您當前的位置：民發(fā)〔2017〕12號《關(guān)于進(jìn)一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》
關(guān)于進(jìn)一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知
各?。ㄗ灾螀^、直轄市）民政廳（局）、財政廳（局）、人力資源社會(huì )保障廳（局）、衛生計生委、扶貧辦；各保監局；各計劃單列市民政局、財政局、人力資源社會(huì )保障局、衛生計生委、扶貧辦；新疆生產(chǎn)建設兵團民政局、財務(wù)局、人力資源社會(huì )保障局、衛生計生委、扶貧辦：
醫療救助和城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，發(fā)揮保障困難群眾基本醫療權益的基礎性作用。為進(jìn)一步加強兩項制度在對象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監督管理等方面的銜接，充分發(fā)揮制度效能，現就有關(guān)事項通知如下。
一、加強保障對象銜接
（一）做好資助困難群眾參加基本醫療保險工作。各地要全面落實(shí)資助困難群眾參保政策，確保其納入基本醫療保險和大病保險范圍。根據本地區醫療救助資金籌集情況、基本醫療保險繳費標準以及個(gè)人承擔能力等明確資助額度，對于特困人員給予全額資助，對于低保對象、建檔立卡貧困人口給予定額資助。對按規定納入定額資助范圍的人員，要做好參保動(dòng)員工作，加大保費征繳力度，提高參保意愿，可由其先行全額繳納參保費用，相關(guān)部門(mén)再將資助資金支付本人，確保人費對應、足額繳納、及時(shí)參保。
（二）拓展重特大疾病醫療救助對象范圍。各地要貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳轉發(fā)民政部等五部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕30號），對經(jīng)大病保險報銷(xiāo)后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）實(shí)施重特大疾病醫療救助，積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。省級民政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況以及醫療費用支出、醫療保險支付情況等因素，完善低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者的認定辦法，指導市、縣民政部門(mén)依托社會(huì )救助家庭經(jīng)濟狀況核對機制，準確認定救助對象，及時(shí)落實(shí)救助政策。
二、加強支付政策銜接
（三）落實(shí)大病保險傾斜性支付政策。各地要統籌考慮大病保險籌資水平、當地人均可支配收入和低保標準等，制定大病保險向低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）傾斜的具體辦法，明確降低大病保險起付線(xiàn)、提高報銷(xiāo)比例的量化要求，實(shí)施精準支付，提高困難群眾受益水平。各?。ㄗ灾螀^、直轄市）要根據大病患者需求、籌資能力等實(shí)際，合理確定大病保險合規醫療費用范圍。要將對困難群眾的傾斜照顧措施納入大病保險實(shí)施方案，通過(guò)招投標等方式，與承辦機構簽訂合同，確保部署實(shí)施。
（四）提高重特大疾病醫療救助水平。各地要合理調整醫療救助資金支出結構，穩步提高重特大疾病醫療救助資金支出占比。綜合救助家庭經(jīng)濟狀況、自負醫療費用、當地醫療救助籌資情況等因素，建立健全分類(lèi)分段的梯度救助模式，科學(xué)設定救助比例和年度最高救助限額。重點(diǎn)救助對象救助水平要高于其他救助對象；同一類(lèi)救助對象，個(gè)人自負費用數額越大，救助比例越高。積極拓展重特大疾病醫療救助費用報銷(xiāo)范圍，原則上經(jīng)基本醫療保險、大病保險、各類(lèi)補充保險等報銷(xiāo)后個(gè)人負擔的合規醫療費用，均計入救助基數。合規醫療費用范圍應參照大病保險的相關(guān)規定確定，并做好與基本醫療保險按病種付費改革銜接。鼓勵有條件的地方對困難群眾合規醫療費用之外的自負費用按照一定比例給予救助，進(jìn)一步提高大病保障水平。
（五）實(shí)行縣級行政區域內困難群眾住院先診療后付費。各地要針對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者），全面實(shí)施縣級行政區域內定點(diǎn)醫療機構住院先診療后付費改革。依托定點(diǎn)醫療機構服務(wù)窗口，實(shí)現基本醫療保險、大病保險、醫療救助的同步即時(shí)結算，困難群眾出院時(shí)只需支付自負醫療費用。鼓勵有條件的地方建立市級和省級行政區域內困難群眾按規定分級轉診和異地就醫先診療后付費的結算機制。
三、加強經(jīng)辦服務(wù)銜接
（六）規范醫療費用結算程序。各地要按照精準測算、無(wú)縫對接的工作原則和“保險在先、救助在后”的結算程序，準確核定結算基數，按規定結算相關(guān)費用，避免重復報銷(xiāo)、超費用報銷(xiāo)等情況。對于年度內單次或多次就醫，費用均未達到大病保險起付線(xiàn)的，要在基本醫療保險報銷(xiāo)后，按次及時(shí)結算醫療救助費用。對于單次就醫經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后費用達到大病保險起付線(xiàn)的，應即時(shí)啟動(dòng)大病保險報銷(xiāo)，并按規定對經(jīng)基本醫療保險、大病保險支付后的剩余合規費用給予醫療救助。對于年度內多次就醫經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后費用累計達到大病保險起付線(xiàn)的，要分別核算大病保險和醫療救助費用報銷(xiāo)基數，其中大病保險應以基本醫療保險報銷(xiāo)后超出大病保險起付線(xiàn)的費用作為報銷(xiāo)基數；原則上，醫療救助以基本醫療保險、大病保險支付后的剩余多次累計個(gè)人自負合規總費用作為救助基數，對照醫療救助起付線(xiàn)和年度最高救助限額，分類(lèi)分檔核算救助額度，并扣減已按次支付的醫療救助費用。
（七）加強醫療保障信息共享。各地要加快推進(jìn)基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”費用結算信息平臺建設，努力實(shí)現資源協(xié)調、信息共享、結算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫費用結算提供便利。民政、扶貧等部門(mén)要加強與大病保險承辦機構協(xié)作，及時(shí)、全面、準確提供救助對象信息，為“一站式”信息平臺建設提供數據支撐。探索通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)等方式，支持具備開(kāi)展“一站式”結算條件的大病保險承辦機構參與醫療救助經(jīng)辦服務(wù)。
四、加強監督管理銜接
（八）強化服務(wù)運行監管。各地各相關(guān)部門(mén)要做好醫療服務(wù)行為的質(zhì)量監督和規范管理，防控不合理醫療行為和費用。人力資源社會(huì )保障、衛生計生、民政、財政、保險監管等部門(mén)要定期對基本醫療保險、大病保險、醫療救助經(jīng)辦（承辦）機構的資金使用、管理服務(wù)等情況開(kāi)展監督檢查。保險監管部門(mén)要做好商業(yè)保險承辦機構從業(yè)資格審查。商業(yè)保險機構承辦大病保險要實(shí)行單獨核算，嚴格資金管理，確保及時(shí)償付、高效服務(wù)。
（九）做好績(jì)效評價(jià)工作。各地要建立健全醫療救助工作績(jì)效評價(jià)機制，將重特大疾病醫療救助開(kāi)展情況納入社會(huì )救助績(jì)效評價(jià)體系，并將評價(jià)結果作為分配醫療救助補助資金的重要依據。對于工作推進(jìn)緩慢、政策落實(shí)不到位的地區要進(jìn)行重點(diǎn)督導，按規定予以通報批評。民政部將會(huì )同相關(guān)部門(mén)采取“兩隨機、一公開(kāi)”、委托第三方等方式對各地工作開(kāi)展情況實(shí)地抽查。
各地要以提高制度可及性、精準性以及群眾滿(mǎn)意度作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，抓緊制訂本地區醫療救助和大病保險制度銜接的實(shí)施方案，進(jìn)一步明確工作目標、主要任務(wù)、實(shí)施步驟和保障措施，確保制度穩健運行和可持續發(fā)展。要加大政策宣傳力度，積極穩妥回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造良好氛圍。
民政部 財政部 人力資源社會(huì )保障部
國家衛生計生委 保監會(huì ) 國務(wù)院扶貧辦
2017年1月16日
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