鄭人社醫療〔2016〕12號《鄭州市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)鄭州市城鄉居民基本醫療保險轉診轉院急診異地居住就醫管理辦法（試行）的通知》

鄭州市人力資源和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)鄭州市城鄉居民基本醫療保險轉診轉院急診異地居住就醫管理辦法（試行）的通知




鄭人社醫療〔2016〕12號

各縣（市、區）人力資源和社會(huì )保障局，市社會(huì )保險局，各有關(guān)單位：

現將《鄭州市城鄉居民基本醫療保險轉診轉院急診異地居住就醫管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。



 

鄭州市人力資源和社會(huì )保障局

2016年12月30日


 

鄭州市城鄉居民基本醫療保險轉診轉院急診異地居住就醫管理辦法（試行）

 

第一章　總　則

第一條  為規范我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”）轉診轉院、急診、異地居住就醫管理，合理引導參保居民就醫，保障城鄉居民基本醫療，根據《河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法》（豫人社醫療〔2016〕18號）和《鄭州市城鄉居民基本醫療保險辦法（試行）》（鄭政辦〔2016〕78號）規定，制定本辦法。

第二條  城鄉居民醫保參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”）轉診轉院、急診、異地居住就醫適用本辦法。

第三條  參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的原則。

第四條  參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫的審核備案和待遇支付由其參保所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）負責，其中：市本級（含市轄區，下同）參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫的審核備案和待遇支付由市級或各區經(jīng)辦機構負責；新鄭、登封、滎陽(yáng)、新密、中牟五縣（市）參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫的審核備案和待遇支付由五縣（市）經(jīng)辦機構分別負責。
 

第二章　轉診轉院

第五條  轉診轉院是指參保人員從一家定點(diǎn)醫療機構轉入另一家定點(diǎn)醫療機構或非定點(diǎn)醫療機構住院治療的行為。

第六條  參保人員在定點(diǎn)醫療機構就醫，有下列情形之一可以辦理轉診轉院：

（一）經(jīng)定點(diǎn)醫療機構檢查、會(huì )診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥；

（二）定點(diǎn)醫療機構不具備診治、搶救危重病癥患者條件；

（三）定點(diǎn)醫療機構缺少必需的檢查、治療項目和醫療服務(wù)設施；

（四）定點(diǎn)醫療機構診斷明確，參保人員要求轉入低類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構繼續治療；

（五）其他因病情需要。

第七條  參保人員由一家定點(diǎn)醫療機構轉往另一家定點(diǎn)醫療機構或異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構（以下統稱(chēng)“即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構”），應當由轉出定點(diǎn)醫療機構經(jīng)治醫生填寫(xiě)轉診轉院申請表、科主任簽字、醫療機構醫保部門(mén)簽字蓋章。以下情況還需報參保地經(jīng)辦機構審核備案：

（一）縣（市）參保人員轉往本縣（市）行政區域以外定點(diǎn)醫療機構的；

（二)市本級及縣（市）參保人員轉往市本級外異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構的。

參保人員轉往異地就醫即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構，參保地經(jīng)辦機構審核備案后應當為參保人員及時(shí)辦理電子轉診轉院手續。

第八條  參保人員按本辦法第七條規定轉往即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構，所發(fā)生的住院醫療費用應當通過(guò)城鄉居民基本醫療保險信息系統直接結算。參保人員按規定辦理轉診轉院審核備案手續，到即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構住院治療，未通過(guò)城鄉居民基本醫療保險信息系統直接結算的，其住院合規醫療費用起付標準按所住定點(diǎn)醫療機構類(lèi)別標準執行，乙類(lèi)藥品的首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個(gè)人負擔。統籌基金支付比例按所住定點(diǎn)醫療機構類(lèi)別標準降低20個(gè)百分點(diǎn)執行。

第九條  參保人員從定點(diǎn)醫療機構轉入非定點(diǎn)醫療機構住院治療，應當由轉出定點(diǎn)醫療機構經(jīng)治醫生填寫(xiě)轉診轉院申請表、科主任簽字、醫療機構醫保部門(mén)簽字蓋章并報送參保地經(jīng)辦機構審核備案。其中：

（一）市本級參保人員轉往非定點(diǎn)醫療機構住院治療的，轉出定點(diǎn)醫療機構應當為三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構或二類(lèi)專(zhuān)科及以上定點(diǎn)醫療機構。

（二）縣（市）參保人員轉往非定點(diǎn)醫療機構住院治療的，轉出定點(diǎn)醫療機構應當為本縣（市）行政區域內一類(lèi)及以上定點(diǎn)醫療機構、本市三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構或二類(lèi)專(zhuān)科及以上定點(diǎn)醫療機構。

轉往非定點(diǎn)醫療機構的一個(gè)治療周期原則上不超過(guò)3個(gè) 月，超過(guò)3個(gè)月的，應當到參保地經(jīng)辦機構辦理延期備案手續。

第十條  參保人員按本辦法第七、九條規定經(jīng)經(jīng)辦機構審核備案后一年內，再次因同一疾病到同一家醫療機構住院治療的，可直接在參保地經(jīng)辦機構辦理轉診轉院備案手續。

第十一條  符合本辦法第七、九條轉診轉院規定的，經(jīng)辦機構應當于當日內審核，當日不能審核的，審核時(shí)間不得超過(guò)2個(gè)工作日。

危重病人急需轉診轉院時(shí)，可先轉診轉院，轉診轉院３個(gè)工作日內按本辦法第七、九、十條規定補辦有關(guān)手續。

第十二條  轉出定點(diǎn)醫療機構為參保人員辦理轉診轉院手續時(shí)，應當在尊重參保人員選擇權的基礎上，引導其合理選擇就診醫療機構。

第十三條  參保人員向即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構轉診轉院，辦理轉診轉院手續３日內住院的視為連續住院。參保人員應當先結清在轉出定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用；符合基本醫療保險規定由統籌基金支付的費用，由經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。

參保人員從高類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構轉入低類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構的，起付標準按高類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構執行；從低類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構向高類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構轉診轉院的，應當向高類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構補齊起付標準的差額部分。

第十四條  參保人員轉往非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的住院醫療費用，先由參保人員墊付。參保人員治療結束后，于每月的20日前將本辦法第十七條所列資料報送參保地經(jīng)辦機構按規定審核報銷(xiāo)，應當由統籌基金支付的費用，統籌基金予以支付，統籌基金報銷(xiāo)費用直接撥付給就醫參保人員。

第十五條  參保人員經(jīng)批準到非定點(diǎn)醫療機構住院治療的，其住院合規費用起付標準按三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構的標準執行。乙類(lèi)藥品首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個(gè)人負擔。統籌基金支付比例按三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構標準降低15個(gè)百分點(diǎn)執行。

第十六條  參保人員未按規定辦理轉診轉院審核備案手續，到即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構住院治療，通過(guò)城鄉居民基本醫療保險信息系統直接結算的，其住院合規醫療費用起付標準按所住定點(diǎn)醫療機構類(lèi)別標準執行，統籌基金支付比例按所住定點(diǎn)醫療機構類(lèi)別標準降低20個(gè)百分點(diǎn)執行；未通過(guò)城鄉居民基本醫療保險信息系統直接結算的，統籌基金支付標準按本辦法第十五條規定標準基礎上降低20個(gè)百分點(diǎn)執行。

參保人員未按規定辦理轉診轉院審核備案手續，到非定點(diǎn)醫療機構住院治療的，統籌基金支付標準按本辦法第十五條規定標準基礎上降低20個(gè)百分點(diǎn)執行。

第十七條  參保人員轉往非定點(diǎn)醫院機構住院，醫療費用報銷(xiāo)應當提交以下資料：

（一）轉診轉院審核表；

（二）醫療費用明細匯總表；

（三）醫療費用原始發(fā)票；

（四）病案首頁(yè)及出院小結復印件；

（五）出院證明或疾病診斷證明；

（六）長(cháng)期醫囑、臨時(shí)醫囑復印件；

（七）身份證和社會(huì )保障卡原件及復印件，

（八）參保就醫人員的銀行卡復印件；

（九）經(jīng)辦機構要求提供的其他材料。

第十八條  即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構要主動(dòng)甄別并認真核對參保人員的身份，及時(shí)為轉入的參保人員辦理轉診轉院及住院手續。發(fā)現病人與轉診轉院信息身份不符時(shí)，應當及時(shí)通知經(jīng)辦機構，出院時(shí)按自費病人辦理結算手續。
 

第三章　急　診

第十九條  本辦法所稱(chēng)急診，是指瀕?；颊?、危重患者、急癥患者在醫療機構緊急搶救、診治的行為。

第二十條  參保人員在定點(diǎn)醫療機構或非定點(diǎn)醫療機構經(jīng)門(mén)診緊急診治后未住院或未在同一家醫療機構住院的，其急診門(mén)診費用住院統籌基金不予支付；經(jīng)門(mén)診緊急診治后在同一家醫療機構住院治療的，其急診門(mén)診費用并入住院費用結算。

參保人員在非定點(diǎn)醫療機構經(jīng)門(mén)診緊急診治后住院治療的，報銷(xiāo)時(shí)應攜帶第十七條第（二）至第（九）項規定的資料，統籌基金支付標準按本辦法第十五條規定執行。

第二十一條  參保人員經(jīng)醫療機構門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其急診門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍。乙類(lèi)藥品首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個(gè)人負擔。統籌基金支付比例為55％。
 

第四章　異地居住就醫

第二十二條  本辦法所稱(chēng)異地居住就醫是指參保人員在參保地行政區域外有固定住所且居住一年以上，在居住地就醫的行為。主要包括以下情形：

（一）在省外居住就醫；

（二）在省內本統籌地區外居住就醫；

（三）市本級參保人員到本統籌地區縣（市）居住就醫；

（四）縣（市）參保人員在市本級或本統籌地區其他縣（市）居住就醫。

第二十三條  參保人員異地居住就醫實(shí)行登記備案制。參保人員需異地居住就醫的，應當向參保地經(jīng)辦機構提出申請,填寫(xiě)《鄭州市城鄉居民基本醫療保險異地居住就醫登記表》，加蓋居住所在地定點(diǎn)醫療機構和醫保經(jīng)辦機構印章，報送參保地經(jīng)辦機構備案。

第二十四條  異地居住就醫人員可以選擇居住所在地的省、市、縣級各一家定點(diǎn)醫療機構作為異地居住就醫定點(diǎn)醫療機構。異地居住就醫人員居住所在地有即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構的，應當在即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構中選擇；異地居住就醫人員居住所在地無(wú)即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構的，應當選擇居住所在地其他定點(diǎn)醫療機構。

變更異地居住就醫登記備案內容的，應當到參保地經(jīng)辦機構辦理變更手續，否則仍按原申報內容進(jìn)行就醫管理。

異地居住就醫人員應當在本人選擇的異地居住就醫定點(diǎn)醫療機構治療。

異地居住就醫人員在本人選擇的異地居住就醫定點(diǎn)醫療機構就醫符合本辦法第六條規定的可辦理轉診轉院，在異地居住就醫定點(diǎn)醫療機構中最高級別醫療機構辦理轉診轉院手續。轉診轉院就醫醫療費用報銷(xiāo)按本辦法第十五條規定執行。異地居住就醫人員未按規定辦理轉診轉院手續而自行住院治療的，轉診轉院就醫醫療費用報銷(xiāo)按本辦法第十六條規定執行。

第二十五條  異地居住就醫人員在即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構住院治療，所發(fā)生的住院醫療費用應當通過(guò)城鄉居民基本醫療保險信息系統直接結算；異地居住就醫人員在即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構住院治療，未通過(guò)城鄉居民基本醫療保險信息系統直接結算的，其住院合規醫療費用起付標準按所住定點(diǎn)醫療機構類(lèi)別標準執行，乙類(lèi)藥品的首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個(gè)人負擔。統籌基金支付比例按所住定點(diǎn)醫療機構類(lèi)別標準降低20個(gè)百分點(diǎn)執行。

異地居住就醫人員在本人選擇的居住所在地其他定點(diǎn)醫療機構（非即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構）住院，住院費用起付標準根據本人所住醫療機構類(lèi)別比照本市同類(lèi)定點(diǎn)醫療機構的標準執行。乙類(lèi)藥品的首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個(gè)人負擔。統籌基金支付比例根據本人所住醫療機構類(lèi)別比照本市同類(lèi)定點(diǎn)醫療機構的標準降低15個(gè)百分點(diǎn)執行。

異地居住就醫人員未在本人選擇的異地居住就醫定點(diǎn)醫療機構住院治療的，統籌基金支付標準按本辦法第十五條規定標準基礎上降低20個(gè)百分點(diǎn)執行。

第二十六條  異地居住就醫人員未在即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構住院治療或在即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構住院治療但未通過(guò)城鄉居民基本醫療保險信息系統即直接結算的。住院費用先由本人墊付，治療結束后，每月20日前將本辦法第十七條第（二）項至第（九）項規定資料，報送參保地經(jīng)辦機構，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構審核后，應當由統籌基金支付的費用由經(jīng)辦機構直接撥付就醫參保人。

第二十七條  異地居住就醫人員門(mén)診規定病種管理參照《鄭州市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理辦法（試行）》（鄭人社醫療〔2016〕11號）的規定執行?；加虚T(mén)診規定病種的異地居住就醫人員，應當于每年11月1日至３0日，將本人在居住地市級及以上定點(diǎn)醫療機構（在縣級及以下居住的，可在縣級定點(diǎn)醫療機構）確診后的病歷復印件、診斷證明、《鄭州市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診規定病種申請表》及相關(guān)材料報送到參保地經(jīng)辦機構，由參保地經(jīng)辦機構對報送材料進(jìn)行審核并組織專(zhuān)家進(jìn)行鑒定，符合門(mén)診規定病種條件的參保人員于次年1月1日起享受門(mén)診規定病種待遇。其中“惡性腫瘤、遺體器官移植、造血干細胞移植、慢性丙型肝炎”患者可隨時(shí)申請。

第二十八條  符合城鄉居民醫保門(mén)診規定病種的異地就醫人員，應當在本人選擇的異地就醫定點(diǎn)醫療機構中固定一家進(jìn)行門(mén)診規定病種的門(mén)診治療，門(mén)診費用每半年審核報銷(xiāo)一次。報銷(xiāo)時(shí)應當向參保地經(jīng)辦機構提供門(mén)診病歷、處方、原始發(fā)票、門(mén)診醫療費用明細及經(jīng)辦機構要求的其他材料；應由統籌基金支付的醫療費用，由參保地經(jīng)辦機構直接撥付給就醫參保人。

第二十九條  異地居住就醫人員重特大疾病門(mén)診病種管理參照《關(guān)于轉發(fā)〈河南省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知〉的通知》（鄭人社醫療〔2016〕13號）的規定執行?；加兄靥卮蠹膊￠T(mén)診病種的異地居住就醫人員，應當于每年11月1日至３0日，將本人在居住地市級及以上定點(diǎn)醫療機構（在縣級及以下居住的，可在縣級定點(diǎn)醫療機構）確診后的病歷復印件、診斷證明、《鄭州市城鄉居民基本醫療保險重特大疾病門(mén)診病種申請表》及相關(guān)材料報送到參保地經(jīng)辦機構，由參保地經(jīng)辦機構對報送材料進(jìn)行審核并組織專(zhuān)家進(jìn)行鑒定，符合重特大疾病門(mén)診病種條件的參保人員于次年1月1日起享受重特大疾病門(mén)診病種待遇。其中“終末期腎病、慢性粒細胞性白血病、非小細胞肺癌、胃腸間質(zhì)瘤”患者可隨時(shí)申請。

第三十條  符合城鄉居民醫保重特大疾病門(mén)診病種的異地居住就醫人員，應當在本人選擇的異地居住就醫定點(diǎn)醫療機構中固定一家進(jìn)行門(mén)診治療，門(mén)診費用每半年審核報銷(xiāo)一次。報銷(xiāo)時(shí)應當向參保地經(jīng)辦機構提供門(mén)診病歷、處方、原始發(fā)票、門(mén)診醫療費用明細及經(jīng)辦機構要求的其他材料。應由統籌基金支付的醫療費用，由參保地經(jīng)辦機構直接撥付給就醫參保人。

第三十一條  參保大中專(zhuān)學(xué)生下述情況住院治療參照異地居住就醫規定執行:

（一）寒暑假、法定節假日在原籍住院治療的；

（二）因病休學(xué)期間回原籍住院治療的；

（三）實(shí)習期間在實(shí)習地住院治療的；

（四）仍在待遇享受期內，畢業(yè)回原籍（或原籍外未就業(yè)的）住院治療的。
 

第五章　附　則

第三十二條  本規定自2017年1月1日起執行。

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