粵人社規〔2018〕1號《廣東省人力資源和社會(huì )保障廳廣東省公安廳廣東省財政廳廣東省衛生和計劃生育委員會(huì )廣東省食品藥品監督管理局關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見(jiàn)》

廣東省人力資源和社會(huì )保障廳廣東省公安廳廣東省財政廳廣東省衛生和計劃生育委員會(huì )廣東省食品藥品監督管理局關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見(jiàn)




粵人社規〔2018〕1號

各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府：

近年來(lái)，全民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保）體系不斷健全，籌資和保障水平穩步提高，但同時(shí)隨著(zhù)參保人數不斷增多，欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生且手段更加復雜、隱蔽，嚴重侵害了醫?；鸢踩?，妨害了醫保制度可持續發(fā)展，損害了社會(huì )誠信。為加強醫?；鸨O管工作，打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《廣東省社會(huì )保險基金監督條例》等法律法規，經(jīng)省人民政府同意，現就進(jìn)一步加強全省醫?；鸢踩O管工作提出如下意見(jiàn)：

一、規范服務(wù)行為，加強對各參與主體的監管

（一）加強對協(xié)議醫療機構的監管。省級社會(huì )保險經(jīng)辦機構要制訂醫療機構服務(wù)協(xié)議范本，加強對全省醫療機構服務(wù)協(xié)議管理工作的指導。各地社會(huì )保險經(jīng)辦機構要加強與醫療機構之間的協(xié)議談判，細化協(xié)議內容，有條件的地區可按醫療機構類(lèi)別完善協(xié)議，實(shí)施分類(lèi)管理。充分利用醫保智能審核監控系統的審核結果，加強對醫療機構協(xié)議執行情況的檢查監督，將檢查監督情況與誠信檔案、年度保證金返還、年終費用清算、次年總額分配、分級管理和協(xié)議續簽等內容掛鉤。對違反協(xié)議的醫療機構，要依據有關(guān)規定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規醫保費用予以追回。對存在欺詐騙保行為的公立醫療機構，人力資源社會(huì )保障部門(mén)要核減其績(jì)效工資總量。醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì )保險服務(wù)機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險基金支出的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與社會(huì )保險經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照協(xié)議追究責任，情節嚴重的，依照相關(guān)規定解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對有執業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，社會(huì )保險行政部門(mén)可以建議授予其執業(yè)資格的有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（二）加強醫療服務(wù)行為的監管。建立醫保醫師管理制度，在醫療機構服務(wù)協(xié)議中約定醫保醫師的責任和義務(wù)。建立醫保醫師誠信檔案，鼓勵醫療機構建立健全醫保醫師管理激勵和約束機制，將醫保醫師遵守醫保規定情況與其職務(wù)職稱(chēng)評審、獎勵性績(jì)效工資相掛鉤，醫保醫師考評結果與醫療機構考核及醫療費用支付結算相掛鉤。對違反社會(huì )保險規定或者協(xié)議的醫保醫師，由有關(guān)部門(mén)根據情節、性質(zhì)及協(xié)議約定，給予誡勉談話(huà)、約談、限期整改、拒付其提供的醫療服務(wù)產(chǎn)生的費用以及向社會(huì )公布失信記錄等處理。因違反醫?；鸸芾硪幎ㄊ艿教幏值尼t保醫師，在處分期內不得申報職稱(chēng)評審。醫保醫師在執業(yè)活動(dòng)中，利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者謀取其他不正當利益等行為，由縣級以上人民政府衛生行政部門(mén)給予警告或者責令暫停六個(gè)月以上一年以下執業(yè)活動(dòng)；情節嚴重的，吊銷(xiāo)其執業(yè)證書(shū)；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（三）加強對協(xié)議零售藥店的監管。省級社會(huì )保險經(jīng)辦機構要制訂零售藥店服務(wù)協(xié)議范本，加強對全省零售藥店服務(wù)協(xié)議管理工作的指導。食品藥品監管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構要重點(diǎn)檢查藥品購銷(xiāo)存情況、醫保用藥售藥的合規性，以及是否存在從非法渠道購進(jìn)藥品、違反處方藥與非處方藥分類(lèi)管理規定銷(xiāo)售藥品、超范圍經(jīng)營(yíng)藥品、虛假銷(xiāo)售藥品、串換藥品等行為，是否存在利用醫保個(gè)人賬戶(hù)刷卡銷(xiāo)售日用品、食品等問(wèn)題。對違反協(xié)議侵害醫?；鸬牧闶鬯幍?，社會(huì )保險經(jīng)辦機構依據有關(guān)規定和協(xié)議約定處理，情節嚴重的，依法解除協(xié)議；構成犯罪的，依法追究刑事責任。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)購銷(xiāo)藥品，必須有真實(shí)完整的購銷(xiāo)記錄，購銷(xiāo)記錄必須注明藥品的通用名稱(chēng)、劑型、規格、批號、有效期、生產(chǎn)廠(chǎng)商、購（銷(xiāo)）貨單位、購（銷(xiāo)）貨數量、購銷(xiāo)價(jià)格、購（銷(xiāo)）貨日期及國務(wù)院藥品監督管理部門(mén)規定的其他內容。對違反上述規定的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，由縣級以上藥品監督管理部門(mén)責令改正，給予警告；情節嚴重的，由原發(fā)證、批準的部門(mén)吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》。

（四）強化個(gè)人持卡就醫的責任意識。各地要加強對個(gè)人依法參加醫保權利義務(wù)宣傳，引導參保人員規范就醫、誠信守法。

對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

二、優(yōu)化大數據應用，推動(dòng)全程實(shí)時(shí)監控

（五）強化醫保智能審核監控系統應用。建立健全醫保智能審核監控系統，對醫療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)全過(guò)程監控，多維度分析醫療服務(wù)行為和醫療費用情況，建立動(dòng)態(tài)預警指標體系和事件處理業(yè)務(wù)系統，支持對異常行為的發(fā)現、記錄、分析和處理，實(shí)現對醫療服務(wù)行為的事先提示、事中監控預警和事后責任追溯。重點(diǎn)加強對慢性病、大病、住院等醫療服務(wù)情況的監控。省級社會(huì )保險經(jīng)辦機構牽頭制定全省醫保智能審核規則和結果處理規程。對監控系統已發(fā)現且界定清楚的違規行為，社會(huì )保險經(jīng)辦機構可直接通過(guò)監控系統進(jìn)行處理。推廣人臉識別等技術(shù)，推動(dòng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構及協(xié)議醫療機構和零售藥店工作人員通過(guò)人臉識別登陸系統。

（六）發(fā)揮大數據監控功能。加強醫保費用大數據分析研判，對協(xié)議醫療機構和零售藥店、醫保醫師和參保人員進(jìn)行門(mén)診、住院、藥店購藥等全流程監控。加強醫保藥品耗材電子信息監管，對接協(xié)議醫療機構和零售藥店購銷(xiāo)存系統，增加票據查詢(xún)功能，實(shí)現零星報銷(xiāo)發(fā)票的真偽鑒別功能。強化大數據監管應用，加強對醫?；痤A算和醫療服務(wù)協(xié)議執行、經(jīng)辦機構內控管理等各項監管制度落實(shí)情況的監督。加強社會(huì )保障卡安全管控，規范交易結算流程，在線(xiàn)實(shí)時(shí)監控社會(huì )保障卡在協(xié)議醫療機構和零售藥店的使用及其基金交易情況，防范基金交易風(fēng)險。

三、明確部門(mén)職責，強化聯(lián)動(dòng)監管

（七）落實(shí)社會(huì )保險經(jīng)辦機構內控稽核職責。省級社會(huì )保險經(jīng)辦機構每年對下級經(jīng)辦機構醫保業(yè)務(wù)開(kāi)展情況進(jìn)行指導和抽查。各地社會(huì )保險經(jīng)辦機構要嚴格執行醫保經(jīng)辦制度，加強信息系統權限管理，確保業(yè)務(wù)辦理全程留痕，推行高風(fēng)險業(yè)務(wù)現場(chǎng)雙審核制度并全程監控。加大對協(xié)議醫療機構和零售藥店執行服務(wù)協(xié)議以及醫保費用等情況的稽核力度，及時(shí)組織核實(shí)網(wǎng)上監控發(fā)現的疑點(diǎn)和舉報投訴的問(wèn)題。建立健全醫療機構駐點(diǎn)核查機制及參保人回訪(fǎng)機制，落實(shí)稽核人員日常上門(mén)實(shí)地核查。加強對社會(huì )保險經(jīng)辦工作人員的規范管理和廉政教育。嚴格執行《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《社會(huì )保險工作人員紀律規定》和黨風(fēng)廉政建設責任制規定，落實(shí)崗位責任制和責任追究制，實(shí)行重點(diǎn)崗位定期輪崗。對群眾反映經(jīng)辦工作人員違反社會(huì )保險規定的，要認真組織核查并依法處理。社會(huì )保險經(jīng)辦機構及其工作人員未履行社會(huì )保險法定職責的，未將社會(huì )保險基金存入財政專(zhuān)戶(hù)的，克扣或者拒不按時(shí)支付社會(huì )保險待遇的，丟失或者篡改繳費記錄、享受社會(huì )保險待遇記錄等社會(huì )保險數據、個(gè)人權益記錄的，以及違反社會(huì )保險法律、法規的其他行為的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令改正；給社會(huì )保險基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

（八）強化人力資源社會(huì )保障部門(mén)基金監管職責。人力資源社會(huì )保障部門(mén)要建立健全基金監督、勞動(dòng)保障監察綜合執法和經(jīng)辦稽核協(xié)調機制。建立舉報投訴回執和醫保不合理醫療費用認定制度，規范立案和查處程序，并結合欺詐騙取醫?；鸢讣姆植继攸c(diǎn)，加大對協(xié)議醫療機構和零售藥店檢查力度，全面推行“雙隨機一公開(kāi)”監管，隨機抽取檢查對象，隨機選派執法檢查人員，及時(shí)向社會(huì )公開(kāi)檢查結果。建立和完善醫?；饍炔繉徲嬛贫?，開(kāi)展醫?；鸬谌綄徲?，及時(shí)整改審計發(fā)現問(wèn)題。省人力資源社會(huì )保障廳牽頭針對醫?；痫L(fēng)險點(diǎn)和突出問(wèn)題，不定期集中開(kāi)展醫?；鸢踩珜?zhuān)項檢查，并對重大復雜案件實(shí)行掛牌督辦。

（九）落實(shí)相關(guān)部門(mén)監管職責。財政部門(mén)要做好醫?；痤A決算工作，對醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)進(jìn)行分賬核算，對醫?；鹗罩?、管理等情況實(shí)施監督，加強對下級財政部門(mén)執行社會(huì )保險基金財務(wù)會(huì )計制度等規定的監督檢查。衛生計生部門(mén)要加強對醫療機構和醫護人員行為的監管，全面推進(jìn)醫療機構不良執業(yè)行為記分和醫護人員不良執業(yè)行為記分相關(guān)制度，建立醫療機構及醫護人員的醫保違法違規行為不良執業(yè)記錄；指導醫療衛生機構全面開(kāi)展臨床路徑管理工作，規范病案首頁(yè)管理，實(shí)現全省范圍內疾病診斷、手術(shù)與操作分類(lèi)編碼、醫療服務(wù)操作編碼的統一，科學(xué)控制醫療費用不合理增長(cháng)。食品藥品監管部門(mén)要加強對醫療機構藥房、零售藥店的監管，重點(diǎn)對遵守藥品購銷(xiāo)記錄和憑證保存規定進(jìn)行監督檢查。相關(guān)部門(mén)發(fā)現涉嫌醫保欺詐騙保行為，應及時(shí)向公安機關(guān)報案并提供線(xiàn)索。公安機關(guān)接到報案后應及時(shí)開(kāi)展核查，涉嫌犯罪的應立案偵查。

（十）加強部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)。省和各地人力資源社會(huì )保障、公安、財政、衛生計生、食品藥品監管等部門(mén)要建立醫?；鸢踩O管部門(mén)間聯(lián)席會(huì )議制度，完善溝通協(xié)調機制，開(kāi)展聯(lián)合監督檢查，及時(shí)協(xié)調解決醫?；鸢踩O管中的重大問(wèn)題。同時(shí)，要加強部門(mén)信息共享，盡快實(shí)現醫保、醫療服務(wù)、藥品及耗材流通等信息的共享互通。人力資源社會(huì )保障、衛生計生、食品藥品監管部門(mén)尤其要與公檢法機關(guān)建立信息互通機制，為掌握證據、認定犯罪事實(shí)提供支撐。人力資源社會(huì )保障部門(mén)、公安機關(guān)要進(jìn)一步完善暢通醫保欺詐案件查處移送通道，強化行政執法與刑事司法的銜接。對違反協(xié)議或者法律法規的騙取醫?；鹦袨?，行為發(fā)生地的人力資源社會(huì )保障部門(mén)要依法作出行政處罰、行政處理決定；對涉及衛生計生、食品藥品監管等部門(mén)職責范圍的，人力資源社會(huì )保障部門(mén)應及時(shí)書(shū)面通知并移交相關(guān)部門(mén)處置，相關(guān)部門(mén)應及時(shí)處理并反饋結果。

四、完善誠信體系，加強社會(huì )監督

（十一）拓寬社會(huì )監督途徑。創(chuàng )新社會(huì )監督方式，暢通舉報投訴渠道，建立健全舉報獎勵制度，通過(guò)建立醫保監督專(zhuān)家庫，組織專(zhuān)家評議、聘請社會(huì )監督員等方式，動(dòng)員社會(huì )各方面力量參與醫保監督工作。充分發(fā)揮社會(huì )保險監督委員會(huì )作用，組織監委會(huì )委員參加醫?；饘?zhuān)項檢查。加強信息披露，逐步公開(kāi)協(xié)議醫療機構和零售藥店考評結果及誠信檔案等。對各協(xié)議醫療機構醫療費用進(jìn)行排序，定期公布排序結果。引導規范行業(yè)自律，鼓勵組建醫保協(xié)議機構行業(yè)協(xié)會(huì )，推動(dòng)完善行業(yè)管理規范和準則，支持行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)評議和督促整改。

（十二）建立醫保誠信體系。建立全省互通的協(xié)議醫療機構和零售藥店誠信檔案制度，逐步將協(xié)議醫療機構和零售藥店、醫保醫師、參保單位及個(gè)人失信行為記入信用檔案，對嚴重失信的單位及個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)監控，依法向社會(huì )公布并通報相關(guān)部門(mén)。各地社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立信用檔案跟蹤機制，針對不同違規對象，根據風(fēng)險程度設置不同監控期限，其中協(xié)議醫療機構和零售藥店、醫保醫師監控期限不少于12個(gè)月，參保單位和個(gè)人監控期限不少于6個(gè)月，監控期限滿(mǎn)且期間無(wú)不良記錄的，移出重點(diǎn)監控范圍。

五、加強運行管理和風(fēng)險管控，夯實(shí)監管工作基礎

（十三）強化醫?；鹗罩ЫY余管理。進(jìn)一步擴大醫保覆蓋范圍，加大醫保擴面征繳力度，做好繳費基數核定和日?；斯ぷ?，確保應保盡保，應收盡收。醫保待遇標準要與籌資水平及當地經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。在確保醫?；鹗罩胶獾那疤嵯?，合理設定醫保報銷(xiāo)起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和支付比例。落實(shí)銀行優(yōu)惠利率政策，醫?；鸾Y余在保證安全的前提下，按照國家規定采取定期存款、購買(mǎi)國債或開(kāi)展投資運營(yíng)等方式實(shí)現保值增值。

（十四）開(kāi)展基金預算精算管理?？茖W(xué)編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算，原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算。編制預算時(shí)確需用歷年累計結余彌補當年支出的，應符合社會(huì )保險基金財務(wù)制度的規定，并報同級人民政府審批。結合預算管理，完善醫?？傤~控制辦法，推進(jìn)醫保支付制度改革。各地人力資源社會(huì )保障、財政部門(mén)要開(kāi)展醫?；鹬虚L(cháng)期精算，于每年6月底前完成上年度精算并分別上報上一級人力資源社會(huì )保障、財政部門(mén)，對照參考精算結果及時(shí)完善相關(guān)政策，確?；鹁闫胶?。

（十五）加強基金風(fēng)險研判預警和風(fēng)險點(diǎn)監管。在全省開(kāi)展醫?；鸢踩u估，加強對醫?；痫L(fēng)險的識別、研判、預警和處理，健全醫?；疬\行分析、風(fēng)險研判及預警應對機制，科學(xué)設置各風(fēng)險等級警戒線(xiàn)，實(shí)行風(fēng)險分級監測預警，一旦發(fā)現風(fēng)險，立即啟動(dòng)風(fēng)險預警應對機制。全面梳理醫?；疬\行風(fēng)險點(diǎn)，對社會(huì )保險經(jīng)辦機構的醫保待遇條件審核與支付、醫?；鸾Y算等業(yè)務(wù)加強風(fēng)險防控。對醫療機構過(guò)度醫療、虛構醫療服務(wù)，零售藥店違規套現、串換非醫藥用品，以及參保人虛構勞動(dòng)關(guān)系參保等違法違規行為進(jìn)行重點(diǎn)核查。

六、強化組織實(shí)施

（十六）落實(shí)屬地責任。各地級以上市、縣（市、區）人民政府要加強醫?；鸨O管工作組織領(lǐng)導，充實(shí)基金監督力量，落實(shí)醫?；鸢踩I(lǐng)導責任、保障責任、管理責任和監督責任。要建立健全醫?；鸨O督管理制度，每年建立工作任務(wù)臺賬，確保各項工作落到實(shí)處。省有關(guān)部門(mén)要強化督查督辦，建立健全責任追究制度，對于失職失責、監管不力導致多次發(fā)生騙保違法案件或者發(fā)生重大騙保案件的地市，由省政府領(lǐng)導或者上級主管部門(mén)負責同志約談?dòng)嘘P(guān)地市的政府或部門(mén)主要負責同志，并將有關(guān)情況通報全省。醫?；鸢踩O管工作要作為深化醫改考核的重要內容。

（十七）開(kāi)展宣傳教育。加強醫?；鸢踩麄髁Χ?，重點(diǎn)加強對典型案例以及醫保法規政策、社會(huì )保險經(jīng)辦服務(wù)的宣傳，引導各有關(guān)機構和個(gè)人引以為戒，主動(dòng)參與基金監管工作，營(yíng)造全社會(huì )重視、關(guān)心和支持醫?；鸢踩牧己梅諊?。

本意見(jiàn)自2018年5月1日起實(shí)施，有效期5年。



 

廣東省人力資源和社會(huì )保障廳 廣東省公安廳

廣東省財政廳 廣東省衛生和計劃生育委員會(huì )

廣東省食品藥品監督管理局

2018年3月16日

附件：關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫 療保險基 金安全監 管工作的意見(jiàn)（粵人社規[2018]1號）

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/36570.html

本文關(guān)鍵詞： 粵人社規, 廣東省人力資源和社會(huì )保障廳, 廣東省公安廳, 廣東省財政廳, 廣東省衛生和計劃生育委員會(huì ), 廣東省食品藥品監督管理局, 進(jìn)一步加強, 基本, 醫療保險, 基金, 安全, 監管, 意見(jiàn)