徐政辦發(fā)〔2021〕86號《徐州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)徐州市長(cháng)期護理保險實(shí)施方案的通知》

徐州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)徐州市長(cháng)期護理保險實(shí)施方案的通知





徐政辦發(fā)〔2021〕86號

各縣(市)區人民政府,徐州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、徐州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區、徐州淮海國際港務(wù)區管委會(huì ),市各委辦局(公司),市各直屬單位:

《徐州市長(cháng)期護理保險實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意,現印發(fā)給你們,請認真貫徹落實(shí)。 





 

徐州市人民政府辦公室

2021年8月19日

徐州市長(cháng)期護理保險實(shí)施方案

為積極應對人口老齡化，進(jìn)一步健全我市社會(huì )保障制度，解決長(cháng)期失能（失智）人員的生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理難題，根據《國家積極應對人口老齡化中長(cháng)期規劃》《國家醫保局財政部關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕37號）等文件精神，結合我市長(cháng)期護理保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(cháng)護險”）試點(diǎn)情況，制定本實(shí)施方案。

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，堅持以人民健康為中心，建立健全全市統一的長(cháng)護險制度，減輕因年老、疾病、傷殘等導致失能（失智）家庭長(cháng)期照護的事務(wù)性及經(jīng)濟負擔，進(jìn)一步完善我市更加公平、更可持續的社會(huì )保障體系，不斷增進(jìn)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感和幸福感。

二、基本原則

堅持以人為本，著(zhù)力解決失能(失智)人員長(cháng)期護理保障問(wèn)題，提高人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。堅持獨立運行，著(zhù)眼于建立獨立險種，獨立設計、獨立推進(jìn)。堅持公平協(xié)調，全市統一基本政策、待遇標準、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統。堅持保障基本，根據我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，合理確定保障范圍和待遇標準。堅持責任分擔，遵循權利義務(wù)對等，多渠道籌資，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持機制創(chuàng )新，探索可持續發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統籌協(xié)調，做好長(cháng)護險與經(jīng)濟困難的高齡老年人補貼、失能老年人補貼、重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接，做好長(cháng)護險與各類(lèi)社會(huì )保障制度及商業(yè)保險的功能銜接。

三、參保范圍

長(cháng)護險參保對象為全市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險（以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保、居民醫保）參保人員。按照基本醫療保險的相關(guān)規定，分別在相應參保地參保、繳費。

四、基金籌集辦法

（一）籌資標準

長(cháng)護險基金籌資標準按照上年度全市居民人均可支配收入的2.5‰左右確定。2022年起籌集標準為每人每年70元，其中個(gè)人每人每年繳納20元，醫保統籌基金籌集每人每年30元，政府財政補助每人每年20元。

（二）基金籌集方式

長(cháng)護險基金以年度為單位一次性籌集。暫按參保地分別繳入各地財政專(zhuān)戶(hù)。參加職工醫保的個(gè)人繳納部分，每年1月底前由經(jīng)辦機構統一從醫療保險個(gè)人賬戶(hù)中劃轉當年度參保費用，個(gè)人賬戶(hù)資金余額不足時(shí)，從下期賬戶(hù)劃入額中抵扣。新參保人員參保當月，按全年標準一次繳清當年費用。未建立個(gè)人賬戶(hù)的參保人員，應在每年繳納職工大額醫療費用補助費時(shí)一并繳納。參加居民醫保的個(gè)人繳納部分，在繳納居民醫保費時(shí)一并繳納。

醫療救助對象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（指持有殘聯(lián)核發(fā)的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人，下同）、參加居民醫保的70周歲以上老年人以及徐州市農村計劃生育家庭獎勵、扶助對象個(gè)人參保費用由政府全額補助。

醫保統籌基金籌集部分，每年年初按照參加長(cháng)護險的職工醫保和居民醫保人數列入基金支出預算。

政府財政補助部分，按照各參保地參加長(cháng)護險的職工醫保和居民醫保人數，每年年初由各參保地財政部門(mén)從財政預算安排資金中劃入。市主城區（云龍區、泉山區、鼓樓區）按照居民醫保財政補助政策，由市、區兩級分擔。

長(cháng)護險基金接受企業(yè)、單位、慈善機構等社會(huì )團體和個(gè)人的捐助。

五、長(cháng)護險待遇

（一）享受待遇條件

經(jīng)醫療機構或康復機構規范診療、失能（失智）狀態(tài)持續6個(gè)月及以上，可以按照規定申請失能狀況評估。

新參保人員設置6個(gè)月的待遇享受等待期，自醫保信息系統獲取參保人員足額繳費信息的次日起開(kāi)始計算，6個(gè)月后方可給付長(cháng)護險待遇（2021年度已經(jīng)參加我市基本醫療保險并享受待遇的人員，2022年首次申請長(cháng)護險待遇，不受等待期限制）。以后年度未按時(shí)足額繳費人員，視為新參保人員。

欠費期間待遇不予支付。

參保人員經(jīng)評估失能狀況好轉，不再符合相應等級失能標準的，停止享受該等級的長(cháng)護險待遇。

（二）照護服務(wù)形式和服務(wù)范圍

根據試點(diǎn)情況，結合外地做法，確定2種照護服務(wù)形式，參保人員擇一享受。

1．參保人員入住協(xié)議照護服務(wù)機構（含協(xié)議養老服務(wù)機構和協(xié)議醫療服務(wù)機構，下同）接受照護服務(wù)。

參保人員入住協(xié)議照護服務(wù)機構，發(fā)生的符合規定的照護費用納入長(cháng)護險基金支付范圍。協(xié)議照護服務(wù)機構提供的生活照護服務(wù)內容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀(guān)察、心理安慰、管道照護、壓瘡預防和照護、康復照護及清潔消毒等項目。協(xié)議醫療服務(wù)機構提供的醫療照護服務(wù)包括但不限于診察、康復、吸氧、灌腸、導尿、壓瘡傷口換藥、根據醫囑執行口服、注射及其他給藥途徑、指導并實(shí)施造瘺護理、吸痰護理以及其他專(zhuān)項護理。

協(xié)議照護服務(wù)機構根據參保人員個(gè)人實(shí)際情況，在長(cháng)護險支付標準的限額內，逐人制定個(gè)性化的“服務(wù)包”（含服務(wù)項目清單、相應的服務(wù)標準和服務(wù)規范），并報長(cháng)護險經(jīng)辦機構備案。

2．參保人員居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構提供的上門(mén)照護服務(wù)和親情照護。

參保人員享受親情照護時(shí)，應該由通過(guò)親情照護培訓的人員提供照護服務(wù)，方可全額領(lǐng)取親情照護補貼；由未通過(guò)培訓的人員提供照護服務(wù)的，按照80%的比例支付親情照護補貼。

經(jīng)辦機構對提供上門(mén)照護的服務(wù)機構實(shí)行協(xié)議管理。通過(guò)協(xié)議約定服務(wù)內容、服務(wù)頻次、服務(wù)規范、費用結算、監督管理和違約處理辦法。

親情照護培訓辦法和上門(mén)照護服務(wù)辦法由市醫療保障局另行制定。

（三）待遇支付標準

1．入住協(xié)議服務(wù)機構的，按照床日付費。

（1）重度失能（失智）人員

入住協(xié)議醫療機構和養老機構的重度失能（失智）人員，生活照料床日費標準為60元，基金支付比例為70%。

入住協(xié)議醫療機構的重度失能（失智）人員，醫療服務(wù)床日費標準確定為50元，基金支付比例為80%。

具備家庭病床服務(wù)資格的醫療機構可以與協(xié)議養老機構合作，在協(xié)議養老機構內為入住重度失能（失智）人員建立家庭病床。

（2）中度失能人員

入住協(xié)議醫療機構和養老機構的中度失能人員，生活照料床日費標準為45元，基金支付比例為70%。

入住協(xié)議醫療機構的中度失能人員，醫療服務(wù)床日費標準確定為25元，基金支付比例為80%。

（3）中小學(xué)校在籍學(xué)生、學(xué)齡前兒童、在校大學(xué)生、醫療救助對象和重度殘疾人員基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

2．參保人員居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構提供的上門(mén)照護服務(wù)和親情照護的，按照限額付費。

（1）重度失能（失智）人員

重度失能（失智）人員居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構提供的上門(mén)照護服務(wù)和親情照護時(shí)，參保人員可以選擇享受協(xié)議照護服務(wù)機構提供的上門(mén)照護服務(wù)，服務(wù)包月度限額為每人900元，全部由基金支付，個(gè)人無(wú)自付。

參保人員也可以選擇協(xié)議照護服務(wù)機構提供的上門(mén)照護服務(wù)和親情照護相結合的形式享受待遇。親情照護補貼標準為每人每天20元，機構上門(mén)照護月度標準為300元，個(gè)人無(wú)自付。

（2）中度失能人員

中度失能人員居家接受協(xié)議照護服務(wù)機構提供的上門(mén)照護服務(wù)和親情照護的，參保人員可以選擇享受協(xié)議照護服務(wù)機構提供的上門(mén)照護服務(wù)，服務(wù)包月度限額為每人600元，全部由基金支付，個(gè)人無(wú)自付。

參保人員也可以選擇協(xié)議照護服務(wù)機構提供的上門(mén)照護服務(wù)和親情照護相結合的形式享受待遇。親情照護補貼標準為每人每天10元；機構上門(mén)照護月度標準為300元，個(gè)人無(wú)自付。

（3）駐外人員辦理異地就醫備案后，因異地居住導致無(wú)法享受機構上門(mén)照護的參保人員，重度失能（失智）人員按照每人每天30元、中度失能人員按照每人每天20元，發(fā)放親情照護現金補貼。

（四）基金不予支付范圍。下列照護費用不納入長(cháng)護險基金支付范圍。

1.應當從其它社會(huì )保險基金中支付的；

2.依法應由第三人承擔的護理、康復及照護費用；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外發(fā)生的照護費用；

5.法律、法規、規章規定的其他不予支付的費用。

長(cháng)護險基金先行支付辦法參照基本醫療保險有關(guān)規定執行。

參保人員享受長(cháng)護險待遇期間，可以同時(shí)享受由醫?；鹬Ц兜拈T(mén)診統籌待遇，但不得同時(shí)享受住院待遇，也不得同時(shí)享受由工傷保險、生育保險支付的相關(guān)醫療待遇。

六、管理和服務(wù)

（一）長(cháng)護險服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理。長(cháng)護險經(jīng)辦機構與照護服務(wù)機構簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利、義務(wù)，約定服務(wù)范圍。醫療保障部門(mén)另行制定協(xié)議照護服務(wù)機構準入、退出的動(dòng)態(tài)管理標準，并建立照護床位備案管理制度。

（二）協(xié)議照護服務(wù)機構的確定。依法成立的具有法人資質(zhì)的養老機構、社區養老服務(wù)機構等養老服務(wù)機構，以及護理院、基層醫療衛生機構和部分承擔老年護理服務(wù)的二級、三級醫療機構，設置符合規定的照護病區和照護床位的，可向長(cháng)護險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)評估后簽訂服務(wù)協(xié)議，成為協(xié)議照護服務(wù)機構。經(jīng)營(yíng)規模較大、有資質(zhì)的照護服務(wù)人員數量較多，能提供符合照護標準服務(wù)的企業(yè)，也可申請為協(xié)議照護服務(wù)機構，提供居家照護服務(wù)。協(xié)議照護服務(wù)機構應當購買(mǎi)第三方責任保險。商業(yè)保險公司遵循市場(chǎng)規律依法提供相關(guān)保險，用于保障協(xié)議照護服務(wù)機構及其護理人員在提供服務(wù)時(shí)因發(fā)生意外和事故應承擔的賠償責任。

（三）經(jīng)辦管理。在確?；鸢踩陀行ПO控的前提下，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司開(kāi)展長(cháng)護險經(jīng)辦服務(wù)。同步建立績(jì)效評價(jià)、考核激勵、風(fēng)險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。健全經(jīng)辦規程和服務(wù)標準，優(yōu)化服務(wù)流程，加強對委托經(jīng)辦機構的協(xié)議管理和監督檢查。加快長(cháng)護險系統平臺建設，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng )新技術(shù)應用。加強信息網(wǎng)絡(luò )建設，逐步實(shí)現與協(xié)議照護服務(wù)機構以及其他行業(yè)領(lǐng)域信息平臺的信息共享和互聯(lián)互通。

（四）失能（失智）人員的評估認定。成立長(cháng)護險失能（失智）評定專(zhuān)家委員會(huì )，由醫療保障、財政、衛生健康、人力資源和社會(huì )保障、民政等部門(mén)工作人員及醫療衛生、社會(huì )保障、勞動(dòng)能力鑒定等領(lǐng)域專(zhuān)家組成，負責長(cháng)護險失能評定工作的組織領(lǐng)導、評定標準制定、評定爭議復核裁決等工作，辦公室設在市醫療保障局，負責失能（失智）評定專(zhuān)家委員會(huì )日常工作。失能（失智）等級評定工作委托第三方經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施，評定費用從長(cháng)護險基金列支。評估結論的有效期為2年。失能（失智）評估專(zhuān)家委員會(huì )和專(zhuān)家庫組成辦法、失能（失智）評估標準、評定和復評辦法由市醫療保障局另行制定。

（五）結算流程。照護服務(wù)費用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結算。照護服務(wù)費用中，應由個(gè)人承擔的費用，由參保人員個(gè)人支付給協(xié)議照護服務(wù)機構；應由長(cháng)護險基金支付的費用，由長(cháng)護險經(jīng)辦機構定期與協(xié)議照護服務(wù)機構直接結算。

長(cháng)護險經(jīng)辦機構應嚴格審核協(xié)議照護服務(wù)機構發(fā)生的照護服務(wù)費用和服務(wù)質(zhì)量，不符合規定的，長(cháng)護險基金不予支付。

七、基金管理和監督

（一）長(cháng)護險基金要單獨列賬，納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。建立健全基金預決算、財務(wù)會(huì )計制度，促進(jìn)基金管理的規范化、制度化。建立基金風(fēng)險防范和預警分析制度，增強基金的抗風(fēng)險能力。

（二）長(cháng)護險基金要專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。審計、財政等部門(mén)要加強長(cháng)護險基金的監督管理。醫療保障部門(mén)要定期向社會(huì )公布長(cháng)護險基金收支結余情況，主動(dòng)接受社會(huì )監督。

（三）市醫療保障部門(mén)、市財政部門(mén)可根據經(jīng)濟發(fā)展情況、居民消費水平變化和長(cháng)護險基金實(shí)際運行情況，提出籌資標準和待遇水平的調整意見(jiàn)，報市政府批準后執行，逐步提高個(gè)人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。

八、工作要求

長(cháng)護險是多層次社會(huì )保障體系的重要組成部分，是應對人口老齡化挑戰的一項重大制度創(chuàng )新，對于促進(jìn)我市經(jīng)濟發(fā)展與社會(huì )安定和諧具有重要意義。各地各部門(mén)要高度重視，加大推進(jìn)、管理與監督力度。

（一）加強領(lǐng)導，明確職責分工。

各縣（市）、區要做好本參保地的參保繳費工作，加強區域內養老機構管理及居家養老、照護工作的推進(jìn)。

醫療保障部門(mén)為長(cháng)護險主管部門(mén)，負責長(cháng)護險的組織實(shí)施，制定長(cháng)護險實(shí)施細則。制定照護服務(wù)機構準入與管理、照護服務(wù)標準與評價(jià)考核、費用結算管理與待遇享受等規定。醫療保險基金管理中心作為長(cháng)護險經(jīng)辦機構，應嚴格按規定做好資金籌集、支付、結算等經(jīng)辦服務(wù)與管理工作。

財政部門(mén)要將長(cháng)護險專(zhuān)項補助資金納入同級財政預算，并加強對基金籌集、管理和使用的監督。

民政部門(mén)要做好養老機構監督管理工作。

衛健委、老齡委等部門(mén)要加強對醫療機構的管理、規范醫療機構的照護服務(wù)行為，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，做好長(cháng)護險與老年服務(wù)的銜接工作。

總工會(huì )、殘聯(lián)、紅十字會(huì )、慈善總會(huì )等部門(mén)按照各自職責配合做好長(cháng)護險的有關(guān)工作。

各部門(mén)要加強溝通協(xié)作，強化長(cháng)護險工作的指導和檢查，及時(shí)總結、評估運行過(guò)程中遇到的問(wèn)題并及時(shí)向市政府報告。

（二）強化監督，確保運行規范。

長(cháng)護險主管部門(mén)、長(cháng)護險經(jīng)辦機構，應建立符合長(cháng)護險特點(diǎn)的經(jīng)辦服務(wù)信息系統，嚴格按照有關(guān)法律、法規的要求，加強對基金籌集、評定復審、費用支付等環(huán)節的監督管理，防范欺詐、騙保行為，確?；鸢踩?。

（三）加大扶持力度，培育照護市場(chǎng)。

大力發(fā)展社會(huì )化照護服務(wù)市場(chǎng)。對符合規定的照護型床位，政府給予建設、運營(yíng)補貼。鼓勵醫療保險定點(diǎn)醫療機構設立符合標準的、獨立專(zhuān)業(yè)的照護病區及照護床位，鼓勵具備條件的衛生院校、培訓機構、服務(wù)企業(yè)通過(guò)專(zhuān)項培訓及資源整合，培養一支具有較高水平的照護人員隊伍，對符合規定的給予培訓補貼和入職補助。推進(jìn)服務(wù)人員持證上崗，提高照護服務(wù)質(zhì)量。從制度和政策上保障照護人員工資、社保等待遇，提高社會(huì )榮譽(yù)感，穩定照護人員隊伍，推進(jìn)長(cháng)護險事業(yè)發(fā)展。

本實(shí)施方案自2022年1月1日起施行?！妒姓k公室關(guān)于印發(fā)徐州市市區長(cháng)期照護保險實(shí)施方案的通知》（徐政辦發(fā)〔2020〕93號）同時(shí)廢止。

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