津政辦規〔2021〕16號《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障制度實(shí)施辦法的通知》

《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障制度實(shí)施辦法的通知》






津政辦規〔2021〕16號

 

各區人民政府，市政府各委、辦、局：

經(jīng)市人民政府同意，現將《關(guān)于健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障制度的實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請照此執行。



 

天津市人民政府辦公廳

2021年12月31日

關(guān)于健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障制度的實(shí)施辦法

為進(jìn)一步健全完善本市職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）門(mén)診共濟保障制度，鞏固互助共濟、責任共擔機制，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診醫療保障問(wèn)題，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號），制定本實(shí)施辦法。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，深入落實(shí)市委十一屆歷次全會(huì )要求，堅持以人民為中心，通過(guò)改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)、提高門(mén)診醫療保障水平、規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍等方式，健全門(mén)診共濟保障功能，加快醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革，提高醫?；鸨Ｕ夏芰褪褂眯?，推進(jìn)職工醫保制度更加公平、更可持續。

（二）基本原則。堅持保障基本，結合實(shí)際合理確定門(mén)診保障待遇，維護基本醫療保障需求；堅持平穩過(guò)渡，做好存量政策向改革舉措的平穩過(guò)渡，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，做好改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)和加強門(mén)診共濟保障之間機制轉化、系統集成，同步完善城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）門(mén)診保障機制。

二、主要措施

（三）改革個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。按照統賬結合模式（單位繳費10%、個(gè)人繳費2%）參保的在職人員，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的職工醫保費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納部分全部計入職工醫保統籌基金；按照統賬結合模式參保的退休人員個(gè)人賬戶(hù)繼續由職工醫保統籌基金按定額劃入，具體標準為不滿(mǎn)70周歲40元/月、70周歲以上50元/月、建國前老工人60元/月。

（四）動(dòng)態(tài)調整門(mén)（急）診起付標準。職工醫保在職人員門(mén)（急）診起付標準，按照上一年度公布的本市職工年平均工資的1%左右確定；繼續實(shí)行向退休人員傾斜的政策，不滿(mǎn)70周歲和70周歲以上退休人員的門(mén)（急）診起付標準，分別較在職人員降低100元和150元。職工醫保和居民醫保參保人員當年政策范圍內門(mén)（急）診費用未超過(guò)起付標準的，次年不再調整起付標準。2022年在職人員、不滿(mǎn)70周歲和70周歲以上退休人員的門(mén)（急）診起付標準繼續為800元、700元和650元；以后年度，由市醫保局會(huì )同市財政局按年度確定，報市人民政府批準后發(fā)布。

（五）提高門(mén)（急）診最高支付限額。自2022年1月1日起職工醫保門(mén)（急）診最高支付限額調整為9000元。其中，起付標準至5500元（含）的部分，支付比例在一、二、三級醫院分別為75%、65%、55%；超過(guò)5500元至最高支付限額以下的部分，支付比例為55%。

職工醫保和居民醫保參保人員在定點(diǎn)零售藥店因門(mén)（急）診、門(mén)診慢特?。ㄩT(mén)診慢性病、特殊疾?。┵徦?，起付標準、支付比例和最高支付限額按照開(kāi)具外配處方的定點(diǎn)醫療機構相關(guān)報銷(xiāo)規定執行。

（六）規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。自2022年1月1日起，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)不再實(shí)施注資管理，除主要用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內由個(gè)人負擔的費用外，可以用于支付在定點(diǎn)醫療機構就醫或定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的且由個(gè)人負擔的費用。自2022年7月1日起，還可以用于支付參保人員本人在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)醫療器械、醫用耗材，其在本市參保的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫，在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用，以及參加本市居民醫保、長(cháng)期護理保險等的個(gè)人繳費；在外地參保的配偶、父母、子女依據參保人員本人申請可參照上述規定執行。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（七）加強監督管理。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強預算執行監督。加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節審核，做好運行監測和收支信息統計分析。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。加快推進(jìn)異地就醫門(mén)診費用直接結算工作，穩步擴大聯(lián)通地區、機構和結算服務(wù)范圍。加快推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設，鞏固完善家庭醫生簽約服務(wù)，規范長(cháng)期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。

（八）完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。全面推行區域點(diǎn)數法總額預算管理下的門(mén)診按人頭付費和住院按病種付費、按床日付費等多元復合式醫保支付方式，建立區域醫療費用總額增長(cháng)與醫?；鹗杖朐鲩L(cháng)相適應的調控機制。按照國家要求，動(dòng)態(tài)調整醫保藥品目錄，科學(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

三、組織實(shí)施

（九）加強組織協(xié)調。健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強，社會(huì )關(guān)注高。本市各級醫保、財政、人社、衛生健康、稅務(wù)等部門(mén)要建立協(xié)調機制，切實(shí)加強組織協(xié)調，強化部門(mén)協(xié)同，抓好工作落實(shí)，確保醫療保障制度改革目標任務(wù)按期完成。

（十）精心推動(dòng)實(shí)施。各有關(guān)部門(mén)要健全積極穩妥的改革推進(jìn)機制，進(jìn)一步細化工作措施，統籌政策銜接，壓實(shí)工作責任，周密部署推動(dòng)；要建立工作督導機制，合理確定改革節奏，督導工作進(jìn)度，確保改革舉措落實(shí)到位和待遇兌現到位；要及時(shí)開(kāi)展階段性總結評估，分析改革效果，解決運行中存在的問(wèn)題。改革工作中遇有重大事項要及時(shí)向市人民政府報告。

（十一）注重宣傳引導。各有關(guān)部門(mén)要運用廣播電視、報刊網(wǎng)絡(luò )等媒體，加強政策正面解讀，持續正向發(fā)聲，講清改革安排和政策效用。針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，積極回應社會(huì )關(guān)切，充分調動(dòng)社會(huì )各界參與改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì )共識，構建群策群力的良好社會(huì )氛圍。

本辦法自2022年1月1日起施行，有效期5年。





 

附件下載： 《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障制度實(shí)施辦法的通知》全文下載

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/219661.html

本文關(guān)鍵詞： 天津市