鄭政辦〔2008〕45號《鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮職工基本醫療保險轉診急診外地就醫管理辦法的通知》

鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮職工基本醫療保險轉診急診外地就醫管理辦法的通知



鄭政辦〔2008〕45號

各縣（市）、區人民政府，市人民政府各部門(mén)，各有關(guān)單位：

《鄭州市城鎮職工基本醫療保險轉診急診外地就醫管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。



 

鄭州市人民政府辦公廳

二○○八年十月二十日


 

鄭州市城鎮職工基本醫療保險轉診急診外地就醫管理辦法

 

第一章　總　則

第一條　為進(jìn)一步做好城鎮職工基本醫療保障工作，方便參保人員轉診、急診、外地就醫，確?；踞t療保險基金合理使用，維護參保人員的利益，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　參加鄭州市城鎮職工基本醫療保險的參保人員轉診、急診、外地就醫，均應當遵守本辦法。

第三條　城鎮職工基本醫療保險轉診、急診、外地就醫應當堅持簡(jiǎn)化程序、方便就醫、合理支付、保障基本醫療的原則。
 

第二章　轉　診

第四條　本辦法所稱(chēng)轉診，是指鄭州市城鎮職工基本醫療保險的參保人員，由一家定點(diǎn)醫療機構向另一家定點(diǎn)醫療機構轉院診治，或向非定點(diǎn)醫療機構（包括轉往外地醫療機構）轉院診治的行為。

第五條　有下列情形之一的，參保人員可以轉診：

（一）經(jīng)三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構或二類(lèi)專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構檢查、會(huì )診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥的；

（二）定點(diǎn)醫療機構不具備診治、搶救危重病癥患者條件的；

（三）定點(diǎn)醫療機構缺少必需的檢查、治療項目和醫療服務(wù)設施的；

（四）定點(diǎn)醫療機構診斷明確，參保人員要求轉入低類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構繼續治療的；

（五）其他因病情需要，且本人申請轉診的。

第六條　參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構之間轉診的，應當由定點(diǎn)醫療機構經(jīng)治醫生填寫(xiě)轉診申請表、轉出科科主任簽字、醫療機構醫保部門(mén)簽字蓋章。

第七條　參保人員由本市定點(diǎn)醫療機構轉往非定點(diǎn)醫療機構（或外地醫療機構）的，應當由本市三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構或二類(lèi)專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構經(jīng)治醫生填寫(xiě)轉診申請表、轉出科科主任簽字、定點(diǎn)醫療機構醫保部門(mén)審核蓋章，報醫療保險經(jīng)辦機構審批。

轉往非定點(diǎn)醫療機構（或外地醫療機構）的治療周期一般不超過(guò)２個(gè)月，超出醫療保險經(jīng)辦機構審批的轉診治療期限的，應到醫療保險經(jīng)辦機構辦理延期手續。

第八條　符合本辦法第五條、第七條轉診規定的，醫療保險經(jīng)辦機構應當于當日內審批，當天不能審批的，審批時(shí)間不得超過(guò)2個(gè)工作日。

危重病人急需轉診時(shí)，可先轉診，轉診3日內按本辦法第六條和第七條規定補辦有關(guān)手續。

第九條　參保人員在定點(diǎn)醫療機構之間3日內辦理轉院手續的，視為連續住院。參保人員應當先結清在轉出定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的應當由個(gè)人負擔的醫療費用；符合基本醫療保險規定由統籌基金支付的費用，由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。

參保人員從高類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構轉入低類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構的，起付標準按高類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構執行；從低類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構向高類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構轉院的，應當向高類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構補齊起付標準的差額部分。

第十條　參保人員從定點(diǎn)醫療機構轉往非定點(diǎn)醫療機構（或外地醫療機構）在7日內辦理轉院手續的，視為連續住院。參保人員轉往非定點(diǎn)醫療機構（或外地醫療機構）就醫發(fā)生的醫療費用，先由參保人員或參保單位墊付。參保人員出院后，于每季度末月的20日前將本辦法第十二條所列資料報醫療保險經(jīng)辦機構審核，對應當由統籌基金支付的費用，統籌基金予以支付，參保人員在規定時(shí)間內到醫療保險經(jīng)辦機構領(lǐng)取報銷(xiāo)費用。

第十一條　參保人員經(jīng)批準到非定點(diǎn)醫療機構（或外地醫療機構）住院治療的，其住院費用起付標準按本市三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構的標準執行。

乙類(lèi)藥品的首付比例費用和支付部分費用的診療項目的首付比例費用，納入統籌基金支付范圍，自費費用仍由個(gè)人負擔。統籌基金支付比例在職職工為70%，退休人員為78%；超過(guò)統籌基金最高支付限額的符合規定的住院醫療費用，商業(yè)補充醫療保險賠付比例為75%。

統籌基金最高支付限額、商業(yè)補充醫療保險最高賠付限額按有關(guān)規定執行。

第十二條　參保人員報銷(xiāo)醫療費用應當提交以下資料：

（一）轉院審批表；

（二）醫療費用明細匯總表；

（三）醫療費用原始發(fā)票；

（四）病案首頁(yè)及出院小結復印件；

（五）出院證明；

（六）長(cháng)期醫囑或臨時(shí)醫囑復印件；

（七）身份證和社會(huì )保障卡復印件。

第十三條　參保人員未經(jīng)批準自行轉診所發(fā)生的費用統籌基金不予支付；參保人員自選檢查、自選治療項目以及自購藥品的費用，統籌基金不予支付。
 

第三章　急　診

第十四條　本辦法所稱(chēng)急診，是指危、急、重病人在醫療機構的門(mén)診緊急診治的行為。

第十五條　參保人員在定點(diǎn)醫療機構經(jīng)門(mén)診緊急診治后不需要住院的，其急診費用由個(gè)人負擔；經(jīng)門(mén)診緊急診治后入院治療的，其急診費用可并入住院費用結算；經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合基本醫療保險規定的急診費用，統籌基金支付80%。

第十六條　參保人員在非定點(diǎn)醫療機構（或外地醫療機構）急診住院的，應當在住院一周內告知醫療保險經(jīng)辦機構；醫療費用的支付標準按本辦法第十一條規定執行。

在非定點(diǎn)醫療機構（或外地醫療機構）發(fā)生的門(mén)診費用和非急診住院費用，由個(gè)人負擔，個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金不予支付。
 

第四章　外地就醫

第十七條　本辦法所稱(chēng)外地就醫，是指在本市參加基本醫療保險，在外地有固定住所且居住一年以上的人員，在所在地就醫的行為。

第十八條　參加本市城鎮職工基本醫療保險的下列人員可以在外地就醫：

（一）在外地居住一年以上的退休人員；

（二）經(jīng)用人單位批準或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在職人員。

第十九條　參保人員外地就醫實(shí)行登記制。參保人員需在外地就醫的，應當向醫療保險經(jīng)辦機構提出申請，由所在單位（或個(gè)人）于11月1日至12月10日到醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行登記。

用人單位（或個(gè)人）到醫療保險經(jīng)辦機構辦理登記手續，應當填寫(xiě)《鄭州市外地就醫人員選擇定點(diǎn)醫療機構登記表》，加蓋所在地醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構印章。

第二十條　外地就醫人員可以選擇所在地省、市、縣級三家定點(diǎn)醫療機構作為外地就醫定點(diǎn)醫療機構。外地就醫人員應當在本人選擇的三家定點(diǎn)醫療機構住院治療。

變更登記內容的，應當于每年年底前到醫療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續，否則仍按原申報地進(jìn)行就醫管理。

第二十一條　外地就醫人員住院費用起付標準根據本人所住醫院類(lèi)別比照本市同類(lèi)定點(diǎn)醫療機構的標準執行。

乙類(lèi)藥品的首付比例費用和支付部分費用的診療項目的首付比例費用納入統籌基金支付范圍，自費費用仍由個(gè)人負擔。

在省、市、縣級定點(diǎn)醫療機構住院的，統籌基金支付比例在職職工分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78%、80%、82%；超過(guò)統籌基金最高支付限額的符合規定的醫療費用，商業(yè)補充醫療保險賠付比例為75%。

統籌基金最高支付限額、商業(yè)補充醫療保險最高賠付限額按有關(guān)規定執行。

第二十二條　外地就醫人員應當在辦理完住院手續一周內告知醫療保險經(jīng)辦機構。住院費用先由本人或參保單位墊付，外地就醫人員出院后，于每季度末月20日前將本辦法第十二條第（二）項至第（七）項規定資料，報送醫療保險經(jīng)辦機構，醫療保險經(jīng)辦機構審核后，應由統籌基金支付的費用由醫療保險經(jīng)辦機構撥付給外地就醫人員所在單位，由單位及時(shí)核發(fā)給本人；沒(méi)有單位的，直接撥付給本人。

第二十三條　外地就醫人員門(mén)診規定病種，參照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診規定病種門(mén)診治療管理暫行辦法》（鄭政辦〔2004〕72號）的規定執行。

患有門(mén)診規定病種的外地就醫人員，應當于每年11月1日至30日，將本人在居住地市級以上定點(diǎn)醫療機構（在縣級及以下居住的，可在縣級定點(diǎn)醫療機構）確診后的病歷復印件、診斷證明、《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診規定病種申請表》及相關(guān)材料寄送所在單位，由單位報送醫療保險經(jīng)辦機構；沒(méi)有單位的，可以直接報送醫療保險經(jīng)辦機構，由醫療保險經(jīng)辦機構對報送材料進(jìn)行初審。而后，從專(zhuān)家庫中隨機抽取專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，對外地就醫人員所患疾病進(jìn)行鑒定。經(jīng)鑒定符合基本醫療保險門(mén)診規定病種條件的外地就醫人員，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)發(fā)放《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診規定病種就醫證》。具體鑒定工作的實(shí)施細則由市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)另行制定。

第二十四條　《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診規定病種就醫證》有效期為一個(gè)自然年度，每年12月1日前，持證人應當提供近期居住地市級以上定點(diǎn)醫療機構（在縣級及以下居住的，可提供縣級定點(diǎn)醫療機構）的診斷證明、病歷和相關(guān)材料進(jìn)行年度復審，符合門(mén)診規定病種鑒定標準的，加蓋復審章；未經(jīng)復審繼續治療發(fā)生的門(mén)診醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十五條　符合門(mén)診規定病種的外地就醫人員，應當在本人選擇的三家定點(diǎn)醫療機構中的一家進(jìn)行門(mén)診規定病種的診治，門(mén)診費用每年審核報銷(xiāo)一次。

門(mén)診規定病種中，惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能不全（失代償期）門(mén)診透析治療、異體器官移植門(mén)診抗排異治療費用每半年審核報銷(xiāo)一次。

前款人員報銷(xiāo)時(shí)應當將門(mén)診病歷、處方、原始發(fā)票寄送所在單位，單位于７月５日前或１月５日前報送醫療保險經(jīng)辦機構；沒(méi)有單位的，可以直接報送醫療保險經(jīng)辦機構。需統籌基金支付的醫療費用，由醫療保險經(jīng)辦機構按規定時(shí)間撥付給外地就醫人員所在單位，由單位及時(shí)核發(fā)給本人；沒(méi)有單位的，直接撥付給本人。

第二十六條　外地就醫人員個(gè)人賬戶(hù)資金以現金方式按年度核發(fā)。

申請領(lǐng)取個(gè)人賬戶(hù)資金時(shí)，應當提交本人社會(huì )保障卡，個(gè)人賬戶(hù)資金由市醫療保險經(jīng)辦機構于次年初撥付給本人所在單位，由單位核發(fā)給本人；沒(méi)有單位的，直接撥付給個(gè)人。

第二十七條　參保人員轉診、急診、外地就醫所發(fā)生的納入統籌基金支付的費用，應當據實(shí)申報結算，不得弄虛作假，否則，一經(jīng)查明，由勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)對虛報的費用予以追繳。
 

第五章　附　則

第二十八條　參加鄭州市各區城鎮職工基本醫療保險的參保人員的轉診、急診、外地就醫，按照本辦法執行?？h（市）參保人員的轉診、急診、外地就醫，參照本辦法執行。

第二十九條　本辦法自2008年11月1日起實(shí)施?！多嵵菔腥嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定實(shí)施細則等12個(gè)醫療保險制度改革文件的通知》（鄭政辦文〔2000〕152號）中的《鄭州市城鎮職工基本醫療保險轉診、急診、外地就醫管理暫行辦法》同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施前未辦理報銷(xiāo)手續的，可以按本辦法執行。

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