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福州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)福州市醫療保障信用分級分類(lèi)管理試行辦法的通知
榕政辦〔2020〕64號
各縣（市）區人民政府、高新區管委會(huì )，市直各有關(guān)部門(mén)：
《福州市醫療保障信用分級分類(lèi)管理試行辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實(shí)。
福州市人民政府辦公廳
2020年5月19日
福州市醫療保障信用分級分類(lèi)管理試行辦法
第一章總則
第一條 為推進(jìn)我市醫療保障信用體系建設，建立健全福州市醫療保障信用機制，規范定點(diǎn)醫藥機構、醫保服務(wù)人員及參保人員的醫療保障行為，維護醫療保障基金安全，營(yíng)造誠信光榮，失信可恥的社會(huì )氛圍，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì )信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見(jiàn)》《福州市社會(huì )信用管理辦法》《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》等文件規定，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本行政區域內定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員及參保人員醫保信用信息的采集、等級評定、分級分類(lèi)管理、信用修復以及異議處理等。
本辦法所稱(chēng)醫保服務(wù)人員，是指在本行政區域內基本醫療保障定點(diǎn)醫療機構中提供醫保服務(wù)，并納入醫療保障行政部門(mén)醫保服務(wù)人員庫的醫師、執業(yè)助理醫師、藥師、執業(yè)護士和相關(guān)醫務(wù)人員以及提供醫保結算的收費人員等。
第三條 本辦法所稱(chēng)醫療保障信用，是指定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員及參保人員遵守國家基本醫療保險制度或者履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定義務(wù)的狀態(tài)。
第四條 各級醫療保障行政部門(mén)根據定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員及參保人員在提供醫療保障服務(wù)、使用醫療保障基金等方面的信用狀況，依法進(jìn)行醫療保障信用分級分類(lèi)評價(jià)工作。
醫療保障信用分級分類(lèi)管理，應當遵循依法歸集、客觀(guān)公正、公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)調整、鼓勵修復的原則，按照統一的內容、標準、方法和程序進(jìn)行。
第二章 信用信息歸集
第五條 福州市醫療保障信用信息根據《福州市公共信用信息目錄》進(jìn)行歸集，并隨法律法規規章變化、機構職能調整等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。
第六條 評價(jià)定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員、參保人信用信息主要包括：基本信息、監督檢查信息、違法違規信息、違約處理信息、表彰獎勵信息及其他信息。
第七條 定點(diǎn)醫藥機構基本信息包括定點(diǎn)醫藥機構名稱(chēng)、統一社會(huì )信用代碼、機構等級、法定代表人（負責人）姓名和身份證號碼、定點(diǎn)醫藥機構資格、資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、注冊地址、倉庫地址等行政許可信息。
醫保服務(wù)人員基本信息包括姓名、身份證號碼、所在醫院、所在藥店、所在科室、職稱(chēng)、資格證書(shū)編號、執業(yè)資格編號、執業(yè)注冊類(lèi)別等信息。
參保人基本信息包括參保人姓名、身份證號碼、社會(huì )保障卡號碼、出生年月、參保日期、參保險種、參保單位、是否享受公務(wù)員醫療補助待遇等信息。
第八條 監督檢查信息包括日?；?、行政檢查、專(zhuān)項督查、約談和整改情況等信息。
第九條 違法違規信息包括因違反法律、法規、規章等受到相關(guān)部門(mén)行政處罰以及被移送司法機關(guān)處理的信息。
第十條 違約處理信息包括因違約被醫療保障部門(mén)拒付違規費用、要求限期整改、暫?；蚪獬t保服務(wù)協(xié)議以及違反信用承諾等信息。
第十一條 表彰獎勵信息包括政府部門(mén)對定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員、參保人在誠實(shí)守信方面的表彰獎勵、典型示范等。
第十二條 各級醫療保障部門(mén)未按規定采集、披露信用信息，或采集、披露不真實(shí)信息，或故意將虛假信息記入各信用主體信用信息檔案的，相關(guān)人員應承擔相應的法律責任。
第三章 信用分級分類(lèi)管理
第十三條 各級醫療保障行政部門(mén)建立醫療保障信用分級分類(lèi)評價(jià)制度，評價(jià)結果作為守信激勵和失信懲戒的依據。
第十四條 信用主體以一個(gè)自然年度為一個(gè)信用周期，周期內扣分累加計算，一個(gè)周期后恢復為基準分。
定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員、參保人信用等級評定分為四級：A級為信用優(yōu)秀，B級為信用良好，C級為信用一般，D級為失信。
具體評價(jià)指標、評分標準由市級醫療保障行政部門(mén)統一制定并對外公布。
第十五條 福州市醫療保障行政部門(mén)對信用等級評定為A級的定點(diǎn)醫藥機構采取以下激勵措施：
（一）在福州市醫療保障局微信公眾號予以公示；
（二）辦理醫保業(yè)務(wù)時(shí)可享受“綠色通道”“容缺受理”等便利服務(wù)；
（三）年度基金總控指標在預算基礎上增長(cháng)1%；實(shí)行按人頭付費、次均費用控制等管理的，在原標準基礎上同比增長(cháng)1%；
（四）開(kāi)展日常監督檢查時(shí)可減少檢查頻次；
（五）評定結果適時(shí)推送至福州市公共信用信息平臺，依據國家有關(guān)法律、法規規定納入多部門(mén)聯(lián)合激勵對象；
（六）同等條件下優(yōu)先開(kāi)展醫保新政策業(yè)務(wù)試點(diǎn)；
（七）法律、法規、規章規定的其他激勵措施。
第十六條 對信用等級評定為B級的定點(diǎn)醫藥機構，按常規開(kāi)展日常監督檢查，督促其守法誠信經(jīng)營(yíng)。
第十七條 對信用等級評定為C級的定點(diǎn)醫藥機構采取以下懲戒措施：
（一）對法定代表人（負責人）予以警示;
（二）列入醫保重點(diǎn)監控對象，加大監督檢查力度和頻次。
第十八條 對信用等級評定為D級的定點(diǎn)醫藥機構采取以下懲戒措施：
（一）解除醫保服務(wù)協(xié)議；
（二）在福州市公共信用信息平臺予以推送，依據國家有關(guān)法律、法規規定納入多部門(mén)聯(lián)合懲戒對象。
第十九條 對于定點(diǎn)醫藥機構法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員及參保人信用等級評定為A級的，辦理醫保業(yè)務(wù)時(shí)可享受“綠色通道”“容缺受理”等便利服務(wù)。
對于定點(diǎn)醫藥機構法定代表人（負責人）信用等級評定為D級的，不得申請新增定點(diǎn)醫藥機構。
對于醫保服務(wù)人員信用等級評定為D級的，取消醫保服務(wù)資格。
對于參保人信用等級評定為D級的，予以通報警示并改變醫保結算方式。
定點(diǎn)醫藥機構法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員、參保人信用等級評定納入福州市個(gè)人信用茉莉分管理體系。
第四章 信用異議和修復
第二十條 定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員、參保人對其信用等級評定結果有異議的，可向醫療保障行政部門(mén)提出異議申請。作出信用等級評定的醫療保障部門(mén)在3個(gè)工作日內對異議申請事項進(jìn)行核實(shí)，確屬錯誤的，應當予以糾正。
第二十一條 定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員、參保人對公示的信用信息有異議的，可向“信用福州”網(wǎng)站或市信用信息中心提出異議申請。作出信用等級評定的醫療保障部門(mén)在3個(gè)工作日內對異議申請的事項進(jìn)行審核，對不存在錯誤、遺漏、超期公示情況的，按規定駁回異議申請；對需要進(jìn)一步核實(shí)的申請，應在10個(gè)工作日內核實(shí)并將結果反饋至市信用信息中心，由市信用信息中心按照規定進(jìn)行辦理。
第二十二條 信用等級評定為D級的定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）以懲戒期3年為界，信用等級評定為D級的醫保服務(wù)人員或參保人以懲戒期2年為界，懲戒期滿(mǎn)可自然解除；解除懲戒后，重新申請醫保定點(diǎn)的醫藥機構、醫保服務(wù)資格的從業(yè)人員納入當年信用周期進(jìn)行評定；解除懲戒后的醫藥機構法定代表人（負責人）及參保人納入當年信用周期進(jìn)行評定。
第二十三條 信用等級評定列入D級的醫藥機構在履行相關(guān)義務(wù)2年后、信用等級評定列入D級的個(gè)人在履行相關(guān)義務(wù)1年后，在懲戒期內未發(fā)生醫保領(lǐng)域其他失信行為的，可向醫療保障行政部門(mén)提出信用修復申請；醫療保障行政部門(mén)接收申請后3個(gè)工作日內對受理對象是否符合信用修復的條件和材料的真實(shí)性、完整性等進(jìn)行核實(shí)。對不予受理的，應予以告知并說(shuō)明原因；對確認正式受理的，自受理之日起10個(gè)工作日內作出修復決定意見(jiàn)書(shū)；情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后可延長(cháng)至20個(gè)工作日，延長(cháng)作出修復決定原因要及時(shí)告知申請人。醫療保障行政部門(mén)在作出修復決定后3個(gè)工作日內，將修復決定意見(jiàn)書(shū)抄送市信用信息中心，由市信用信息中心按照規定進(jìn)行辦理。
第五章 附則
第二十四條 福州市各級醫療保障行政部門(mén)要在日常監督檢查、履行協(xié)議、公共服務(wù)工作中積極開(kāi)展醫療保障法律法規、政策宣傳，積極利用網(wǎng)站、微博、微信等平臺將信用宣傳常態(tài)化，營(yíng)造行業(yè)誠信經(jīng)營(yíng)氛圍，提升定點(diǎn)醫藥機構及其法定代表人（負責人）、醫保服務(wù)人員、參保人誠信意識。
第二十五條 福州市醫療保障局將根據醫保信用分級分類(lèi)管理評價(jià)體系完善情況，適時(shí)將本辦法適用范圍逐步擴大到藥品配送企業(yè)、參保單位、醫保經(jīng)辦機構、大病保險承辦機構等各類(lèi)監管主體。
第二十六條 本辦法由福州市醫療保障局負責解釋。
第二十七條 本辦法自2020年6月1日起施行。
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