陜醫保函〔2019〕187號《陜西省醫療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫住院費用直接結算有關(guān)工作的通知》

陜西省醫療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫住院費用直接結算有關(guān)工作的通知









陜醫保函〔2019〕187號

各市（區）醫療保障局：

為貫徹落實(shí)《2019年政府工作報告》部署要求，抓緊落實(shí)和完善跨省異地就醫直接結算政策，盡快使異地就醫患者在所有定點(diǎn)醫院能持卡看病、即時(shí)結算，切實(shí)便利流動(dòng)人口和隨遷老人，依據《國家醫保局財政部關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕33號）要求，結合我省實(shí)際，現就異地就醫直接結算工作有關(guān)事項通知如下：

一、力爭完成年度目標任務(wù)

（一）穩步擴大定點(diǎn)醫院覆蓋范圍。2019年底前，各市（區）協(xié)議定點(diǎn)醫藥機構在國家和省上異地就醫結算平臺的接入率應達到三級協(xié)議定點(diǎn)醫院85%以上、二級協(xié)議定點(diǎn)醫院50%以上、其他定點(diǎn)醫院10%以上，基本滿(mǎn)足異地就醫住院參保人員直接結算需求。2020年底前，基本實(shí)現符合條件的異地就醫患者在所有協(xié)議定點(diǎn)醫院住院能直接結算。

（二）積極開(kāi)展便捷備案服務(wù)。各市（區）參保人員異地就醫直接結算備案至少有一種“零跑腿”“不見(jiàn)面”的有效、便捷的備案渠道，如電話(huà)、傳真、網(wǎng)絡(luò )、APP、微信等，以方便參保人員辦理異地就醫結算備案。

（三）切實(shí)做好城鄉居民異地就醫直接結算工作。按照《國家醫療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕30號）要求，2019年底前實(shí)現城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度并軌運行。各市（區）應將原新農合參保人員異地就醫納入職工居民異地就醫結算平臺，按其規程運行結算，盡快使我省原新農合參保人員享受到方便快捷的異地就醫直接結算服務(wù)，提升參保人員的獲得感。

二、確保按時(shí)、足額辦結費用結算

（一）按時(shí)結算資金。經(jīng)就醫地醫保經(jīng)辦機構審核無(wú)誤并申請統一清算的，原則上要在下期清算確認前，就醫地經(jīng)辦機構應完成與協(xié)議定點(diǎn)醫藥機構的結算。鼓勵就醫地使用預付金先行與協(xié)議定點(diǎn)醫藥機構結算，縮短結算管理周期。

（二）按時(shí)撥付資金。參保地經(jīng)辦機構原則上要將當期清算資金于下期清算簽章之日前撥付到就醫地經(jīng)辦機構。遇有特殊情況，應及時(shí)上報省醫保中心。

（三）規范預付金管理。異地就醫結算實(shí)行年度預付金管理。每年1月底前，各市（區）根據上年第四季度結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金金額。當期清算資金超過(guò)90%預付金的，就醫地醫保經(jīng)辦機構可以啟動(dòng)預付金緊急調增流程，調增金額上限為當期月度清算資金兩倍與年度預付金之差，經(jīng)省醫保中心確認后，由參保地醫保經(jīng)辦機構于規定時(shí)限內撥付到位。

三、完善管控措施，提升管理服務(wù)能力

（一）建立稽核協(xié)同機制。異地就醫協(xié)議定點(diǎn)醫藥機構管理實(shí)行就醫地與參保地雙稽核，省內參保地與就醫地均可以直接對就醫的協(xié)議定點(diǎn)醫藥機構實(shí)施稽核管理，出現違規情況由就醫地經(jīng)辦機構按照協(xié)議進(jìn)行處理。

（二）完善系統監管功能。就醫地經(jīng)辦機構應完善智能監控系統，結合打擊欺詐騙保工作要求，將異地就醫人員就醫結算管理一視同仁納入當地醫保監管范圍，實(shí)現費用審查全覆蓋，嚴控費用，確?；鸢踩?。

（三）推進(jìn)“一站式”結算。強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)數據共享，加快推進(jìn)基本醫保、大病保險及城鄉醫療救助等跨省異地就醫住院費用“一站式”結算，一次性辦結。

四、加強組織領(lǐng)導，推進(jìn)工作進(jìn)度

各市（區）要充分認識異地就醫直接結算工作的重要性、艱巨性和長(cháng)期性，進(jìn)一步提高認識，加強組織領(lǐng)導，按照要求推進(jìn)工作進(jìn)展，將此項工作列入近期工作重點(diǎn)，及時(shí)妥善解決群眾異地就醫過(guò)程中出現的各種問(wèn)題，確保年底前工作目標的完成。





 

陜西省醫療保障局

2019年10月10日

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