延政辦發(fā)〔2016〕9號《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)延安市建立分級診療制度實(shí)施方案的通知》

《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)延安市建立分級診療制度實(shí)施方案的通知》










延政辦發(fā)〔2016〕9號

各縣區人民政府，市人民政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

《延安市建立分級診療制度實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。

延安市人民政府辦公室

2016年2月5日

延安市建立分級診療制度實(shí)施方案

建立分級診療制度是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是合理配置醫療資源、促進(jìn)基本醫療衛生服務(wù)均等化的重要舉措，是緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的有效手段。為加快建立完善分級診療制度，推動(dòng)形成“小病在基層，大病進(jìn)醫院，康復回基層”的就醫新格局，根據《陜西省建立分級診療制度指導意見(jiàn)》（陜政辦發(fā)〔2015〕49號），結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導思想和主要目標

（一）指導思想

以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì )精神為指導，按照中省深化醫改總體部署，堅持“以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創(chuàng )新機制”的原則，立足我市實(shí)際，遵循醫學(xué)科學(xué)規律，以滿(mǎn)足群眾基本醫療衛生服務(wù)需求為目標,以提高基層醫療機構服務(wù)能力為核心，以醫藥衛生體制機制創(chuàng )新為切入點(diǎn)，合理配置利用醫療資源，構建科學(xué)有序的就醫秩序，有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。

（二）主要目標

綜合運用醫療、醫保、醫藥等手段，形成有效的就醫分流機制，逐步建立完善“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療制度。通過(guò)醫療集團建設、醫師多點(diǎn)執業(yè)、城鄉醫院對口支援、縣鎮一體化建設等途徑，引導優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫療機構服務(wù)能力，構建長(cháng)期穩定的市、縣級公立醫院與基層醫療機構分工協(xié)作機制，建立各級醫療機構之間的便捷轉診通道，形成科學(xué)合理的醫療服務(wù)體系，控制縣域外轉診比例。2016年元月底前，啟動(dòng)分級診療工作；2017年底前，形成較為完善的分級診療政策體系；2020年底前，基本建立符合市情的分級診療制度。

二、建立分級診療模式

分級診療是依據疾病的輕重緩急和治療的難易程度，由不同級別和服務(wù)能力的醫療機構，按照疾病病種類(lèi)型和病情變化情況進(jìn)行診療或轉診，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、適宜治療的醫療服務(wù)模式。

（一）基層首診

堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務(wù)。參?；颊咴瓌t上應選擇居住地或發(fā)病時(shí)所在地附近的基層醫療機構（社區衛生服務(wù)機構、鄉鎮衛生院）接受首次診查，并由首診全科醫生結合病情，根據診療常規選擇診療方式或按分級診療病種指導目錄確定是否需要轉診。

（二）雙向轉診

堅持科學(xué)就醫、方便群眾、提高效率，完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實(shí)現不同級別、不同類(lèi)別醫療機構之間的有序轉診。雙向轉診要按照醫生建議、患者選擇、逐級轉診、合理就診的原則，在全科醫療體系內規范有序進(jìn)行。實(shí)行轉出醫療機構負責制，轉出醫療機構負責預約聯(lián)系上、下轉診事宜。各醫療機構之間要密切協(xié)作，建立雙向轉診協(xié)議關(guān)系和雙向轉診信息平臺，形成相對穩定、緊密銜接、便捷暢通的雙向轉診渠道。二級以上醫療機構依據轉診預約情況，預留一定比例的門(mén)診號源和住院病床，轉診患者可優(yōu)先獲得轉入醫院的門(mén)診與住院服務(wù)。

（三）急慢分治

明確和落實(shí)各級各類(lèi)醫療機構急慢病診療服務(wù)功能，完善治療-康復-長(cháng)期護理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續性的診療服務(wù)。各級各類(lèi)醫療機構要依據自身技術(shù)能力開(kāi)展醫療服務(wù)，不得以任何理由推諉病人或提供超出本單位技術(shù)能力的醫療服務(wù)。要實(shí)行急慢分治，確?；颊哚t療安全、有效、合理。常見(jiàn)病、多發(fā)病以及診斷明確、病情穩定的慢性病患者原則上應在基層醫療機構就診，確有需要的按規定有序轉診。需要采取緊急措施的急危重癥患者、急診患者和術(shù)后復診患者可不經(jīng)轉診直接到二級以上醫療機構就診。

（四）上下聯(lián)動(dòng)

引導不同級別、不同類(lèi)別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協(xié)作機制，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫療資源合理配置和縱向流動(dòng)。通過(guò)推行醫療集團建設、城鄉對口支援、市縣鄉村一體化等形式，加快建立各級醫療機構之間分工協(xié)作機制，合理分流患者。延安醫療集團內各醫療機構和縣鎮一體化的醫療機構，要進(jìn)一步落實(shí)各項幫扶措施，完善專(zhuān)家坐診等機制，帶頭做好雙向轉診服務(wù)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源縱向流動(dòng)，滿(mǎn)足患者持續性醫療服務(wù)需求。

三、推動(dòng)分級診療實(shí)施

（一）實(shí)行市縣鄉村一體化，全面提升基層綜合服務(wù)能力

1.依托延安醫療集團，在市縣醫療機構間推行托管，把縣級醫院的業(yè)務(wù)管理、學(xué)科建設、臨床醫療、護理感控、人才培養、教學(xué)科研等納入托管醫院總體規劃，統一標準、同步考核、共同提高。醫療集團總醫院將一體化管理延伸到洛川、延長(cháng)、志丹、宜川四縣的11個(gè)重點(diǎn)鎮衛生院。繼續推進(jìn)城鄉對口支援，每所三級醫院至少要與2所縣級醫院建立對口幫扶關(guān)系。

2.在縣鎮醫療機構間實(shí)行“三統一、三不變”一體化改革，優(yōu)先幫扶重點(diǎn)鎮衛生院，鼓勵縣級醫院選派人員擔任鄉鎮衛生院負責人。在鄉村兩級醫療機構間實(shí)施“六統一”一體化管理。同時(shí)，推行醫師多點(diǎn)執業(yè)，鼓勵和引導城市優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉。

3.加強縣級公立醫院能力建設。用5年時(shí)間在全市綜合醫院、中醫醫院建成10個(gè)市級臨床重點(diǎn)學(xué)科、100個(gè)市級臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。

4.開(kāi)展基層醫療機構規范化建設。強化基礎建設，按規定配備醫療設施、設備，爭取中省市項目資金，嚴格按照重點(diǎn)鎮衛生院規范化創(chuàng )建工作要求，2015年底完成24個(gè)省市級重點(diǎn)鎮衛生院規范化建設任務(wù)，2017年底完成所有164個(gè)鄉鎮衛生院規范化建設。

5.加強基層人才隊伍建設。通過(guò)引進(jìn)、定向培養、新錄用人員縣招鄉（鎮）用等多種途徑，優(yōu)先保障基層人才需要。提升基層人員待遇，收入分配進(jìn)一步向基層一線(xiàn)傾斜，建立起拴心留人的用人機制。

6.提升基層醫療機構中醫藥服務(wù)能力。到2017年底，提供中醫藥服務(wù)的社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)站、村衛生室占同類(lèi)機構之比分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類(lèi)機構診療總量比例≥30%。

通過(guò)基層綜合服務(wù)能力提升，到2017年底，將縣域內就診率提高到90%左右，居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%，基本實(shí)現大病不出縣。

（二）明確各級醫療機構職責任務(wù)

1.明確功能定位，落實(shí)工作職責?；鶎俞t療衛生機構根據功能定位，為診斷明確、病情穩定的患者提供治療、康復、護理服務(wù)，主要負責常見(jiàn)病、多發(fā)病以及具備條件的一級手術(shù)的診療;二級醫療機構接受三級醫療機構下轉和基層醫療機構上轉的病例，提供區域內常見(jiàn)病、多發(fā)病轉診病例診療和急危重癥患者搶救等服務(wù)，主要負責專(zhuān)科疾病及具備條件手術(shù)的診療，對疑難復雜疾病和超出服務(wù)能力的患者向上轉診；三級醫療機構主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)。

2.制定分級診療疾病指南和目錄，夯實(shí)工作任務(wù)。各縣區衛生行政部門(mén)要參照《延安市常見(jiàn)疾病分級診療指南（2015版）》，結合各級各類(lèi)醫療機構服務(wù)能力和醫院等級，制定區域內常見(jiàn)病種分級診療指南。各醫療機構依據分級診療指南制定和公示本院疾病診療目錄，引導患者合理就診和轉診。

（三）規范雙向轉診管理流程

1.基層首診。由首診全科醫生結合病情，根據診療常規選擇診療方式或按分級診療病種指導目錄確定是否需要轉診，需轉診患者原則上按照基層、二級、三級醫療機構的順序逐級轉診。

2.孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊患者或有長(cháng)期在外居住、打工等情況的患者；以及危重、急診、術(shù)后復診、精神類(lèi)疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的情況，患者可就近診療或越級就診及轉診。常見(jiàn)病、多發(fā)病患者和診斷明確病情穩定的慢性病患者、康復期患者應及時(shí)向下轉診。

3.各級各類(lèi)醫療機構要嚴格按照《陜西省分級診療雙向轉診暫行規定》要求，規范轉診流程，密切協(xié)作，形成相對穩定、緊密銜接、便捷暢通的雙向轉診渠道。在雙向轉診過(guò)程中，應明確轉診路徑，要結合各級各類(lèi)醫療機構的學(xué)科特色和專(zhuān)科優(yōu)勢，使患者能得到有針對性的治療。

4.加強對各級醫療機構分級診療工作的考核、指導。完善分級診療程序，建立轉診考核制度，科學(xué)引導上轉和下轉工作，不斷提升醫療服務(wù)整體效能和醫保資金使用效率。

（四）加強全科醫療體系建設

按照《延安市全科醫療體系建設實(shí)施方案》要求，加強基層醫療機構全科醫學(xué)人才培養、引進(jìn)和使用，相關(guān)部門(mén)要提供保障措施，保證每個(gè)鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心（站）擁有2名以上全科醫生。二級及以上醫療機構要設立全科醫療科，配備相應的全科醫生，負責所在醫療機構全科診療和雙向轉診管理工作。同時(shí)，建立基層簽約服務(wù)制度，全科醫生負責簽約居民初診、分診和雙向轉診協(xié)調，并向簽約居民提供方便可及的基本醫療服務(wù)、公共衛生服務(wù)和全程健康管理。到2017年底，城市全科醫生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上。

（五）整合推進(jìn)區域醫療資源共享

整合二級以上醫療機構現有的影像檢查、檢驗、消毒供應等資源，向基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構開(kāi)放。設置獨立的區域醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像檢查、消毒供應等機構，實(shí)現區域資源共享。

四、完善相關(guān)保障措施

（一）調整醫保政策

充分發(fā)揮醫保差別化支付和城鄉參保居民雙向技術(shù)轉診的雙重撬動(dòng)作用，科學(xué)確定同一病種在不同級別醫院就診報銷(xiāo)比例。合理完善慢性病門(mén)診報銷(xiāo)政策，引導慢性病患者首選基層醫療機構門(mén)診治療。調整住院報銷(xiāo)政策，差別化設置不同等級醫療機構就診報銷(xiāo)比例，報銷(xiāo)政策向基層就診患者傾斜。按照省衛計委、省人社廳《關(guān)于配合分級診療制度推行調整全省各類(lèi)基本醫療保障報銷(xiāo)政策的指導意見(jiàn)》（陜衛體改發(fā)〔2015〕127號）精神，一是對于符合分級診療規范要求，基本醫保采取鼓勵性政策。凡符合轉診規范的上轉者，上級醫療機構執行兩級醫療機構起付線(xiàn)差額部分，在康復期的下轉者，取消下級醫療機構起付線(xiàn)。對于不按分級診療規范要求，基本醫保采取約束性政策。在統籌區域外自行選擇就診或不規范轉診等情況，采取降低報銷(xiāo)比例的辦法，降幅不低于原報銷(xiāo)比例的1/3至1/2；在統籌區域內自行選擇就診或不規范轉診等情況，拉大在不同級別醫療機構就診報銷(xiāo)比例檔次，具體降幅及報銷(xiāo)比例檔次由人社局結合延安實(shí)際情況確定；對放寬轉診的三類(lèi)特殊情況，報銷(xiāo)辦法暫維持不變。二是為完善醫保政策調整和執行，市人社局、市衛生局應對醫療機構設置醫保轉診率考核指標，主要是上轉率和下轉率。各縣區應根據具體情況，對上轉率和下轉率進(jìn)行指標設置和考核，控制向上轉診，鼓勵向下轉診。三是探索總額預付、單病種付費等支付方式改革，促進(jìn)患者在綜合醫院和基層醫療機構合理分流。推行按病種付費與臨床路徑管理相結合的支付方式改革，定額管理單病種的醫療費用超支自付、結余歸己。到2017年底，實(shí)行單病種付費管理病種三級醫療機構不少于100種、二級醫療機構不少于50種，單病種結算比例達到50%以上。四是對參?；颊咧嗅t藥診療費用報銷(xiāo)比例在現有基礎上提高10%。適當提高結核病、犬傷患者的報銷(xiāo)比例，切實(shí)降低群眾就醫負擔。

市人社、衛計部門(mén)要在2016年3月底前制定出臺實(shí)施分級診療相關(guān)醫保政策，完成醫保軟件的修改升級，設置醫保轉診率考核指標，確定臨床路徑指導下的單病種付費的病種目錄，2016年4月1日起執行。

（二）健全醫療服務(wù)價(jià)格形成機制

合理制定和調整不同等級醫療機構的醫療服務(wù)價(jià)格，控制三級醫療機構服務(wù)價(jià)格，適度提高二級及以下醫療機構服務(wù)價(jià)格，保持適當差距，激勵、引導醫療機構落實(shí)功能定位和患者分流就診。根據價(jià)格總體水平調控情況，在降低藥品和醫用耗材費用、大型醫用設備檢查治療價(jià)格的基礎上，提高體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項目?jì)r(jià)格。

（三）建立完善利益分配機制

通過(guò)改革醫保支付方式、加強費用控制等手段，引導二級以上醫療機構向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者，主動(dòng)承擔疑難復雜疾病患者診療服務(wù)。完善基層醫療衛生機構績(jì)效工資分配機制，向簽約服務(wù)的醫務(wù)人員傾斜。醫療集團、醫療聯(lián)合體內及協(xié)作醫療機構間可通過(guò)協(xié)議約定等方式，合理收取適當的費用，增強和深化協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)分級診療的持續開(kāi)展。

（四）加快衛生信息化建設

2015年底前啟動(dòng)延安醫療集團業(yè)務(wù)協(xié)同與綜合應用系統信息平臺建設，在集團內率先構建分級診療制度，完善標準體系建設，實(shí)現雙向轉診和檢查結果互認。逐步實(shí)現全市區域衛生信息化平臺互聯(lián)互通、資源共享，建立雙向轉診和遠程醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。二、三級醫療機構向基層醫療機構提供遠程會(huì )診、遠程診斷、遠程培訓等服務(wù)，探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。加快居民健康卡發(fā)行，促進(jìn)跨區域、跨機構就診信息共享。

（五）保證基層用藥

為滿(mǎn)足轉診患者用藥需求，鄉鎮（社區）、村醫療衛生機構可依據自身功能定位和服務(wù)能力，在確?；舅幬锸褂帽壤那疤嵯?，從省醫療機構藥品集中采購平臺公布的縣級及以上醫療機構藥品集中采購入圍結果中，還可選擇配備使用一定比例的省醫保、新農合報銷(xiāo)目錄藥品。其中政府辦社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院可配備不超過(guò)機構藥品品規總數的30%，社區衛生服務(wù)站和村衛生室不超過(guò)20%。

五、分級診療工作實(shí)施步驟

（一）安排部署階段（2016年元月底前）。市級制定實(shí)施方案，做好調整醫保政策的調研測算等前期工作，出臺常見(jiàn)疾病分級診療指南、雙向轉診規定、全科醫療體系建設方案及醫師多點(diǎn)執業(yè)管理辦法，部署啟動(dòng)分級診療工作。

（二）組織實(shí)施階段（2016年2月至2016年12月）。分級診療工作先在市、縣級醫療機構間實(shí)施，各縣區要制定實(shí)施方案及相關(guān)配套文件，縣區衛計部門(mén)要結合轄區醫療機構服務(wù)能力現狀和醫院等級，參照制定本縣區常見(jiàn)疾病指南，各市、縣級醫療機構分別參照各級疾病指南制定診療目錄，確保分級診療工作有序開(kāi)展。同時(shí)，加強宣傳引導，強化督查、指導，及時(shí)處理應對各類(lèi)矛盾問(wèn)題和總結工作經(jīng)驗。

（三）推進(jìn)完善階段（2017年1月至2017年12月）。修訂和完善實(shí)施方案及有關(guān)配套政策，總結、推廣好的做法和經(jīng)驗，延伸至縣、鄉醫療機構間實(shí)施，形成較為成熟和完善的分級診療政策體系。

（四）全面提升階段（2018年1月至2020年12月）。全面提升分級診療服務(wù)能力，逐步健全保障機制，分級診療模式逐步形成，基本建立符合市情的分級診療制度。

六、加強組織領(lǐng)導

（一）精心組織實(shí)施。分級診療制度是推進(jìn)醫藥衛生體制改革和公立醫院改革的重要任務(wù)。各縣區人民政府、各相關(guān)部門(mén)要將其納入醫改的總體工作安排，加強領(lǐng)導，制定出臺本縣區具體實(shí)施辦法，建立健全協(xié)調機制，統籌推進(jìn)，確保分級診療工作全面實(shí)施。

（二）明確部門(mén)職責。分級診療制度的建立涉及一系列體制、機制的轉變和完善，需要多部門(mén)和全社會(huì )的共同參與。發(fā)改部門(mén)要加大對醫療衛生機構基本建設的支持力度；財政部門(mén)要保障基層人才培養引進(jìn)、全科醫療體系建設、信息化配套建設等分級診療工作所需資金；編制部門(mén)要科學(xué)核定和落實(shí)縣區、鄉鎮醫療衛生服務(wù)機構人員編制；人力資源和社會(huì )保障部門(mén)要制定調整基本醫療保險的相關(guān)政策，在崗位設置、職稱(chēng)評定、工資待遇方面向基層傾斜，暢通基層進(jìn)人渠道；市縣兩級電子政務(wù)平臺主管部門(mén)要支持配合衛生信息平臺建設；衛計部門(mén)要制定轉診程序和常見(jiàn)病種分級診療指南，加強對醫療機構規劃、設置、審批和醫療服務(wù)行為監管；物價(jià)部門(mén)要出臺支持全科醫生服務(wù)的相關(guān)價(jià)格政策。各部門(mén)之間要分工協(xié)作，履職盡責，合力推進(jìn)分級診療工作。

（三）加強督導檢查。各縣區政府、各相關(guān)部門(mén)要建立工作推進(jìn)機制，嚴格落實(shí)責任制，建立督促檢查、考核問(wèn)責機制，制定評價(jià)指標體系，把實(shí)施情況作為醫改年度目標考核的重要內容，考核結果與醫療機構資金補助和院長(cháng)績(jì)效考核掛鉤。市醫改辦要加強對工作效果的督導評估，定期通報進(jìn)展情況，確保工作取得實(shí)效。

（四）積極宣傳引導。充分發(fā)揮輿論的引導作用，利用各種新聞媒體，廣泛宣傳分級診療制度的目的、內容和作用，做到家喻戶(hù)曉，人人皆知，為構建分級診療制度營(yíng)造良好氛圍。運用各種形式，宣傳常見(jiàn)病及多發(fā)病基層首診、就近診治的好處和各種醫保政策的相關(guān)知識，引導患者合理選擇就診醫療機構。積極開(kāi)展衛生管理人員和醫務(wù)人員政策培訓，確保配套政策銜接、措施落實(shí)。

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