醫保發(fā)〔2019〕47號《國家醫療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策的指導意見(jiàn)》

國家醫療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策的指導意見(jiàn)






醫保發(fā)〔2019〕47號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2018〕26號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2019〕28號）精神，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的價(jià)格和支付政策，現提出以下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，以人民健康為中心，適應“互聯(lián)網(wǎng)＋醫療健康”發(fā)展，合理確定并動(dòng)態(tài)調整價(jià)格、醫保支付政策，支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”在實(shí)現優(yōu)質(zhì)醫療資源跨區域流動(dòng)、促進(jìn)醫療服務(wù)降本增效和公平可及、改善患者就醫體驗、重構醫療市場(chǎng)競爭關(guān)系等方面發(fā)揮積極作用。

（二）基本原則

一是深化“放管服”。堅持市場(chǎng)形成、政府調節、社會(huì )共治相結合，建立開(kāi)放靈活、多方參與的價(jià)格形成機制，激發(fā)醫療市場(chǎng)活力與引導提供適宜服務(wù)并重。

二是分類(lèi)管理。適應“互聯(lián)網(wǎng)＋”的運行發(fā)展規律，針對不同的服務(wù)主體、對象和內容，制定有操作性的價(jià)格和支付政策。

三是鼓勵創(chuàng )新。對于依托“互聯(lián)網(wǎng)＋”顯著(zhù)改善成本效率，以及更好滿(mǎn)足多層次醫療需求的新技術(shù)、新模式，給予更寬松的發(fā)展空間。

四是協(xié)調發(fā)展。線(xiàn)上、線(xiàn)下醫療服務(wù)實(shí)行公平的價(jià)格和支付政策，促進(jìn)線(xiàn)上、線(xiàn)下協(xié)調發(fā)展。

（三）主要思路

“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)是各級各類(lèi)醫療機構，在依法合規的前提下，將線(xiàn)下已有醫療服務(wù)通過(guò)線(xiàn)上開(kāi)展、延伸。“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)價(jià)格，納入現行醫療服務(wù)價(jià)格的政策體系統一管理。符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，按照線(xiàn)上線(xiàn)下公平的原則配套醫保支付政策，并根據服務(wù)特點(diǎn)完善協(xié)議管理、結算流程和有關(guān)指標。積極適應“互聯(lián)網(wǎng)＋”等新業(yè)態(tài)發(fā)展，提升醫療服務(wù)價(jià)格監測監管信息化、智能化水平，引導重構醫療市場(chǎng)競爭關(guān)系，探索新技術(shù)條件下開(kāi)放多元的醫療服務(wù)價(jià)格新機制。

二、完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)價(jià)格項目管理

（一）項目政策按醫療機構經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分類(lèi)管理

非營(yíng)利性醫療機構依法合規開(kāi)展的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，醫療保障部門(mén)主要按項目管理，未經(jīng)批準的醫療服務(wù)價(jià)格項目不得向患者收費。營(yíng)利性醫療機構提供依法合規開(kāi)展的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，可自行設立醫療服務(wù)價(jià)格項目?；ヂ?lián)網(wǎng)醫院按其登記注冊的所有制形式和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)適用相應的價(jià)格項目政策。

（二）項目準入以省為主實(shí)行分級管理

醫療服務(wù)價(jià)格項目實(shí)行以省為主，國家、省和市三級管理。國家醫療保障局負責規范立項原則、項目名稱(chēng)、服務(wù)內涵、計價(jià)單元、計價(jià)說(shuō)明、編碼規則等，指導各省級醫療保障部門(mén)做好醫療服務(wù)價(jià)格項目工作。各省級醫療保障部門(mén)負責根據醫療技術(shù)發(fā)展和本地區實(shí)際，設立適用本地區的醫療服務(wù)價(jià)格項目。醫療機構將已有線(xiàn)下項目通過(guò)線(xiàn)上開(kāi)展，申請立項收費的，由地市級醫療保障部門(mén)受理，符合準入條件的，提交省級醫療保障部門(mén)集中審核決策。

（三）明確項目準入應符合的基本條件

設立“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)價(jià)格項目，應同時(shí)符合以下基本條件：一是應屬于衛生行業(yè)主管部門(mén)準許以“互聯(lián)網(wǎng)＋”方式開(kāi)展、臨床路徑清晰、技術(shù)規范明確的服務(wù)；二是應面向患者提供直接服務(wù)；三是服務(wù)過(guò)程應以互聯(lián)網(wǎng)等媒介遠程完成；四是服務(wù)應可以實(shí)現線(xiàn)下相同項目的功能；五是服務(wù)應對診斷、治療疾病具有實(shí)質(zhì)性效果。不得以變換表述方式、拆分服務(wù)內涵、增加非醫療步驟等方式或名義增設項目。

（四）明確不作為醫療服務(wù)價(jià)格項目的情形

僅發(fā)生于醫療機構與醫療機構之間、醫療機構與其他機構之間，不直接面向患者的服務(wù)；醫療機構向患者提供不屬于診療活動(dòng)的服務(wù)；以及非醫務(wù)人員提供的服務(wù)，不作為醫療服務(wù)價(jià)格項目，包括但不限于遠程手術(shù)指導、遠程查房、醫學(xué)咨詢(xún)、教育培訓、科研隨訪(fǎng)、數據處理、醫學(xué)鑒定、健康咨詢(xún)、健康管理、便民服務(wù)等。

三、健全“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)價(jià)格形成機制

（一）價(jià)格政策按公立非公立實(shí)行分類(lèi)管理

公立醫療機構提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，主要實(shí)行政府調節，由醫療保障部門(mén)對項目收費標準的上限給予指導，公立醫療機構按不超過(guò)醫療保障部門(mén)所公布價(jià)格的標準收取服務(wù)費用；滿(mǎn)足個(gè)性化、高層次需求為主的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，以及向國外、境外提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，落實(shí)特需醫療規?？刂频囊蠛褪袌?chǎng)調節價(jià)政策。價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調節的，公立醫療機構綜合考慮服務(wù)成本、患者需求等因素，自主確定收費標準和浮動(dòng)范圍并書(shū)面告知當地醫療保障部門(mén)。

非公立醫療機構提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調節。

（二）收費方式應體現跨區域服務(wù)的特征

公立醫療機構提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，價(jià)格包括了一個(gè)項目的完整費用，并按照屬地化原則，由公立醫療機構或其所在地區的省級醫療保障部門(mén)制定。醫療保障部門(mén)和醫療機構不得因服務(wù)對象、服務(wù)區域不同制定不公平的價(jià)格標準。

患者接受“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，按服務(wù)受邀方執行的項目?jì)r(jià)格付費。“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)涉及邀請方、受邀方及技術(shù)支持方等多個(gè)主體或涉及同一主體不同部門(mén)的，各方自行協(xié)商確定分配關(guān)系。

（三）醫保部門(mén)制定調整價(jià)格實(shí)行省級管理

省級醫療保障部門(mén)負責制定調整公立醫療機構提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)價(jià)格。新開(kāi)展的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，價(jià)格可由省級醫療保障部門(mén)制定或與醫療機構協(xié)議確定試行價(jià)格。醫療機構申請立項時(shí)，應按省級醫療保障部門(mén)的規定，同步提交價(jià)格建議、成本測算結果、經(jīng)濟性評估報告、與線(xiàn)下同類(lèi)項目的比較分析等資料。試行期滿(mǎn)（一般不超過(guò)兩年），在評估服務(wù)效果和成本收入等情況的基礎上，進(jìn)一步明確價(jià)格政策。

（四）制定調整價(jià)格應保持線(xiàn)上線(xiàn)下合理比價(jià)

省級醫療保障部門(mén)制定調整“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)價(jià)格，應保持線(xiàn)上線(xiàn)下同類(lèi)服務(wù)合理比價(jià)：一是線(xiàn)上線(xiàn)下服務(wù)價(jià)格應與服務(wù)效用相匹配，保持合理的比價(jià)關(guān)系和價(jià)格水平，體現激勵服務(wù)與防止濫用并重；二是線(xiàn)上線(xiàn)下服務(wù)價(jià)格應與經(jīng)濟性改善程度相匹配，使線(xiàn)上服務(wù)可以比傳統就醫方式更有利于節約患者的整體費用；三是線(xiàn)上線(xiàn)下服務(wù)價(jià)格應與必要成本的差異相匹配，體現醫療服務(wù)的共性成本和“互聯(lián)網(wǎng)＋”的額外成本。

（五）針對各類(lèi)服務(wù)特點(diǎn)細化價(jià)格政策

一是公立醫療機構提供檢查檢驗服務(wù)，委托第三方出具結論的，收費按委托方線(xiàn)下檢查檢驗服務(wù)項目的價(jià)格執行，不按遠程診斷單獨立項，不重復收費；二是公立醫療機構開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)復診，由不同級別醫務(wù)人員提供服務(wù)，均按普通門(mén)診診察類(lèi)項目?jì)r(jià)格收費；三是公立醫療機構依托“互聯(lián)網(wǎng)＋”提供家庭醫生服務(wù)，按照服務(wù)包簽約內容和標準提供服務(wù)和結算費用，不因服務(wù)方式變化另收或加收費用。

（六）充分保障患者合理合法的價(jià)格權益

各類(lèi)主體提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，收費應以知情同意、合法合規為前提，遵循公平、合法和誠實(shí)信用的原則，在政策允許的范圍內，合理制定和調整價(jià)格，并以明確清晰的方式公示。各地區醫療保障部門(mén)要加強基金監管力度，對于醫療機構存在強制服務(wù)、分解服務(wù)、以不公平價(jià)格提供服務(wù)、虛報價(jià)格等失信行為的，采取約談告誡、要求整改等方式予以約束，涉嫌違法違規的，應及時(shí)將相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移交檢查執法部門(mén)。

四、明確“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)的醫保支付政策

（一）確定醫保支付范圍

定點(diǎn)醫療機構提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，與醫保支付范圍內的線(xiàn)下醫療服務(wù)內容相同，且執行相應公立醫療機構收費價(jià)格的，經(jīng)相應備案程序后納入醫保支付范圍并按規定支付。屬于全新內容的“互聯(lián)網(wǎng)＋”并執行政府調節價(jià)格的基本醫療服務(wù)，由各省級醫療保障部門(mén)按照規定，綜合考慮臨床價(jià)值、價(jià)格水平、醫保支付能力等因素，確定是否納入醫保支付范圍。

（二）完善醫保協(xié)議管理

各級醫療保障部門(mén)要根據“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)的特點(diǎn)，合理確定總額控制指標，完善定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議，調整醫保信息系統，優(yōu)化結算流程，同時(shí)加強醫療服務(wù)監管，支持定點(diǎn)醫療機構依托“互聯(lián)網(wǎng)＋”提供規范、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫療服務(wù)。對于定點(diǎn)醫療機構存在價(jià)格失信、欺詐騙保等行為的，納入協(xié)議違約范圍，按規定進(jìn)行處理。

五、強化組織實(shí)施

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