川委發(fā)〔2021〕9號《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》

中共四川省委四川省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)





川委發(fā)〔2021〕9號
 

為貫徹落實(shí)黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》精神，結合我省實(shí)際，現提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，認真落實(shí)省委、省政府決策部署，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，提高醫療保障的公平性、協(xié)調性，發(fā)揮醫?；饝鹇孕再徺I(mǎi)作用，深化醫保、醫療、醫藥聯(lián)動(dòng)改革，加快健康四川建設，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，為全面建設社會(huì )主義現代化四川提供有力支撐。到2021年底，全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌；到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、支付方式、藥械集采、基金監管、醫藥服務(wù)供給、醫保管理服務(wù)等方面的改革任務(wù)，醫療保障制度更加完善；到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的醫療保障制度體系。

二、完善公平適度的待遇保障機制

（一）完善基本醫療保險制度。進(jìn)一步健全基本醫療保險制度和政策體系，完善風(fēng)險分擔機制，分類(lèi)保障職工和城鄉居民，待遇與繳費掛鉤。建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制，進(jìn)一步完善居民醫保門(mén)診統籌制度。

（二）落實(shí)醫療保障待遇清單制度。嚴格執行國家醫療保障待遇清單制度，認真落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項目和標準。各地未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執行基本支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。

（三）健全重特大疾病醫療保險和救助制度。加強醫保部門(mén)與民政、殘聯(lián)、紅十字會(huì )等部門(mén)和單位的信息共享，建立救助對象及時(shí)精準識別機制，科學(xué)確定救助范圍，認真做好符合條件重點(diǎn)救助對象標識工作。加快出臺健全重特大疾病醫療保險和救助制度的指導性意見(jiàn)，堅持按規定標準分類(lèi)資助，合理確定年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，做好因病致貧返貧風(fēng)險監測，建立依申請救助機制。

（四）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，采取有效措施確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫。探索建立疫情等特殊情況下的免費救治制度。根據國家部署，落實(shí)特殊群體特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，把救治急需必需的藥品和診療項目臨時(shí)納入醫保支付范圍。

（五）促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展。強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障互補銜接，建立公平適度、可持續的多層次醫療保障體系。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅等政策。加強對健康保險產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節監管，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發(fā)展。建立健全罕見(jiàn)病用藥保障機制。

三、健全穩健可持續的籌資運行機制

（六）完善籌資分擔和調整機制。健全醫?；鸲嗲阑I資機制，均衡各方籌資繳費責任，城鄉居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費和政府按規定補助相結合，職工基本醫療保險由用人單位和職工共同繳納。嚴格執行國家確定的職工醫療保險基準費率，合理規范、動(dòng)態(tài)調整繳費基數和費率。研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。完善財政對醫療救助投入機制，拓寬醫療救助籌資渠道。

（七）鞏固提高統籌層次。全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌，探索推進(jìn)市級以下醫療保障部門(mén)垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，探索推進(jìn)省級統籌。加強醫療救助基金管理，促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協(xié)調。推進(jìn)成都平原經(jīng)濟區、川南經(jīng)濟區、川東北經(jīng)濟區、攀西經(jīng)濟區、川西北生態(tài)示范區五大經(jīng)濟區基本醫療保障協(xié)同發(fā)展，逐步構建制度統一、政策趨同、機制健全、服務(wù)均等的區域醫療保障體系。加快成德眉資同城化發(fā)展，研究制定四市職工醫保關(guān)系轉移接續辦法。探索推動(dòng)成渝兩地職工醫保關(guān)系轉移接續工作。

（八）加強基金預算管理和風(fēng)險預警?？茖W(xué)編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。適應異地就醫直接結算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”和醫療機構服務(wù)模式發(fā)展需要，在推進(jìn)五大經(jīng)濟區醫療保障協(xié)同發(fā)展基礎上，探索開(kāi)展跨統籌區域基金預算試點(diǎn)。實(shí)施基金中長(cháng)期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風(fēng)險評估、預警和執行監督機制。

四、建立管用高效的醫保支付機制

（九）完善醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制。嚴格按照藥品目錄管理職責和權限，全面執行國家醫保藥品目錄，按要求完成自行增補品種的消化工作。全面落實(shí)《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，制定民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片支付管理辦法并動(dòng)態(tài)調整相關(guān)藥品目錄。實(shí)施醫保藥品分類(lèi)管理，完善醫保藥品的單行支付政策。按照國家部署，逐步建立高值醫用耗材基本醫保準入制度，研究完善基本醫療保險診療項目管理辦法。逐步建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材的評價(jià)制度，科學(xué)設置評價(jià)規則和指標體系，健全退出機制。

（十）創(chuàng )新醫保協(xié)議管理。完善定點(diǎn)醫藥機構管理辦法，制定申請定點(diǎn)醫藥機構評估細則。將符合條件的醫藥機構納入醫保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善定點(diǎn)醫藥機構醫保服務(wù)協(xié)議范本和績(jì)效考核細則，強化協(xié)議管理和考核結果運用，完善定點(diǎn)醫藥機構退出機制。建立健全跨區域就醫協(xié)議管理機制。

（十一）持續推進(jìn)醫保支付方式改革。完善醫?；鹂傤~預算辦法，穩步推進(jìn)醫保區域性總額控制。推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費，門(mén)診特殊慢性病等按人頭、按病種付費，開(kāi)展按病種分值付費試點(diǎn)。加大支付方式改革對中醫藥的支持力度。探索將支付方式改革從付費端延伸到收費端。研究制定醫養結合醫療機構的支付政策，落實(shí)家庭醫生醫保簽約服務(wù)包制度。完善緊密型縣域醫療衛生共同體“一個(gè)總額付費”的醫保管理制度，有條件的地方可按協(xié)議約定向醫療機構預付部分醫保資金。

五、健全嚴密有力的基金監管機制

（十二）推進(jìn)監管制度體系改革。健全醫?；鸨O管制度體系和執法體系，明確監管機構，加強人員力量和技術(shù)運用。理順醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，強化內控制度建設。加強跨部門(mén)協(xié)同監管，引入第三方力量參與醫?；鸨O管，強化社會(huì )監督。

（十三）開(kāi)展基金監管方式創(chuàng )新。建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查等多種形式相結合的監督檢查制度。建立省級統一的智能監控系統，逐步實(shí)現基金監管從人工審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。建立信息強制披露制度，推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。完善醫療保障違法違規行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規定對舉報人予以獎勵。

（十四）加大欺詐騙保行為懲處力度。加快推動(dòng)出臺醫?；鸨O管相關(guān)規定，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立醫保信用管理制度，依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。建立健全部門(mén)間協(xié)同監管、聯(lián)合執法的綜合監管工作機制，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，依法嚴懲欺詐騙保行為。

六、協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革

（十五）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實(shí)國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購，常態(tài)化實(shí)施省級組織藥品和醫用耗材集中帶量采購。鼓勵定點(diǎn)醫療機構就非帶量采購藥械與醫藥企業(yè)自行議價(jià)，對低于醫保支付標準采購藥械節約醫?；鸬?，研究相應辦法予以激勵。以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺，對全省藥品和醫用耗材集中采購的貨款資金流、訂單信息流、貨物物流實(shí)行“三流合一”綜合管理。推進(jìn)醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制，健全醫保支付標準動(dòng)態(tài)調整機制。完善考核激勵辦法，引導醫藥機構采購和使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品和醫用耗材。

（十六）完善醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制。積極參與全國統一開(kāi)放的藥品、醫用耗材公共采購市場(chǎng)建設，建立以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制。落實(shí)《四川省治理高值醫用耗材改革實(shí)施方案》，推動(dòng)完善高值醫用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價(jià)格合理、使用規范的治理格局。完善醫療服務(wù)項目準入制度，優(yōu)化新增醫療服務(wù)價(jià)格項目管理，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)項目納入現行醫療服務(wù)價(jià)格政策體系統一管理。探索建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。建立醫藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數監測與披露機制，健全藥品價(jià)格常態(tài)化監管機制，完善守信激勵和失信懲戒機制，促進(jìn)醫藥機構和醫藥企業(yè)加強價(jià)格自律。

（十七）增強醫藥服務(wù)可及性。健全全科和專(zhuān)科醫療服務(wù)合作分工的現代醫療服務(wù)體系，強化基層全科醫療服務(wù)。加強區域醫療服務(wù)能力評估，合理規劃各類(lèi)醫療資源布局，加快發(fā)展社會(huì )辦醫，規范“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務(wù)短板。推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。加強藥品質(zhì)量監管，強化對國家組織藥品集中采購中選品種、通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)品種、國家基本藥物等藥品的監督檢查和抽查檢驗。

（十八）促進(jìn)醫療服務(wù)能力提升。規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。加強醫療機構內部專(zhuān)業(yè)化、精細化、信息化管理，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。改革現行科室和個(gè)人核算方式，強化成本核算與控制，建立符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jì)效考核分配制度。

七、優(yōu)化醫保公共管理服務(wù)

（十九）提升醫療保障公共服務(wù)水平。加強醫療保障公共服務(wù)標準化規范化建設，全面實(shí)現統籌區內醫療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算。做好各類(lèi)人群參保和醫保關(guān)系跨地區轉移接續，積極推動(dòng)部分醫保經(jīng)辦服務(wù)事項實(shí)現“省內通辦”“川渝通辦”“跨省通辦”。加快推進(jìn)高頻政務(wù)服務(wù)事項全流程、全環(huán)節網(wǎng)上辦理。擴大跨省異地就醫定點(diǎn)醫療機構覆蓋范圍，有序推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算試點(diǎn)。建立健全醫療保障系統行風(fēng)建設長(cháng)效機制，全面實(shí)行“好差評”制度。

（二十）推進(jìn)信息化標準化建設。推廣應用國家醫療保障業(yè)務(wù)標準、編碼標準和技術(shù)標準，建設全省統一的醫療保障信息系統，實(shí)現醫保信息互聯(lián)互通、數據有序共享。用好電子政務(wù)外網(wǎng)醫保骨干網(wǎng)絡(luò )，建好全省醫保備用鏈路。推廣完善“四川醫保”APP等線(xiàn)上線(xiàn)下服務(wù)平臺，拓寬第三方服務(wù)渠道。規范數據管理和應用權限，加大自主可控密碼技術(shù)應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開(kāi)發(fā)，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)均等可及。加強醫保、醫療、醫藥“三醫”數據共享，推動(dòng)醫藥健康產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。深入對接四川一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動(dòng)實(shí)現基礎支撐功能共享。

（二十一）加強經(jīng)辦能力建設。按照國家部署，推進(jìn)全省醫保經(jīng)辦管理體系建設。推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)下沉，探索推行基層醫保網(wǎng)格化服務(wù)管理，實(shí)現省市縣鄉村全覆蓋。建設一支高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)辦服務(wù)隊伍，抓好管理教育和分級分類(lèi)培訓。加強醫療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績(jì)效掛鉤的激勵約束機制。加強經(jīng)辦機構基礎設施建設。政府合理安排預算，為醫療保障公共服務(wù)機構正常運行提供必要保障。

（二十二）推進(jìn)醫保治理創(chuàng )新。推進(jìn)醫療保障經(jīng)辦機構法人治理，創(chuàng )新服務(wù)提供方式，鼓勵支持引入社會(huì )力量參與醫保經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)形成共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業(yè)保險機構、社會(huì )組織的合作，完善激勵約束機制。加強跨區域醫保管理合作，推進(jìn)建立協(xié)作機制，實(shí)現全流程、無(wú)縫隙公共服務(wù)和基金監管。充分利用高校、科研院所、醫院等機構優(yōu)勢資源，更好發(fā)揮高端智庫和專(zhuān)業(yè)機構的決策支持和技術(shù)支撐作用。

八、組織保障

各級黨委、政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫療保障改革發(fā)展全過(guò)程。嚴格按照統一部署，研究解決醫療保障改革重大問(wèn)題，結合實(shí)際完善政策措施，抓實(shí)抓細各項改革任務(wù)。將落實(shí)醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，確保改革目標如期實(shí)現。各地、各部門(mén)要加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協(xié)調和綜合配套。要主動(dòng)做好醫療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，提前做好風(fēng)險評估。省醫保局負責統籌推進(jìn)全省醫療保障制度改革，會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究解決改革中跨部門(mén)、跨區域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題，指導各市（州）政策銜接規范、保障水平適宜適度。




 

中共四川省委

四川省人民政府

2021年4月14日

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