湖政辦函〔2019〕14號《湖州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)湖州市醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作方案》

湖州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)湖州市醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作方案的通知








湖政辦函〔2019〕14號
 

各區縣人民政府，市級有關(guān)單位：

《湖州市醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作方案》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹執行。





 

湖州市人民政府辦公室

2019年7月30日

湖州市醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作方案

根據《國家醫療保障局辦公室關(guān)于開(kāi)展醫?；鸨O管"兩試點(diǎn)一示范"工作的通知》（醫保辦發(fā)〔2019〕17號）的試點(diǎn)工作要求，結合湖州實(shí)際，制定本試點(diǎn)工作方案。

一、總體要求

根據國家、省醫?；鸨O管要求，以醫療保障治理體系和治理能力現代化為目標，圍繞?；?、促改革、強基礎、重監管要求，堅持預防為先、嚴打開(kāi)路，綜合施策、標本兼治，壓實(shí)監管責任，健全監管體系，完善監管制度，創(chuàng )新監管方式，不斷提升醫療保障基金監管水平，堅決維護醫療保障基金安全可持續發(fā)展。

二、基本原則

（一）堅持系統治理

整體謀劃推進(jìn)醫?；鸨O管理念思路創(chuàng )新、制度機制創(chuàng )新、方式方法創(chuàng )新、技術(shù)手段創(chuàng )新，形成源頭管控、過(guò)程監管、末端治理一體推進(jìn)，內控外控無(wú)縫對接，政府、企業(yè)、社會(huì )齊抓共管的新格局。

（二）堅持標本兼治

扎實(shí)推進(jìn)日常檢查稽核、堅決打擊欺詐騙保行為，形成高壓震懾的態(tài)勢。完善醫保政策，推進(jìn)醫保支付方式改革，建立健全從根本上維護醫療保障基金安全的長(cháng)效機制。

（三）堅持精準發(fā)力

堅持問(wèn)題導向，針對多發(fā)高發(fā)違規領(lǐng)域，重點(diǎn)打擊、嚴肅查處，對癥施治、精準施策，堵住漏洞、補齊短板。

（四）堅持信息支撐

充分運用大數據、云計算、人臉識別、人工智能等信息化手段，實(shí)現"事前提醒、事中控制、事后處置"全過(guò)程智慧監管。

（五）堅持齊抓共管

建立醫保、衛生健康、市場(chǎng)監管、公安、檢察、法院多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，形成監管合力，構筑跨部門(mén)、市區縣聯(lián)動(dòng)的大監管格局。

三、實(shí)施步驟

試點(diǎn)實(shí)施時(shí)間為2019-2021年，分四個(gè)階段實(shí)施：

第一階段：動(dòng)員部署（2019年5月-2019年8月）。調查研究，找準問(wèn)題，理清思路舉措，制定基金監管創(chuàng )新試點(diǎn)方案并上報。層層動(dòng)員部署，明確責任分工，全面啟動(dòng)實(shí)施。

第二階段：組織實(shí)施（2019年9月-2020年5月）。按照方案要求，落實(shí)各項措施，推進(jìn)試點(diǎn)探索實(shí)踐。

第三階段：總結提升（2020年6月-2020年12月）?？偨Y工作實(shí)踐，開(kāi)展績(jì)效評估，建立長(cháng)效機制。

第四階段：國家驗收評估（2021年1月-2021年6月）?？偨Y試點(diǎn)經(jīng)驗，迎接國家醫保局驗收評估。

四、試點(diǎn)內容

（一） 建立醫療保障基金監管多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制

醫保、衛生健康、市場(chǎng)監管、公安、檢察院、法院等部門(mén)要建立運轉高效、規范有序的跨部門(mén)聯(lián)合監管機制，形成部門(mén)間信息互通、結果互認、力量疊加的監管格局。一是建立部門(mén)間信息共享互通目錄。各部門(mén)及時(shí)通報對醫藥機構的變更、考核、評級等情況，第一時(shí)間共享醫藥方面的執法信息，及時(shí)通報醫藥方面的違法違規和行政處罰情況，做到案件信息共享互通。二是建立多部門(mén)聯(lián)合共查機制。各部門(mén)根據工作要求開(kāi)展聯(lián)合檢查，每年至少組織兩次跨部門(mén)的聯(lián)合檢查，實(shí)現"部門(mén)聯(lián)合、按標監管"一次到位的目標。三是完善多部門(mén)執法結果互認細則。進(jìn)一步明確多部門(mén)執法結果互認的原則方法、內容范圍等。對同一執法對象的監管結果，由一個(gè)部門(mén)完成處理后，參與聯(lián)動(dòng)部門(mén)應依據該執法結果及時(shí)跟進(jìn)處理，形成"協(xié)同高效、一案多處"的監管機制。四是聯(lián)動(dòng)實(shí)施"信易管"項目。依托市公共信用信息平臺，以公共信用評價(jià)等級、信用檔案、紅黑名單等信用產(chǎn)品為依據，在醫保定點(diǎn)準入、醫保服務(wù)協(xié)議管理、日常監督檢查等方面實(shí)行分級分類(lèi)監管，對守信單位采取減少抽查頻次等激勵措施，對失信單位加強監管，形成跨部門(mén)、跨領(lǐng)域的失信聯(lián)合懲戒機制。

（二）探索引入第三方監管力量

積極引入審計部門(mén)、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，實(shí)現對醫保的精準監管。一是開(kāi)展第三方機構審計。進(jìn)一步加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度，聘請會(huì )計師事務(wù)所對定點(diǎn)醫藥機構持續開(kāi)展第三方審計。二是引入商業(yè)保險公司監管力量。與大病保險承辦商保公司合作，建立專(zhuān)業(yè)核查隊伍，采用"AI大數據系統分析+人工核查"的線(xiàn)上線(xiàn)下方式，在病歷審核、案件稽核、駐點(diǎn)巡查等實(shí)行聯(lián)合監管，實(shí)現基金監管關(guān)口前移、高效、精準。利用商保公司專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢和專(zhuān)業(yè)隊伍，開(kāi)展醫?；鹁惴治龊歪t藥機構誠信評估、滿(mǎn)意度評價(jià)等工作。三是探索建立與審計部門(mén)的聯(lián)動(dòng)。實(shí)現與審計部門(mén)的數據聯(lián)網(wǎng)，利用審計部門(mén)的審計經(jīng)驗和審計規則模型，定期開(kāi)展醫?；疬\行分析，實(shí)現審計定期監督。四是建立醫保督導員隊伍。進(jìn)一步發(fā)揮醫療機構醫?？频穆毮?，建立以醫藥機構醫保管理員為主的醫保督導員隊伍，共同對醫保服務(wù)行為監督。

（三）提升基金監管智能化水平

緊緊依靠現代信息技術(shù)，加強智慧醫保建設，加強對醫?；鸬娜^(guò)程、全天候監管，努力實(shí)現無(wú)盲區、無(wú)漏洞、無(wú)變通。一是實(shí)現智能審核全覆蓋。進(jìn)一步完善醫保智能審核監管平臺，完善機審規則，增加審核知識點(diǎn)。二是完善醫保大數據智能監管分析系統。引入專(zhuān)業(yè)信息公司，建立醫保違規風(fēng)險模型，對參保人就診軌跡、套刷藥品、疾病診斷分布、串換項目、出入院合理性、用藥重復性等內容進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現和查處醫保違規行為。三是全面安裝視頻音頻監控和人臉識別監控系統。在醫療機構和定點(diǎn)藥店刷卡區域安裝遠程視頻音頻監控系統的基礎上，全面推開(kāi)人臉識別系統，實(shí)時(shí)監控醫保刷卡行為。四是完善"藥品進(jìn)銷(xiāo)存"實(shí)時(shí)管理系統。所有定點(diǎn)藥店"藥品進(jìn)銷(xiāo)存"數據實(shí)時(shí)傳送至醫保部門(mén)，實(shí)現對藥品出入庫異常實(shí)時(shí)監控預警和事后責任追溯。五是推進(jìn)外配處方電子化。開(kāi)發(fā)電子外配處方處理系統，對外配處方從醫療機構開(kāi)具到藥店配取進(jìn)行全程監管。

（四）推進(jìn)基金監管制度流程創(chuàng )新

梳理、創(chuàng )新、完善醫?；鸨O管相關(guān)制度機制，進(jìn)一步規范監管工作。一是建立基金運行定期分析研判制度。制定評估指標體系，加強對全市醫?；疬\行情況分析，建立醫?；痫L(fēng)險評估機制，強化風(fēng)險防控的針對性和實(shí)效性，實(shí)現管理服務(wù)精準化。二是健全醫?；鸨O管制度。制定統一的基金監督管理辦法，在監管程序、案件處理、結果運用等方面形成規范性制度。三是完善醫保協(xié)議管理體系。進(jìn)一步完善《湖州市區基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法》，實(shí)行醫保定點(diǎn)單位分類(lèi)管理。四是深化醫保支付方式改革。根據省醫保局統一部署，推進(jìn)市域醫共體建設，完善總額預算管理，推進(jìn)實(shí)施DRGs病組付費、康復類(lèi)醫療機構按床日付費、門(mén)診按人頭付費等多種支付方式，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，努力提高醫?；鸬氖褂眯?。五是健全基金運行內控制度。按照"分段把關(guān)、分人負責、相互制衡"的要求，修改完善現有醫保待遇受理、審核、結算、支付等流程，實(shí)行一體化業(yè)務(wù)經(jīng)辦。六是建立欺詐騙保投訴舉報獎勵制度。配套出臺醫保違規投訴舉報獎勵制度，暢通投訴渠道，推進(jìn)社會(huì )化監督。

五、組織保障

（一）成立領(lǐng)導小組

為保障醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)各項任務(wù)的順利實(shí)施，成立由政府分管副市長(cháng)為組長(cháng)、相關(guān)部門(mén)負責人為成員的市醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作領(lǐng)導小組，統籌推進(jìn)各項基金監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)任務(wù)的實(shí)施。

（二）制定責任清單

對各項工作任務(wù)實(shí)行項目化管理，細化任務(wù)清單，明確工作責任人，制定工作推進(jìn)時(shí)間表和路線(xiàn)圖，確保工作任務(wù)按計劃完成。

（三）建立推進(jìn)機制

將醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作列入對區縣考核的重要內容。定期召開(kāi)工作推進(jìn)例會(huì )，分析研判基金監管形勢，通報監管工作推進(jìn)情況。




 

湖州市醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作領(lǐng)導小組
 

組 長(cháng)：閔 云

副組長(cháng)：沈昕耀（市醫保局）

成 員：徐偉明（市公安局）

孫倩如（市財政局）

曾云峰（市衛生健康委）

陳麗霞（市市場(chǎng)監管局）

蔡志蔚（市醫保局）

胡新春（市法院）

鐘偉鋒（市檢察院）

領(lǐng)導小組下設辦公室（設在市醫保局），由蔡志蔚兼任辦公室主任。

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