豫政辦〔2014〕159號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鎮居民大病保險實(shí)施方案（試行）的通知》【全文失效】

河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鎮居民大病保險實(shí)施方案（試行）的通知【全文失效】




豫政辦〔2014〕159號

【注：根據《河南省人民政府關(guān)于公布省政府規范性文件清理結果的決定》（豫政〔2017〕42號），該文件已失效?！?/span>




各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門(mén):

《河南省城鎮居民大病保險實(shí)施方案(試行)》已經(jīng)省政府同意,現印發(fā)給你們,請認真組織實(shí)施。



 

河南省人民政府辦公廳

2014年10月28日



 

河南省城鎮居民大病保險實(shí)施方案（試行）

為進(jìn)一步完善我省城鎮居民醫療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據《河南省人民政府辦公廳轉發(fā)關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》(豫政辦〔2013〕22號),結合我省實(shí)際,制定本實(shí)施方案。

一、指導思想

以黨的十八大和十八屆三中全會(huì )精神為指導,深化醫藥衛生體制改革,探索建立城鎮居民大病保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險)制度,構建和完善多層次醫療保障體系,著(zhù)力解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題,切實(shí)減輕城鎮居民重特大疾病醫療費用負擔,促進(jìn)我省城鎮居民醫療保險工作規范運作、可持續發(fā)展。

二、基本原則

(一)政府主導,市場(chǎng)運作。政府負責政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監管指導。支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場(chǎng)機制作用,不斷提高運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(二)責任共擔,持續發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療消費水平及基本醫療保險基金承受能力相適應。增強社會(huì )互助共濟,逐步形成政府、個(gè)人和商業(yè)保險機構共同分擔風(fēng)險的機制,實(shí)現可持續發(fā)展。

(三)統籌規劃,注重銜接。在國家確定的原則和制度框架下,制定全省統一的大病保險政策,統籌規劃,全面推進(jìn)。充分發(fā)揮基本醫療保險、大病保險、社會(huì )醫療救助、疾病應急救助等制度的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接與平衡,形成保障合力。

(四)收支平衡,保本微利?？茖W(xué)測算,穩妥起步,規范運作,強化大病保險資金管理,保障資金收支平衡。提高大病保險保障績(jì)效,合理控制商業(yè)保險機構的盈利率,努力實(shí)現商業(yè)保險機構保本微利運作。

三、籌資機制

(一)籌資渠道。大病保險資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鎮居民基本醫療保險基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鎮居民收取。

(二)籌資標準。大病保險籌資標準參照全省城鎮居民基本醫療保險當年總籌資額的6%左右確定。綜合考慮各省轄市、省直管縣(市)城鎮居民人均可支配收入、醫療消費水平和大病保險受益的公平性等因素,對各省轄市、省直管縣(市)實(shí)行差異化籌資。2015年度籌資標準分為26元、24元和22元三個(gè)檔次(見(jiàn)附件)。建立籌資標準動(dòng)態(tài)調整機制,由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省財政廳根據各省轄市、省直管縣(市)上年度大病保險受益情況、城鎮居民基本醫療保險籌資水平以及城鎮居民收入水平,分檔確定各省轄市、省直管縣(市)大病保險年度籌資標準。

(三)統籌層次。大病保險實(shí)行省級統籌,全省統一籌集、管理和使用大病保險資金。

洛陽(yáng)市、安陽(yáng)市、滑縣可按現行的大病保險政策繼續進(jìn)行試點(diǎn),2016年年底前納入省級統籌范圍。

四、保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為我省城鎮居民基本醫療保險當年參保人員。新生兒自享受城鎮居民基本醫療保險待遇之日起享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。參保居民一個(gè)保險年度內發(fā)生的住院醫療費用(含規定門(mén)診慢性病費用,下同),經(jīng)城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付后,個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的部分,由大病保險資金按規定支付。大病保險合規自付醫療費用具體范圍由省人力資源社會(huì )保障廳根據有關(guān)規定確定。

(三)保障水平。大病保險起付線(xiàn)參照我省上年度城鎮居民人均可支配收入情況確定。2015年度起付線(xiàn)為1.8萬(wàn)元。一個(gè)保險年度內住院累計發(fā)生的合規自付醫療費用超出起付線(xiàn)以上部分由大病保險資金按比例分段支付:1.8萬(wàn)元-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)支付50%,5萬(wàn)元-10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)支付60%,10萬(wàn)元以上支付70%。年度最高支付限額為30萬(wàn)元。參保居民在一個(gè)保險年度內住院(含多次住院),只負擔一次大病保險起付線(xiàn),起付線(xiàn)以上合規自付醫療費用參加大病保險報銷(xiāo)后當次剩余費用不再重復參與累計計算。

建立大病保險起付線(xiàn)、支付比例及最高支付限額調整機制,由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省財政廳根據各省轄市、省直管縣(市)大病保險資金收支情況、城鎮居民基本醫療保險籌資水平和城鎮居民年人均可支配收入等因素適時(shí)調整。

(四)保險年度。大病保險與城鎮居民基本醫療保險一致,以自然年度為保險年度,即每年的1月1日起至12月31日止。

(五)費用結算。參保居民在醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院累計發(fā)生的合規自付醫療費用超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的,在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行即時(shí)結算。按規定應由個(gè)人負擔的醫療費用,由本人與定點(diǎn)醫療機構結清;應由大病保險資金支付的醫療費用,由商業(yè)保險機構與定點(diǎn)醫療機構結算。

對暫不具備即時(shí)結算條件,而住院合規自付醫療費用超過(guò)規定起付線(xiàn)的,參保城鎮居民可憑有效身份證明、轉診轉院或異地就醫證明復印件(轉診轉院或異地就醫者)、城鎮居民住院報銷(xiāo)費用結算票據等到參保地商業(yè)保險機構指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理大病保險報銷(xiāo)手續。

五、經(jīng)辦管理

(一)承辦方式。省人力資源社會(huì )保障廳堅持公開(kāi)、公平、公正原則,通過(guò)政府招標選定承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構。承辦大病保險的商業(yè)保險機構除具備豫政辦〔2013〕22號文件明確的基本條件外,還應具備河南保監局公示的大病保險經(jīng)營(yíng)資質(zhì),并在我省城鎮居民基本醫療保險統籌地區設有分支機構(同一商業(yè)保險集團公司內其他子公司的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及服務(wù)隊伍資源可以共享)。

(二)合同管理。省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)與選定的商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同,明確雙方的責任、權利和義務(wù)。合同期限以3年為一個(gè)周期。在合同中明確籌資標準、保障范圍、費用結算及支付標準、盈虧和風(fēng)險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。遵循收支平衡、保本微利原則,商業(yè)保險機構年度盈利(含運營(yíng)成本)應控制在當年籌集大病保險資金的3%以?xún)?。年終結算時(shí)按規定的盈利率扣除盈利后,結余部分從下年度應撥付大病保險資金中核減。

(三)經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)保險機構應在省轄市、縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構設立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),為參保人提供“一站式”服務(wù);建設大病保險支付結算管理信息系統,與各地城鎮居民基本醫療保險管理信息系統實(shí)現有效對接,保證大病保險醫療費用在定點(diǎn)醫療機構即時(shí)結算;合理分攤醫保管理信息系統運行維護服務(wù)費;做好醫療費用審核、支付結算、監管定點(diǎn)醫療機構和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作,加強診療行為監督和醫療費用監控,促進(jìn)醫療行為規范化;完善服務(wù)流程,提升服務(wù)效率,及時(shí)向定點(diǎn)醫療機構支付大病保險醫療費用。省級社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構要建立考核機制,對各省轄市、省直管縣(市)異地就醫人次、轉診轉院率等指標進(jìn)行監控考核,明確獎懲,強化各地責任意識。

六、資金管理

大病保險資金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理,專(zhuān)賬核算,專(zhuān)款專(zhuān)用。省級社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構按有關(guān)規定設立收入零余額賬戶(hù),用于歸集大病保險資金,并按期將收入戶(hù)存款匯繳財政專(zhuān)戶(hù)。收入戶(hù)除向財政專(zhuān)戶(hù)劃轉收入外,不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù),收入戶(hù)月末無(wú)余額。省級財政部門(mén)根據省級社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構申請,按期將大病保險資金撥付給商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構設立大病保險資金賬戶(hù)。

每年4月底前,各省轄市、省直管縣(市)醫療保險經(jīng)辦機構上解大病保險資金,次年據實(shí)結算。

省級財政部門(mén)從大病保險資金中預留5%作為政策性虧損風(fēng)險調節金。對因城鎮居民基本醫療保險政策調整導致當年大病保險資金虧損的,商業(yè)保險機構在中標盈利率范圍內承擔虧損,其余部分通過(guò)風(fēng)險調節金或提高下年度籌資水平等方式解決;非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。

七、職責分工

各省轄市、省直管縣(市)在大病保險制度實(shí)施后,不得降低基本醫療保險待遇水平,按照有關(guān)規定和要求,于2015年1月1日起實(shí)施全省基本統一的城鎮居民基本醫療保險政策,2015年12月31日前開(kāi)始使用城鎮居民基本醫療保險聯(lián)網(wǎng)結算應用軟件,為開(kāi)展大病保險工作提供良好支撐。

省級發(fā)展改革部門(mén)統籌經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況,加強對全省大病保險的工作指導。省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)牽頭制定大病保險基本政策;公開(kāi)招標選定商業(yè)保險機構,并與確定的商業(yè)保險機構簽訂合同;加強對資金使用管理情況的審核監管。省級財政部門(mén)根據實(shí)際需要,對全省醫保信息系統建設提供資金支持。審計部門(mén)加強對大病保險資金使用情況的審計。省級保險監管部門(mén)參與商業(yè)保險機構招標工作,加強商業(yè)保險機構日常業(yè)務(wù)監管和違規行為查處。各有關(guān)部門(mén)要互相配合,加強溝通協(xié)作,形成工作合力,共同推進(jìn)我省大病保險工作。

八、工作要求

(一)提高認識,加強領(lǐng)導。開(kāi)展大病保險工作是建立健全城鎮居民重特大疾病保障機制的重要內容,是深化醫藥衛生體制改革、建立多層次醫療保障體系的重要舉措,對進(jìn)一步體現互助共濟、促進(jìn)社會(huì )公平正義具有重要意義。各級政府、各有關(guān)部門(mén)要高度重視,認真貫徹落實(shí)國家和我省關(guān)于大病保險工作的總體部署,切實(shí)把開(kāi)展大病保險工作作為一項重要任務(wù),列入議事日程,加強領(lǐng)導,積極協(xié)調,確保大病保險工作順利啟動(dòng),穩步推進(jìn)。

(二)強化督導,規范管理。要加強督促檢查,確保大病保險工作平穩推進(jìn)。建立對商業(yè)保險機構的考核與獎懲機制,及時(shí)查處違法違規行為。加強各定點(diǎn)醫療機構服務(wù)行為監管,規范醫療服務(wù)行為,確保醫療服務(wù)質(zhì)量,控制醫療費用不合理增長(cháng)。

(三)廣泛宣傳,加強引導。加大宣傳力度,向參保人員廣泛宣傳大病保險相關(guān)政策、報銷(xiāo)辦法。要加強對定點(diǎn)醫療機構醫務(wù)人員的大病保險政策宣傳和培訓,公布監督咨詢(xún)電話(huà),暢通投訴渠道,接受社會(huì )監督。2015年1月1日起按照本方案全面啟動(dòng)大病保險工作。本方案為試行方案,試行期間省人力資源社會(huì )保障廳及時(shí)完善相關(guān)配套政策和管理制度,并根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和大病保險資金運行情況,會(huì )同省財政廳等部門(mén)適時(shí)調整相關(guān)政策。


 

2015年度各省轄市和省直管縣(市)城鎮居民大病保險籌資標準
 

一、籌資標準為26元的省轄市和省直管縣(市)

鄭州市、平頂山市、濟源市、鞏義市

二、籌資標準為24元的省轄市和省直管縣(市)

開(kāi)封市、鶴壁市、新鄉市、焦作市、濮陽(yáng)市、許昌市、漯河市、三門(mén)峽市、南陽(yáng)市、商丘市、信陽(yáng)市、駐馬店市、汝州市、鄧州市、永城市

三、籌資標準為22元的省轄市和省直管縣(市)

周口市、蘭考縣、長(cháng)垣縣、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣

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