豫政辦〔2015〕154號《河南省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門(mén)關(guān)于完善醫療救助制度全面開(kāi)展困難群眾重特大疾病醫療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》

河南省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門(mén)關(guān)于完善醫療救助制度全面開(kāi)展困難群眾重特大疾病醫療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知


豫政辦〔2015〕154號

各市、縣人民政府,省人民政府有關(guān)部門(mén):

省民政廳等部門(mén)制定的《關(guān)于完善醫療救助制度全面開(kāi)展困難群眾重特大疾病醫療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)省政府同意,現轉發(fā)給你們,請認真貫徹落實(shí)。
 

河南省人民政府辦公廳

2015年12月11日

關(guān)于完善醫療救助制度全面開(kāi)展困難群眾重特大疾病醫療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)

省民政廳 省財政廳 省人力資源社會(huì )保障廳 省衛生計生委 河南保監局

(2015年12月2日)

為全面落實(shí)《社會(huì )救助暫行辦法》(國務(wù)院令第649號)、《國務(wù)院辦公廳轉發(fā)民政部等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作意見(jiàn)的通知》(國辦發(fā)〔2015〕30號)、《河南省社會(huì )救助實(shí)施辦法》有關(guān)規定,筑牢醫療保障底線(xiàn),編密織牢基本民生安全網(wǎng),現結合我省實(shí)際,提出以下意見(jiàn):

一、總體要求

(一)指導思想。

深入貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神,以健全社會(huì )救助體系、保障困難群眾基本醫療權益為目標,進(jìn)一步健全工作機制,完善政策措施,強化規范管理,加強統籌銜接,不斷提高醫療救助管理服務(wù)水平,最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。

(二)基本原則。

托住底線(xiàn)。按照救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素,科學(xué)合理制定救助方案,確保其獲得必需的基本醫療衛生服務(wù);救助水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

統籌銜接。推進(jìn)醫療救助制度城鄉統籌發(fā)展,加強與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接,形成制度合力。加強與慈善事業(yè)有序銜接,實(shí)現政府救助與社會(huì )力量參與的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。

公開(kāi)公正。公開(kāi)救助政策、工作程序、救助對象以及實(shí)施情況,主動(dòng)接受群眾和社會(huì )監督,確保過(guò)程公開(kāi)透明、結果公平公正。

高效便捷。優(yōu)化救助流程,簡(jiǎn)化結算程序,加快信息化建設,增強救助時(shí)效,發(fā)揮救急難功能,使困難群眾及時(shí)得到有效救助。

(三)目標任務(wù)。

城市醫療救助制度和農村醫療救助制度于2015年年底前合并實(shí)施,全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作,進(jìn)一步細化實(shí)化政策措施,實(shí)現醫療救助制度科學(xué)規范、運行有效,與相關(guān)社會(huì )救助、醫療保障政策相配套,保障城鄉居民基本醫療權益。

二、完善醫療救助制度

(一)整合城鄉醫療救助制度。

各省轄市、縣(市、區)要將城市醫療救助制度和農村醫療救助制度整合為城鄉醫療救助制度。要按照《城鄉醫療救助基金管理辦法》要求,合并原來(lái)在社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社?；饘?zhuān)戶(hù))中分設的“城市醫療救助基金專(zhuān)賬”和“農村醫療救助基金專(zhuān)賬”,在政策目標、資金籌集、對象范圍、救助標準、救助程序等方面加快推進(jìn)城鄉統籌,確保城鄉困難群眾獲取醫療救助的權利公平、機會(huì )公平、規則公平、待遇公平。

(二)合理界定醫療救助對象。

最低生活保障家庭成員和特困供養人員是醫療救助的重點(diǎn)救助對象。各縣(市、區)可根據醫療救助資金籌集情況逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾,以及縣級以上政府規定的其他特殊困難人員納入救助范圍。

(三)資助參保參合。

各省轄市、縣(市、區)要對重點(diǎn)救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的個(gè)人繳費部分進(jìn)行補貼,保障其獲得基本醫療保險服務(wù)。對特困供養人員的個(gè)人繳費部分全額資助;對最低生活保障對象的個(gè)人繳費部分,目前按不低于每人每年30元的定額資助,其余部分由最低生活保障對象個(gè)人繳付,隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展,政府將適時(shí)調整資助金額。具體資助辦法由縣級以上政府根據本地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和醫療救助資金籌集情況等因素制定。

(四)規范特殊病種門(mén)診救助。

門(mén)診救助的重點(diǎn)是因患慢性病需要長(cháng)期服藥或患重特大疾病需要長(cháng)期門(mén)診治療,導致自負費用較高的醫療救助對象。衛生計生部門(mén)已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過(guò)門(mén)診治療的病種,可采取單病種付費等方式開(kāi)展門(mén)診救助。

1.救助病種。門(mén)診救助病種包括:終末期腎病(采用門(mén)診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(采取凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(采用門(mén)診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門(mén)診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門(mén)診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門(mén)診藥物治療)、惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療?？梢愿鶕膊∽V的變化適時(shí)調整病種。

2.救助比例。門(mén)診救助比例為年度限額內門(mén)診醫療費用的10%。

3.救助限額。門(mén)診救助的年度最高救助限額為5000元。

(五)完善住院救助。

重點(diǎn)救助對象在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用中,對經(jīng)基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險報銷(xiāo)后的個(gè)人負擔費用,按以下比例和限額給予救助:

1.對最低生活保障對象按年度救助限額內不低于70%的比例給予救助,年度最高救助限額為1萬(wàn)元。

2.對分散供養特困供養人員按年度救助限額內不低于80%的比例給予救助,對集中供養特困供養人員按年度救助限額內不低于90%的比例給予救助,年度最高救助限額為1萬(wàn)元。

3.有條件的地方可根據醫療救助資金籌集情況,研究確定其他救助對象的住院醫療救助方案。

三、全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作

(一)科學(xué)界定救助對象。

各省轄市、縣(市、區)可根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況,適當拓展重特大疾病醫療救助對象范圍,積極探索對發(fā)生高額醫療費用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者(以下稱(chēng)因病致貧家庭重病患者)實(shí)施救助。對重點(diǎn)救助對象經(jīng)基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險等報銷(xiāo)后個(gè)人負擔的合規醫療費用,直接予以救助;因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負擔的合規醫療費用,先由其個(gè)人支付,對超過(guò)家庭負擔能力的部分予以救助。重特大疾病是指合規自付醫療費用超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的疾病。合規醫療費用主要參照當地基本醫療保險和城鄉居民大病保險有關(guān)規定確定。

(二)合理確定救助標準。

綜合考慮患病家庭負擔能力、個(gè)人自負費用、當地籌資情況等因素,分類(lèi)分段設置重特大疾病醫療救助比例和最高救助限額。

重點(diǎn)救助對象的救助比例原則上為最高救助限額內不低于70%,最高救助限額為2萬(wàn)元。

因病致貧家庭重病患者等其他救助對象的救助起付線(xiàn)、救助比例和最高救助限額,由省轄市或縣(市、區)政府根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況研究確定。

(三)明確就醫用藥范圍。

重特大疾病醫療救助的用藥范圍、診療項目等,原則上參照基本醫療保險和城鄉居民大病保險相關(guān)規定執行。對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象,應按規定履行轉診或備案手續。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種,可采取按病種付費等方式給予救助。

(四)加強與相關(guān)醫療保障制度的銜接。

民政、財政、人力資源社會(huì )保障、衛生計生、保監等部門(mén)要加強協(xié)作配合,共同做好重特大疾病醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險有效銜接工作,確保城鄉居民大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者,幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補償和醫療救助。加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯(lián)動(dòng),將救助關(guān)口前移,主動(dòng)對符合條件的疾病應急救助對象進(jìn)行救助。民政部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)以及城鄉居民大病保險承辦服務(wù)機構,進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機制,共同做好重特大疾病醫療救助相關(guān)基礎工作。

四、規范救助程序

(一)資助參保參合程序。

在每年10月1日前,縣級民政部門(mén)將實(shí)有特困供養人員名單提供給財政、人力資源社會(huì )保障、衛生計生等部門(mén),縣級財政部門(mén)按照民政部門(mén)提供的特困供養人員名單及資助金額,直接撥付到基本醫療保險(城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療)基金賬戶(hù)。在每年10月1日前,縣級民政部門(mén)按照最低生活保障資金社會(huì )化發(fā)放程序,將資助參保參合資金撥付到最低生活保障對象個(gè)人賬戶(hù)。在每年12月31日前,人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)全額收取最低生活保障對象參保參合個(gè)人負擔費用。對由于個(gè)人原因未參保參合的最低生活保障對象,醫療救助按基本醫療保險和城鄉居民大病保險預計報銷(xiāo)后的剩余部分計算其個(gè)人負擔費用。

(二)住院救助程序。

對需要住院治療救助對象,按照下面程序進(jìn)行審核和救助:

1.住院審核。最低生活保障對象和特困供養人員到縣(市、區)內基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構或已簽訂協(xié)議開(kāi)展同步結算的省、市級醫療機構住院就診時(shí),應向醫療機構說(shuō)明身份,出示相應證件。接診醫療機構應向醫療救助基金管理部門(mén)(一般是縣級民政局)發(fā)出接受救助對象住院治療申請,請求核驗救助對象身份信息。核驗信息的方式有網(wǎng)上和紙質(zhì)兩種,在建立信息共享平臺、實(shí)行同步結算的地方可以通過(guò)系統軟件網(wǎng)上核驗,尚未建立信息共享平臺、沒(méi)有實(shí)行同步結算的地方可以通過(guò)填寫(xiě)核驗單的紙質(zhì)方式進(jìn)行核驗。經(jīng)醫療救助基金管理部門(mén)核驗通過(guò)后,醫療機構才可以對救助對象按規定比例實(shí)施醫療救助。

2.同步結算。核驗通過(guò)的最低生活保障對象和特困供養人員出院結算時(shí),只需支付個(gè)人應承擔的醫療費用,按規定應由醫療救助基金支付的醫療費用由醫療救助基金管理部門(mén)定期與定點(diǎn)醫療機構結算。

3.手工結算。最低生活保障對象和特困供養人員跨省、省轄市治療,或在沒(méi)有實(shí)行同步結算的定點(diǎn)醫療機構住院治療,醫療費用應由患者家庭先行支付,由基本醫療保險、城鄉居民大病保險等基金審核支付后,再憑住院證明、病歷、住院發(fā)票復印件(加蓋紅色印章)、基本醫療保險或城鄉居民大病保險報銷(xiāo)單據、身份證、最低生活保障證或五保證等材料到鄉級民政部門(mén)申請救助;審核通過(guò)后,鄉級民政所及時(shí)向縣級民政部門(mén)報送救助申請和有關(guān)資料,縣級民政部門(mén)審批通過(guò)后及時(shí)發(fā)放醫療救助資金。

(三)特殊病種門(mén)診救助程序。

重點(diǎn)救助對象患門(mén)診救助病種范圍內的疾病,在具備相應病種治療條件的基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就診后,可憑醫院診斷證明、病歷、門(mén)診結算單、身份證、最低生活保障證或五保證等材料到鄉級民政部門(mén)申請救助;審核通過(guò)后,鄉級民政所及時(shí)向縣級民政部門(mén)報送救助申請和有關(guān)資料,縣級民政部門(mén)審批通過(guò)后及時(shí)發(fā)放醫療救助資金。

五、健全工作機制

(一)健全資金籌集和使用管理機制。

省、市、縣三級民政、財政部門(mén)要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長(cháng)情況,以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業(yè)保險報銷(xiāo)水平,科學(xué)測算醫療救助資金需求,鼓勵和引導社會(huì )捐贈,健全多渠道籌資機制?？h級財政要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況,合理安排本級財政醫療救助資金,并納入年度預算。市級財政要加大對本行政區域內經(jīng)濟困難地方的資金補助力度。省級財政在分配醫療救助補助資金時(shí),將視各級財政籌資等情況給予補助。醫療救助基金納入社?；饘?zhuān)戶(hù),實(shí)行分賬核算、專(zhuān)項管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。醫療救助基金原則上實(shí)行財政直接支付。民政部門(mén)向同級財政部門(mén)提交撥款申請,財政部門(mén)審核后將醫療救助基金由社?；饘?zhuān)戶(hù)直接支付到定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店或醫療救助對象。醫療救助基金年終結余資金可以結轉下年度繼續使用。醫療救助基金累計結余一般應不超過(guò)當年籌集總額的15%。各省轄市、縣(市、區)要根據年度醫療救助資金籌集和使用情況及時(shí)調整救助方案,確保資金均衡合理使用,確保救助對象最大程度受益。

(二)健全“一站式”即時(shí)結算機制。

做好醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺的互聯(lián)互通工作,實(shí)現“一站式”信息交換和即時(shí)結算,救助對象所發(fā)生的醫療費用可先由定點(diǎn)醫療機構墊付醫療救助基金支付的部分,救助對象只支付自負部分。各地要積極探索重特大疾病醫療救助異地結算辦法,結合推進(jìn)醫保異地就醫工作,通過(guò)簽訂合作協(xié)議或利用信息服務(wù)平臺等,在轄區外選取部分市級、省級醫院作為重特大疾病跨區域即時(shí)結算定點(diǎn)醫療機構。

(三)健全救助服務(wù)監管機制。

民政部門(mén)要在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構范圍內,按照公開(kāi)平等、競爭擇優(yōu)的原則確定醫療救助定點(diǎn)醫療機構,與醫療救助定點(diǎn)醫療機構簽訂委托合作協(xié)議,明確責任義務(wù),制定服務(wù)規范,并會(huì )同財政、人力資源社會(huì )保障、衛生計生等部門(mén)及商業(yè)保險機構加強對醫療服務(wù)行為質(zhì)量的有效監管,定期開(kāi)展評估,控制醫療費用不合理支出。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務(wù)所發(fā)生的醫療費用,醫療救助基金不予結算。醫療救助定點(diǎn)機構要認真執行最低生活保障或特困供養人員住院申請程序,核查其最低生活保障或特困供養人員身份,對未核查或錯核查者發(fā)生的醫療費用,醫療救助基金不予結算。對違反合作協(xié)議,不按規定提供醫療救助服務(wù),造成醫療救助資金流失或浪費的,要終止合作協(xié)議,取消醫療救助定點(diǎn)機構資格;情節特別嚴重的,要依法追究責任。

(四)健全社會(huì )力量參與銜接機制。

各省轄市、縣(市、區)要加強醫療救助與社會(huì )力量參與銜接機制建設,支持、引導社會(huì )力量通過(guò)捐贈資金、物資積極參與醫療救助特別是重特大疾病醫療救助,形成對政府救助的有效補充。探索政府購買(mǎi)服務(wù)、委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦醫療救助等方式,鼓勵商業(yè)保險公司積極參與醫療救助。要搭建信息共享平臺,及時(shí)提供救助需求信息,為社會(huì )力量參與醫療救助創(chuàng )造條件、提供便利,形成工作合力。要從困難群眾醫療保障需求出發(fā),幫助他們尋求慈善資源。要注重發(fā)揮慈善組織、專(zhuān)業(yè)社會(huì )工作機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢,為醫療救助對象提供醫療費用補助、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務(wù),幫助減輕醫療經(jīng)濟負擔、緩解身心壓力。

六、加強組織領(lǐng)導

市、縣級政府要加強組織領(lǐng)導,細化政策措施,明確進(jìn)度安排,落實(shí)管理責任,加大資金投入,強化督促檢查,務(wù)求取得實(shí)效。要切實(shí)加強基層經(jīng)辦機構和能力建設,做到事有人管、責有人負,不斷提高工作水平。

各級民政部門(mén)要主動(dòng)加強與財政、人力資源社會(huì )保障、衛生計生、保監等部門(mén)的協(xié)調配合,做好醫療救助方案設計、政策調整等工作,更好地發(fā)揮醫療救助救急難作用。對醫療救助政策難以解決的個(gè)案問(wèn)題,要充分利用當地社會(huì )救助協(xié)調工作機制,專(zhuān)題研究解決措施,避免沖擊社會(huì )道德和心理底線(xiàn)的事件發(fā)生。

農村兒童重大疾病醫療救助程序按本意見(jiàn)規定執行。以前下發(fā)的有關(guān)醫療救助政策與本意見(jiàn)不一致的,按本意見(jiàn)執行。

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