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《揚州市人民政府辦公室關(guān)于揚州市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》
揚府辦發(fā)〔2019〕75號
為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2019〕65號），積極穩妥做好我市生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱(chēng)兩項保險）合并實(shí)施工作，經(jīng)市政府同意，現提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，認真貫徹落實(shí)國務(wù)院、省政府決策部署，堅持以人民為中心的思想，牢固樹(shù)立新發(fā)展理念，遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施，實(shí)現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過(guò)“四統一、兩確?！闭叽胧?，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我市經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實(shí)現兩項保險長(cháng)期穩定可持續發(fā)展的制度體系和運行機制，確保今年年底前全面實(shí)現兩項保險合并實(shí)施。
（一）統一參保登記。參加職工基本醫療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險。實(shí)施過(guò)程中要結合全民參保登記計劃摸清底數，實(shí)現應保盡保。
（二）統一基金征繳和管理。將生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。并入后的用人單位職工基本醫療保險費率，按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定，個(gè)人不繳納生育保險費。同時(shí)，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調整機制。靈活就業(yè)人員參加職工醫療保險仍按原職工醫療保險費率繳費，并按原規定享受相關(guān)生育的醫療費用待遇。
兩項保險合并實(shí)施后，新的職工基本醫療保險基金嚴格執行社會(huì )保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。要加強基金預算管理，預算編制應綜合考慮當年基金收支執行情況和下年度基金收支新增減因素，合理預測基金收支規模，并說(shuō)明編制原則、政策依據、數據來(lái)源、預測及計算依據，增減變化原因。積極探索建立健全基金風(fēng)險預警機制，加強基金風(fēng)險的預警預判。堅持基金收支運行情況公開(kāi)，加強內部控制，強化基金行政監督和社會(huì )監督，確?；鸢踩€健運行。
（三）統一醫藥服務(wù)管理。兩項保險合并實(shí)施后，統一定點(diǎn)醫藥服務(wù)管理。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂相關(guān)醫保服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫療服務(wù)的監控。統一執行國家、省規定的基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄及基本醫療保險、生育保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍。
促進(jìn)生育醫療服務(wù)行為規范。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革，實(shí)行住院分娩和計劃生育手術(shù)的醫療費用按病種、產(chǎn)前檢查按單元付費，生育醫療費用實(shí)行醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長(cháng)。
（四）統一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實(shí)施后，統一經(jīng)辦管理，規范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統一由職工基本醫療保險經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統平臺，實(shí)行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算平臺并入醫療保險結算平臺。完善信息系統統計功能，建立統一的生育保險和職工基本醫療保險數據庫，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)運用信息系統管理功能，定期分析基金運行的數據指標變化情況，確保及時(shí)全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況，切實(shí)為兩項保險合并實(shí)施夯實(shí)基礎。
（五）確保職工生育期間的生育保險待遇不變。參加生育保險的職工享受生育保險待遇和支付標準，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》《女職工勞動(dòng)保護特別規定》《江蘇省人口與計劃生育條例》《江蘇省職工生育保險規定》等法律法規的規定和《揚州市職工生育保險實(shí)施辦法》等政策執行，所需資金從兩項保險合并實(shí)施后的職工基本醫療保險基金中支付。
參加職工基本醫療保險的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規定的生育的醫療費用仍由職工基本醫療保險基金支付。
享受職工基本醫療保險待遇的退休人員，因生育所發(fā)生的符合職工生育保險規定生育的醫療費用，納入職工基本醫療保險基金支付范圍，支付標準參照生育保險參保職工的待遇標準執行。
參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間生育的，按照《江蘇省職工生育保險規定》《揚州市職工生育保險實(shí)施辦法》等享受生育的醫療費用、一次性營(yíng)養補助待遇，所需資金由職工基本醫療保險基金支付。
（六）確保制度可持續。各地要通過(guò)整合兩項保險基金增強基金統籌共濟能力；要加強生育保險運行風(fēng)險管理，將人口生育政策調整、醫藥價(jià)格綜合改革等對生育保險待遇未來(lái)支出的影響，納入基金運行分析，加強形勢研判，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期；跟蹤分析合并實(shí)施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標；根據生育保險支出需求，實(shí)行費率動(dòng)態(tài)調整，防范風(fēng)險轉嫁，實(shí)現制度可持續發(fā)展。
（一）加強組織領(lǐng)導。兩項保險合并實(shí)施是國務(wù)院、省政府作出的一項重要部署，也是推動(dòng)建立更加公平更可持續社會(huì )保障制度的重要內容。各地要提高政治站位，強化責任意識和大局意識，加強組織領(lǐng)導，嚴格按照要求有力有序推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施工作。醫療保障部門(mén)要牽頭做好兩項保險合并實(shí)施的組織工作，加強業(yè)務(wù)指導，確保合并實(shí)施平穩有序；財政部門(mén)要做好兩項保險合并實(shí)施后的基金管理工作，并牽頭做好基金預決算等工作；衛生健康部門(mén)要按照“三合理”的要求，做好醫療衛生服務(wù)工作；稅務(wù)部門(mén)要按照省、市統一部署，做好兩項保險合并實(shí)施后的基金征繳工作。相關(guān)部門(mén)要會(huì )同有關(guān)方面加強工作指導，抓好工作落實(shí)和督促檢查，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問(wèn)題。
（二）精心組織實(shí)施。各地要高度重視兩項保險合并實(shí)施工作，按照本實(shí)施意見(jiàn)的要求，根據生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，精心組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過(guò)渡。
（三）加強宣傳引導。各地要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì )公眾充分了解兩項保險合并實(shí)施不會(huì )影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，為推動(dòng)兩項保險合并實(shí)施創(chuàng )造良好的社會(huì )氛圍。
揚州市人民政府辦公室
2019年9月30日
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