人社部發(fā)〔2016〕43號《人力資源社會(huì )保障部財政部關(guān)于做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》

人力資源社會(huì )保障部財政部關(guān)于做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知

人社部發(fā)〔2016〕43號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會(huì )保障廳（局）、財政（務(wù)）廳（局）：

2016年是“十三五”規劃開(kāi)局之年，是全面深化改革的關(guān)鍵之年。根據黨中央、國務(wù)院有關(guān)決策部署，為建立更加公平更可持續的基本醫療保障制度，健全全民醫保體系，現就做好2016年城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保，包括人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責的城鄉居民基本醫療保險，下同）工作通知如下：

一、增加籌資，提高基金保障能力

（一）合理提高籌資標準。2016年各級財政對居民醫保的補助標準在2015年的基礎上提高40元，達到每人每年420元。其中，中央財政對120元基數部分按原有比例補助，對增加的300元按照西部地區80%、中部地區60%的比例補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。居民個(gè)人繳費在2015年人均不低于120元的基礎上提高30元，達到人均不低于150元。

（二）探索完善籌資辦法。各地要按照基金收支平衡的原則，科學(xué)確定當地居民醫保實(shí)際籌資標準，合理確定財政補助與個(gè)人繳費分擔比例。要結合整合城鄉居民醫保制度工作推進(jìn)，實(shí)行城鄉統一的籌資政策，并逐步均衡城鄉居民籌資負擔。結合鞏固完善大病保險，合理確定大病保險籌資標準，加大資金支持力度。鼓勵有條件地區探索建立個(gè)人繳費標準與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調整機制，逐步提高個(gè)人繳費在籌資中的比重。

（三）確保資金撥付到位。各地要按規定及時(shí)撥付中央財政補助資金，省級財政要加大對困難地區的傾斜力度，完善地方各級財政分擔辦法，確保各級財政補助資金在今年9月底前全部到位。統籌地區經(jīng)辦機構要加強個(gè)人繳費責任的宣傳落實(shí)，做好居民醫?；鹫骼U和大病保險資金劃轉工作，并與財政部門(mén)建立對賬制度，及時(shí)上報各級財政補助資金到位情況。

二、保證待遇，實(shí)施精準給付政策

（四）引導穩定居民醫保待遇預期。要穩定居民醫保住院保障水平，將住院費用政策范圍內支付比例保持在75%左右。同時(shí)，結合分級診療的施行，完善門(mén)診保障機制，合理確定門(mén)診保障水平。

（五）加快整合城鄉居民醫保制度。各省及統籌地區要抓緊制訂總體規劃和實(shí)施方案。要按照籌資待遇相關(guān)聯(lián)、權利義務(wù)相對等原則，逐步均衡城鄉待遇差異，實(shí)現新舊制度平穩過(guò)渡，并妥善處理特殊問(wèn)題，做好不同制度政策銜接。

（六）鞏固完善城鄉居民大病保險。進(jìn)一步鞏固完善大病保險，重點(diǎn)是通過(guò)完善居民醫?；痤A算管理，平衡基本醫保與大病保險支出需要，探索實(shí)施更加精準的待遇支付政策。各地要針對困難人員采取降低起付線(xiàn)、提高報銷(xiāo)比例、取消封頂線(xiàn)等政策措施，加大傾斜力度。加強大病保險與醫療救助等制度的銜接，發(fā)揮保障合力，有效防止家庭災難性醫療支出。同時(shí)，規范委托商保機構承辦大病保險業(yè)務(wù)，加強監督管理，督促商保機構加強費用控制，保證基金合理使用。

三、強化管理，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)

（七）深化醫保支付方式改革。全面推行醫保付費總額控制，并在付費總額控制下推進(jìn)按病種、按人頭等多種付費方式相結合的復合式付費方式，建立健全談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，促進(jìn)供方主動(dòng)控制醫療服務(wù)成本和醫療費用。要完善協(xié)議管理，建立定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核評估體系與醫?；鹬Ц断鄴煦^的機制，進(jìn)一步加強對定點(diǎn)機構的激勵與約束作用。要結合藥品及醫療服務(wù)價(jià)格改革，探索制定藥品與醫療服務(wù)項目醫保支付標準的途徑和辦法。

（八）全面加強醫療服務(wù)監管。依托定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的完善，進(jìn)一步加強定點(diǎn)醫藥機構管理，逐步實(shí)現將監管對象從醫藥機構向醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為延伸。全面推進(jìn)醫療保險智能監控管理，完善醫療服務(wù)信息監控指標設置，依托信息化監控手段，提高費用審核和監管效率。暢通舉報投訴渠道，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機制，加大對違約、違規醫療行為的查處力度。

（九）推進(jìn)醫改實(shí)現“三醫聯(lián)動(dòng)”。各地要積極主動(dòng)參與深化醫藥衛生體制改革，發(fā)揮全民醫保在醫改中的基礎性作用，全面落實(shí)公立醫療機構控費責任，促進(jìn)降低醫療成本、改善服務(wù)質(zhì)量、提高管理效率。

四、做好宣傳，合理引導群眾預期

（十）做好政策宣傳和風(fēng)險評估。2016年居民醫保、大病保險政策調整與整合制度等重大改革，涉及群眾切身利益，關(guān)乎社會(huì )穩定。各級人力資源社會(huì )保障和財政部門(mén)要加強宣傳引導，既要準確解讀政策，又要合理引導預期，同時(shí)做好應對風(fēng)險預案。各地在居民醫保工作中遇到的重大問(wèn)題要及時(shí)向人力資源社會(huì )保障部、財政部報告。

人力資源社會(huì )保障部

財政部

2016年4月29日

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