享。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導

醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的主要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。各縣區要充分認識深化醫保支付方式改革的重要性，按照確定的時(shí)間節點(diǎn)協(xié)調推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。要認真履行職責，加強政策指導和督促落實(shí)，協(xié)調解決工作中出現的問(wèn)題，協(xié)同推進(jìn)醫保支付方式改革。

（二）切實(shí)抓好落實(shí)

市人社局牽頭組織實(shí)施基本醫療保險支付方式改革工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)制訂相關(guān)配套措施。市衛計局負責制定和實(shí)施臨床路徑管理，加強基層醫療衛生機構能力建設，全面落實(shí)分級診療和家庭醫生簽約服務(wù)制度，建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制。市財政局負責做好基金預算管理，加強對醫療保險經(jīng)辦機構執行預算、費用結算的監督。市物價(jià)局負責加強對醫療機構收費行為的監管，適時(shí)規范和調整醫療服務(wù)價(jià)格，做好按病種收付費政策的銜接。

（三）做好政策宣傳

各縣區、市直相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮廣播電視、圖書(shū)報刊、網(wǎng)絡(luò )和新媒體等作用，廣泛宣傳深化醫保支付方式改革的重大意義、目標任務(wù)和策略措施，營(yíng)造全社會(huì )理解、支持、配合支付方式改革的良好氛圍。要加強政策培訓和解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，爭取廣大醫務(wù)人員和參保人員的理解和支持，確保政策平穩實(shí)施。

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