津醫保局發(fā)〔2021〕86號《天津市醫療保障局天津市財政局天津市人力資源社會(huì )保障局國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局關(guān)于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》

天津市醫療保障局天津市財政局天津市人力資源社會(huì )保障局國家稅務(wù)總局天津市稅務(wù)局關(guān)于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知






津醫保局發(fā)〔2021〕86號

各區醫保局、財政局、人社局、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步鞏固完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）和大病保險制度，健全籌資運行和待遇保障機制，根據《國家醫保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發(fā)〔2021〕32號），現就做好2021年本市城鄉居民基本醫療保障有關(guān)工作通知如下：

一、調整居民醫?；I資標準

（一）調整財政補助標準。參加2021年度本市居民醫保的人員，財政補助標準在調整前各檔補助標準基礎上新增30元。對持天津市居住證等有效證件參加本市居民醫保的人員，按本市居民相同標準給予補助。參加2022年度本市居民醫保的人員，財政補助標準分為高檔、低檔，具體標準根據國家要求確定后執行。學(xué)生兒童按照調整后低檔進(jìn)行財政補助。

（二）調整個(gè)人繳費標準。參加2021年度本市居民醫保的人員，個(gè)人繳費標準按照《市醫保局市財政局市人社局市稅務(wù)局關(guān)于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（津醫保局發(fā)〔2020〕69號）執行。參加2022年度本市居民醫保的人員，個(gè)人繳費標準分為高檔、低檔，其中，個(gè)人繳費標準高檔為每人每年950元、低檔為每人每年320元。學(xué)生兒童按照低檔個(gè)人繳費標準執行，享受高檔報銷(xiāo)待遇。

（三）調整資助參保政策。本市醫療救助對象、享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫療補助人員）、離休干部無(wú)固定收入的配偶、享受?chē)抑鷮W(xué)貸款的高校學(xué)生、重度殘疾人中的學(xué)生兒童，參加2022年度本市居民醫保，個(gè)人繳費按照低檔個(gè)人繳費標準全額補貼參保，享受高檔報銷(xiāo)待遇。不符合上述人員身份的重度殘疾人參加2022年度本市居民醫保，個(gè)人繳費按照低檔個(gè)人繳費標準全額補貼參保，享受低檔報銷(xiāo)待遇。按照國家政策要求，逐步實(shí)現醫療救助分類(lèi)資助參保。

二、綜合提升醫保待遇保障水平

（一）提升門(mén)診待遇保障水平。自2022年起，本市居民醫保參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）在一級、二級和本人選定的1家三級定點(diǎn)醫療機構門(mén)（急）診就醫，年度起付標準為600元，最高支付限額為4000元，高檔繳費參保人員支付比例分別為55%、55%、50%，低檔繳費參保人員支付比例分別為50%、50%、45%。

（二）完善門(mén)診特定疾病報銷(xiāo)待遇。自2022年起，在一級、二級、三級定點(diǎn)醫療機構因門(mén)診特定疾病就醫，高檔繳費參保人員支付比例分別為65%、60%、55%，低檔繳費參保人員支付比例分別為55%、50%、45%。持續優(yōu)化高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機制，確?；颊哂盟幈Ｕ虾徒】倒芾砣采w。

參保人員在定點(diǎn)零售藥店因門(mén)（急）診、門(mén)診特定疾病購藥，起付標準、支付比例和最高支付限額，按照外配處方的定點(diǎn)醫療機構相關(guān)規定執行。

（三）鞏固住院待遇保障水平。自2022年起，在一級、二級、三級定點(diǎn)醫療機構住院就醫，高檔繳費參保人員支付比例分別為85%、80%、75%，低檔繳費參保人員支付比例分別為75%、70%、65%。參保人員急診搶救留觀(guān)并轉住院治療前（含轉住院治療前死亡的情形）的急診搶救醫療費用，按照住院報銷(xiāo)政策執行。

（四）繼續實(shí)施大病保險傾斜報銷(xiāo)政策。繼續實(shí)施降低醫療救助對象大病保險起付標準政策，大病保險起付標準降至普通參保人員的50%，支付比例在普通參保人員的基礎上提高5%，取消封頂線(xiàn)。享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫療補助人員）和重度殘疾人參照醫療救助對象享受大病保險傾斜報銷(xiāo)政策。

三、鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略

對標對表國家鞏固醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略要求，制定本市具體實(shí)施方案，將工作重心轉入常態(tài)化工作。夯實(shí)醫療救助托底保障功能，嚴格落實(shí)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市醫療救助辦法的通知》（津政辦規〔2021〕5號）。持續做好醫療救助對象等困難群體參加居民醫保工作，優(yōu)化調整資助參保政策。加強基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障制度銜接，充分發(fā)揮綜合保障功能。實(shí)施門(mén)診、住院和重特大疾病醫療救助，梯次減輕困難群體負擔。加大門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，對符合條件的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，探索給予傾斜政策。

四、加強醫保支付管理

（一）加強定點(diǎn)醫藥機構管理。貫徹落實(shí)好《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，進(jìn)一步優(yōu)化醫藥機構醫保定點(diǎn)工作，及時(shí)將符合條件的醫藥機構納入醫保定點(diǎn)范圍。加強履行協(xié)議績(jì)效考核工作，完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)調整和退出機制。

（二）推進(jìn)醫保支付方式改革。啟動(dòng)實(shí)施區域點(diǎn)數法總額預算管理，實(shí)現按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費、按人頭付費、按床日付費和按項目付費等各種付費方式的全覆蓋。統籌推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種分值付費國家試點(diǎn)，全面推廣糖尿病門(mén)診特定疾病按人頭付費。

（三）加強醫保目錄管理。嚴格落實(shí)《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》，貫徹落實(shí)《關(guān)于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2021〕28號），健全談判藥品落地監測機制，完成第二批40%增補品種的消化工作。

五、加強藥品耗材集中帶量采購和價(jià)格管理

做好國家和本市組織藥品和醫用耗材集中帶量采購落地實(shí)施工作，推進(jìn)藥品集中帶量采購工作制度化、常態(tài)化。落實(shí)好集中帶量采購直接結算、結余留用等配套政策，做好采購協(xié)議期滿(mǎn)后的續約工作。依托國家、京津冀和本市組織醫用耗材聯(lián)合采購平臺，落實(shí)好冠脈支架集中帶量采購任務(wù)，將更多高值醫用耗材納入采購范圍。落實(shí)醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，推動(dòng)信用評價(jià)制度落地見(jiàn)效，完善醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。

六、加強醫療保障基金監督管理

切實(shí)抓好《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實(shí)，做好宣傳解讀和培訓工作。加大基金監督檢查力度，開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)，重點(diǎn)打擊醫療保障領(lǐng)域假病人、假病情、假票據“三假”等欺詐騙保行為。推動(dòng)大數據應用，優(yōu)化完善醫保智能監管子系統。加強綜合監管，強化醫保行政監管與經(jīng)辦管理工作銜接。加強醫保與衛生健康、公安、市場(chǎng)監管等部門(mén)合作，健全綜合監管機制。實(shí)施欺詐騙取基金行為舉報獎勵辦法，加大公開(kāi)曝光力度，營(yíng)造維護基金安全的良好氛圍。

加強基金收支運行分析，開(kāi)展基金使用績(jì)效評價(jià)，完善收支預算管理，健全風(fēng)險預警、評估、化解機制及預案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫療支出水平增長(cháng)等因素，開(kāi)展基金支出預測分析。

七、加強醫保公共管理服務(wù)

持續做好居民醫保參保擴面工作，嚴格落實(shí)持居住證等有效證件參加居民醫保政策。繼續做好新冠肺炎患者醫療費用結算和跨省就醫醫保費用清算工作，認真做好新冠肺炎疫苗及接種費用測算和醫保資金保障。

完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費方式。加強部門(mén)數據比對和動(dòng)態(tài)維護，防止“漏保”、“斷保”，避免重復參保，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，壓實(shí)鄉鎮街道參保征繳責任。堅持線(xiàn)上與線(xiàn)下結合，推進(jìn)參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢(xún)信息等“一次不用跑”。

建立異地就醫協(xié)同管理系統，開(kāi)通異地就醫備案小程序。配合進(jìn)行異地就醫結算系統聯(lián)調測試和數據驗證工作。加快推進(jìn)京津冀異地門(mén)診直接結算工作進(jìn)程，進(jìn)一步完善中心端系統功能，加快醫院端系統改造，擴大直接結算醫院范圍。

八、做好組織落實(shí)

本市各級醫療保障、財政和稅務(wù)部門(mén)要切實(shí)加強組織協(xié)調，壓實(shí)工作責任，推動(dòng)各項醫保政策措施落地見(jiàn)效。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會(huì )預期。要加強統籌協(xié)調，建立健全部門(mén)信息溝通和工作協(xié)同機制，遇到重大情況及時(shí)按要求報告。

本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。

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