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太原市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)太原市新型農村合作醫療大病保險實(shí)施方案的通知
并政辦發(fā)〔2015〕63號
各縣（市、區）人民政府，各開(kāi)發(fā)區（園區）管委會(huì )，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：
《太原市新型農村合作醫療大病保險實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請按照執行。
太原市人民政府辦公廳
2015年12月16日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
太原市新型農村合作醫療大病保險實(shí)施方案
為進(jìn)一步完善新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）保障制度，建立健全多層次農村居民醫療保障體系，減輕農村居民大病醫療費用負擔，根據省政府有關(guān)文件精神，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、目的意義
新農合大病保險是在新農合保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,對新農合保障的有益補充。開(kāi)展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要;建立健全多層次醫療保障體系,推進(jìn)全民醫保制度建設的內在要求;推動(dòng)醫保、醫療、醫藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導與市場(chǎng)機制作用相結合,提高基本醫療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;進(jìn)一步體現互助共濟、促進(jìn)社會(huì )公平正義的重要舉措。
二、工作原則
堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專(zhuān)業(yè)運作，責任共擔、持續發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng )新”原則，切實(shí)維護參合人員健康權益。充分發(fā)揮基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、重特大疾病醫療救助的互補作用，形成保障合力；支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，明確政府行政部門(mén)責任，提高運行效率；強化互助共濟意識，形成政府、個(gè)人和保險機構共擔風(fēng)險機制；按照收支平衡原則，穩妥起步，合理測算，規范運作，確保資金安全；完善支付制度，引導合理診療，逐步建立大病保險穩健運行的長(cháng)效機制。
三、資金籌集
（一）資金來(lái)源
從新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金?；鹩薪Y余的縣（市、區），利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒(méi)有結余的縣（市、區），在年度籌集基金中予以安排。完善多渠道籌資機制，保證制度的可持續發(fā)展。
（二）籌資標準
2015年籌資標準為新農合當年籌資標準的5%，保費標準為每人23.5元。今后，隨著(zhù)新農合籌資標準、保障范圍與水平、高額醫療費用人群分布等影響因素，科學(xué)調整大病保險籌資標準，不斷提高保障能力。
（三）統籌層次
新農合大病保險實(shí)行市級統籌。已開(kāi)展縣級統籌大病保險的小店區和晉源區可繼續執行原方案，待合同期滿(mǎn)后一并納入市級統籌。
四、保障內容
（一）保障對象
依法參加并享受新農合的人員。
（二）保障范圍
因患大病發(fā)生高額住院和門(mén)診大額醫療費用，經(jīng)新農合按規定支付后，仍需個(gè)人負擔的合規醫療費用，納入大病保障范圍。
合規醫療費用系指新農合大病保險資金不予支付費用項目之外的費用。新農合大病保險資金不予支付費用項目范圍包括：
1.服務(wù)項目類(lèi)。掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費，出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等特需醫療服務(wù)。
2.非疾病治療項目類(lèi)。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)，各種減肥、增胖、增高項目，各種健康體檢，各種預防、保健性診療項目（除圍產(chǎn)期保?。?，各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定。
3.診療設備及醫用材料類(lèi)。應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具，各種自用保健、按摩、檢查和治療器械，物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
4.治療項目類(lèi)。各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源，除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植，近視眼矯形術(shù)，氣功療法、音樂(lè )療法、保健性營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療等項目。
5.其他。各種不育(孕)癥、性功能障礙診療項目，各種科研性、臨床驗證性診療項目。
6.就(轉)診交通費、急救車(chē)費，空調費、電視費、電話(huà)費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費，陪護費、護工費、洗理費、門(mén)診煎藥費，膳食費，文娛活動(dòng)費及其他特需生活服務(wù)費用。
7.在國外或香港、澳門(mén)特別行政區以及臺灣地區治療，按照國家和省規定應當由個(gè)人自付的費用。
8.在新農合非定點(diǎn)醫療機構就診（急診除外）。
9.國家和省規定的其他項目。
（三）保障水平
保障對象在統籌年度內發(fā)生的住院及門(mén)診大額費用的醫療費用，經(jīng)新農合按規定支付后，個(gè)人自付合規醫療費用超過(guò)起付標準的部分，由大病保險資金按規定支付。年度內累計發(fā)生的醫療費用最高支付限額為40萬(wàn)元。起付標準暫定為1.4萬(wàn)元。
支付比例。采取分段計算、累加支付辦法，按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例。1.4萬(wàn)元-5萬(wàn)元（含）按55%給予支付；5萬(wàn)元-10萬(wàn)元（含）按65%給予支付；10萬(wàn)元-20萬(wàn)元（含）按75%給予支付；20萬(wàn)元-30萬(wàn)元（含）按80%給予支付；30萬(wàn)以上部分按85%給予支付。
五、保險承辦
（一）承辦主體
通過(guò)公開(kāi)招標方式確定承辦新農合大病保險的商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構須達到以下基本準入條件：
1.總公司具有開(kāi)展城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。
2.總公司同意其開(kāi)展城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)。
3.在城鄉居民大病保險統籌地區累計經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)1年以上，開(kāi)展與社保相銜接的健康保險業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄。
4.在城鄉居民大病保險統籌地區能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)專(zhuān)項管理和單獨核算。
5.在城鄉居民大病保險統籌地區具有分支機構（專(zhuān)業(yè)健康保險公司除外）。
6.在城鄉居民大病保險統籌地區配備具有醫學(xué)專(zhuān)業(yè)背景人員和必要工作人員，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等專(zhuān)項服務(wù)。城鄉居民大病保險統籌地區保險公司分支機構（或專(zhuān)業(yè)健康保險公司的專(zhuān)業(yè)隊伍）應配備不少于5名大病保險專(zhuān)職工作人員，其中至少2名具有大專(zhuān)以上醫學(xué)專(zhuān)業(yè)背景；至少2名具有1年以上臨床醫療從業(yè)背景并具有執業(yè)醫師（藥師）證，或具有1年以上健康保險從業(yè)經(jīng)歷。
7.健康保險信息管理系統功能完整、相對獨立，具備信息采集、統計分析、信息查詢(xún)、結算支付等功能。
8.省級分公司和城鄉居民大病保險統籌地區分支機構近3年無(wú)重大違法違規行為。
9.國家、省其他相關(guān)規定。
(二)合同管理
按照全省新農合大病保險基本政策，招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)。合同期限原則上不低于3年。
（三）服務(wù)能力要求
引入競爭機制，選擇兩家商業(yè)保險機構，采取劃分區域（縣、市、區)方式承辦。承辦商業(yè)保險機構須依法及時(shí)合理向醫療機構支付醫療費用。
1.對大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；按季度向市合醫辦上報新農合大病保險基金收支情況。
2.加強與新農合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)；年度內按照分段計算、累加支付辦法執行，確保保障對象方便及時(shí)的享受大病保險待遇。
3.經(jīng)新農合經(jīng)辦機構授權，依托新農合信息系統，實(shí)現新農合經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、定點(diǎn)醫療機構之間數據直線(xiàn)傳輸和信息共享，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，適時(shí)開(kāi)通異地結算等服務(wù)。
4.協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用；在參合人員自愿前提下，鼓勵中標商業(yè)保險機構提供多樣化健康保險產(chǎn)品。
（四）服務(wù)管理
1.新農合經(jīng)辦機構將大病保險工作納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。
2.商業(yè)保險機構應積極配合新農合經(jīng)辦機構開(kāi)展相應醫療風(fēng)險管控，引入定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)人巡查、駐院代表等管理手段，借助完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )開(kāi)展外轉病人多樣化服務(wù)，健康教育、健康檔案等手段，進(jìn)一步提高參合群眾健康意識。
3.新農合經(jīng)辦機構與商業(yè)保險機構逐步建立聯(lián)合辦公平臺，簡(jiǎn)化經(jīng)辦流程、提高工作效率。
4.大病保險資金遵循收支平衡、保本微利原則，商業(yè)保險機構盈利率控制在3-5%。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向新農合基金返還資金；因新農合政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由新農合基金和商業(yè)保險機構分攤。具體分攤比例在保險合同中載明。因商業(yè)保險機構經(jīng)營(yíng)管理不善帶來(lái)的虧損，由商業(yè)保險機構自行承擔。
六、監督管理
(一)加強大病保險運行監管
衛生計生部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監管部門(mén)要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉居民基本醫?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，強化基金管理。審計部門(mén)要按規定進(jìn)行嚴格審計。民政等部門(mén)要對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策，發(fā)揮托底保障功能。各相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)實(shí)施醫療機構和醫療費用管控
衛生計生部門(mén)、新農合經(jīng)辦機構要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要密切配合，充分發(fā)揮醫療保險機制作用，建立涉及醫療行為全流程、全方位的醫療費用控制機制，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控和稽核。定點(diǎn)醫療機構要遵循臨床路徑和診療規范，建立參合患者滿(mǎn)意度評價(jià)機制，完善結算服務(wù)流程和信息管理系統，提高服務(wù)質(zhì)量。
(三)建立社會(huì )監督機制
建立健全信息公開(kāi)、社會(huì )多方參與的新農合大病保險監管制度，及時(shí)向社會(huì )公開(kāi)與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議情況及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，接受社會(huì )監督。
七、工作要求
（一）強化組織領(lǐng)導
各縣（市、區）人民政府要將全面實(shí)施大病保險工作列入重要議事日程，加強組織領(lǐng)導和協(xié)調統籌，確保2015年底新農合大病保險按照時(shí)間節點(diǎn)、工作要求，全面推開(kāi)。相關(guān)部門(mén)要各負其責，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權益。
（二）搞好輿論宣傳
各級有關(guān)部門(mén)要采取多種形式,加強對大病保險政策的宣傳解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會(huì )的保險責任意識，使這項惠民政策得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解支持，為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì )環(huán)境。
（三）循序穩妥推進(jìn)
各級各部門(mén)要加強政策研究，大病保險與有關(guān)制度銜接整合，提高運行效率。市衛生計生委和商業(yè)保險機構要定期分析報告大病保險資金運行情況，密切跟蹤，深入調研，遇到重大問(wèn)題及時(shí)向上級有關(guān)部門(mén)報告。大病保險籌資標準、支付標準根據運行情況確需調整時(shí)，由市衛生計生委會(huì )同有關(guān)部門(mén)提出調整意見(jiàn)，報市政府批準后執行。
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